“上下肢一體化”整體康復：腦卒中后手功能康復新理念①

賈杰

“上下肢一體化”整體康復：腦卒中后手功能康復新理念①

賈杰

腦卒中；康復；手功能；上下肢一體化；述評

大腦缺血缺氧損傷后手功能障礙是一個世界性難題。上肢功能是手功能的基礎，又與人的整體功能相關。人是一個協調的整體，上下肢在一定程度上相輔相成，保證人體完成各類功能活動。手功能障礙不單純是手部功能障礙，還涉及上肢、下肢以及作為個體的整體功能，因此康復也應從整體角度出發，實現“上下肢一體化”(Upper and Lower Extremities Integration,ULEI)整體康復。

我們課題組聚焦上肢及手功能康復的研究，以求促進患者整體功能的提高。在手功能的康復治療過程中，我們關注到支具的價值[1]。手功能支具最初的研發思想源于腦卒中后手的良肢位。基于這一思想，課題組研發出手功能康復支具，并申請了專利。在臨床中發現，當患者接受手功能支具干預時，下肢功能也得到提高，表現為平衡控制功能提高，步態表現提升。由此提出上下肢一體化的整體康復理論。本文將從良肢位、步態出發，延伸至上下肢一體化理念，最后嘗試提出上下肢一體化的理論。

1 良肢位的理念

腦卒中患者會遺留各種功能障礙，其中運動功能障礙會造成患者不良的姿勢與運動模式。不良姿勢可能由于患者肌力與肌張力的不協調、原始粗大共同運動的再現、反饋系統的紊亂等原因造成，而患者不正確的體位擺放則是給患者造成二次損傷的重要原因。因此，良肢位的概念被提出[2-3]。所謂良肢位，是指患者處在臥位、坐位、站位，甚至行走時，全身肢體的正確擺放位置，它有利于患者的功能恢復，能有效預防并發癥的發生。早期患者在床上良好的肢體擺放位置對預防、緩解痙攣，預防肩關節半脫位、肩痛、肩手綜合征、骨盆后傾、髖關節外展外旋，以及早期誘發分離運動等均具有一定作用。有研究表明[4]，腦卒中后超早期良肢位的擺放，與患者后期的功能恢復有一定相關性；將良肢位，特別是上肢及手的良肢位理念應用于治療、生活中，將有利于患者在進一步的康復過程中以良好的基礎進行康復治療，從而提高康復效果。

1.1 臥位良肢位

臥位的良肢位包括仰臥位、健側臥位以及患側臥位三種情況，主要注意點為對肩、肘、腕、髖、膝、踝、肩胛骨等關節部位的有效、標準擺放，并通過枕頭填充空隙，構造正確體位。在擺放臥位下良肢位時，應注意防止對關節，特別是肩關節的壓迫，并防止對上肢及手部的牽拉傷。

1.2 坐位良肢位

坐位良肢位有坐位與輪椅坐姿，主要注意點為對雙上肢的合理擺放、髖關節的正確位置以及坐墊、軟枕、硬枕的有效利用。同樣要防止不良的牽拉，以及對肢體的壓迫所產生的不適、疼痛甚至壓瘡，應定時更換、調整體位。

1.3 站位良肢位

站位下的良肢位主要是對身體重心的合理分配，表現為較好的站立肌力、耐力與平衡能力，體現為對頭頸部、肩胛帶、骨盆帶、左右腳間距以及其他關節的合理位置。站立良肢位是行走的基礎，也是進行日常功能活動以及日常生活活動的重要基礎，是患者從恢復肢體功能到回歸家庭和社會的重要一環。

1.4 行走良肢位

行走的良肢位建立在正確的站立良肢位、良好的肢體功能，包括上肢、下肢與軀干整體功能，較好的平衡能力以及步行能力等多個功能基礎上，是患者步態訓練所應關注的要點。它包含正確的擺臂方式、正常的步態等。

1.5 良肢位擺放對患者的影響

腦卒中偏癱患者盡早擺放良肢位，能預防或減少并發癥，同時能夠顯著提高護理效果，保持患者身體血液循環順暢，對抑制痙攣模式、預防肩關節半脫位、早期誘發分離運動等均能起到良好作用，有利于患者進一步康復治療，顯著提高腦卒中偏癱患者的生活質量和日常生活能力。

2 步態研究的理念

在患者出現步態異常時，使用下肢輔具，如踝足矯形器，能改善、糾正步態，上肢屈肌痙攣模式也相應有所改善，提示下肢干預對上肢及手產生影響。同樣，在出現異常步態，如典型的偏癱劃圈步態時，讓患者佩戴上肢手功能輔具，也能在糾正上肢屈肌痙攣的同時，改善下肢伸肌痙攣模式，誘發、促進分離運動產生。此外，也有學者對上肢進行干預后研究步態，發現患者平衡功能及步態表現都有所改善，即上肢干預會對下肢產生影響。這種影響的機制可能會從步態分析中找到答案。

2.1 步態研究的現狀

目前對腦卒中后的步態分析研究繁多[5-7]，包括時空參數、動力學分析、對稱性分析等描述步態表現，甚至結合肌電信號同步進行。典型的腦卒中偏癱步態[8]常表現為足下垂、內翻，膝過伸，髖關節外展外旋的劃圈步態。腦卒中后偏癱患者的步態異常主要表現為步長與時間的不對稱、步速減小、關節和姿勢控制差、肌力差、耐力差、異常的肌肉激活模式、耗能異常等。對下肢的步態分析目前比較充分，這為將其用于上肢及手功能相關研究奠定了堅實的基礎。

2.2 步態研究中的上下肢一體化

人是一個整體，在關注患者下肢步態時，不能忽略上肢對下肢的影響。在給予上肢一定干預時，下肢可能會產生相應的變化，即所謂上下肢一體化理念。而干預上肢對下肢改善評判指標及程度、上肢干預后上下肢腦區聯系機制等方面，都是新的研究契機。這也是探討全腦機制的一個節點，反映腦網絡之間互相影響的可能，提出大腦與上肢、下肢間神經控制非獨立性的挑戰，也是研究不同腦區相互聯系、相互影響、相互促進的一個臨床切入點。

2.3 全身步態分析理論

在世界范圍內，只有少數研究者報道上肢干預后步態發生變化，也不將上肢發生變化時，對下肢所產生的影響進行分析、對比。此外也未見專門分析上下肢干預相關性的研究報道，上肢干預與下肢變化之間的關系并未得到關注。

從步態分析的角度出發，我們可以認為，步態分析能夠反映上肢對下肢的整體影響，要對下肢進行治療，特別是對步態進行糾正，提高患者步行能力，依據一定的治療原理與機制，可以通過上肢的干預進行，并能補充單純下肢訓練不能達到的效果，其背后可能依托著一種特殊的大腦調制或重塑機制。本課題組早期進行小樣本研究，17例腦卒中患者在佩戴手功能支具手套前后進行三維步態分析，從視頻評估的直觀結果能發現患者的步態有一定變化與改善，步態分析數據也有相應的提示，在上肢干預(佩戴手功能支具)前后，患者的步態有所改善，步行能力得以提高。

3 上下肢一體化理念

3.1 概述

隨著康復治療技術的發展，康復理念不斷更新，對腦卒中患者肢體功能的康復不再局限于單純上肢或下肢的康復，而是需要將其作為一個整體綜合對待。由此課題組提出上下肢一體化康復訓練模式，即在腦卒中患者下肢康復訓練的同時，給予上肢必要的支持，如姿勢控制、支具矯正等，通過控制上肢異常運動模式，減少軀干不必要代償或下肢的異常模式，使患者盡可能獲得接近正常的步行模式，減少體力消耗，在行走時能把注意力集中在其他活動上。

雖然許多與步行和保持相關的運動都可以在臥位練習，但這種相對簡單的控制與拮抗肌群在垂直姿勢為保持平衡所必需的快速反應還是有很大區別。因此，雖然臥位訓練似乎能為運動損害者提供直立功能的準備，但控制身體各節段直立的方法只能通過垂直姿勢獲得。為了促進正常運動順序和平衡反應，治療師可通過控制上肢或軀干關鍵點來促進或抑制相關運動模式[9]。

3.2 研究內容

步態訓練時，許多患者健側上肢保持在固定位置，以維持軀干穩定；同時患側上肢肌張力增高，出現聯合反應，引起持久的屈曲模式；這一現象還將導致足趾屈曲痙攣，嚴重影響患者步態表現。根據上下肢一體化理論，依托手功能支具進行上肢控制，讓肢體處在良肢位，并結合關鍵點控制，改變患者運動模式，抑制肢體痙攣，引導形成正確的活動模式。患者進行下肢步行訓練時，治療師可通過肩峰、拇指等關鍵點控制，改善上肢痙攣狀態，促進下肢正常運動模式出現，以改善步態的協調性，促進身體兩側相互作用及步態的對稱性。

3.3 理論延伸

通過上肢關鍵點控制，改善上肢狀態，促進步態表現提升，對于患者建立正常運動模式有重要意義。基于這一理念，在良肢位的基礎上，通過手部支具代替治療師對腦卒中患者上肢關鍵點控制，有利于患者進行主動康復訓練。手功能的康復是整體的康復，上下肢一體化以“手功能”為導向，研究人整體的功能康復、上下肢之間的大腦聯系，以尋求更好的腦卒中康復治療方法。

4 上下肢一體化理論

上下肢一體化康復理念以上肢及手為康復切入點，將上下肢康復訓練有機結合，通過上肢干預促進下肢功能提高，同時避免下肢康復訓練時上肢痙攣模式的加重，使患者獲得正常的本體感覺輸入，建立正常的運動模式。通過各種體位下良肢位擺放，體現上肢干預中手功能支具的臨床價值，誘導步態改善，提高平衡能力；通過上肢等關鍵點控制，提高患者整體康復效果。這種康復理念要求治療師以整體觀念看待患者功能障礙，發現各類障礙間的內在聯系，而非局限于某種功能障礙。

目前關于作業治療、物理治療等康復治療亞專業的界限日趨模糊，作業治療、物理治療分分合合。人的各項肢體功能相互聯系，構成整體；康復治療作為以功能障礙為導向的科學，也應該是整體性治療，不能把患者的功能割裂開。課題組聚焦手功能，關注的是人的整體功能，手功能不僅僅是局限于手部的功能，而是延伸到上肢、下肢的功能。以“喝水”這一作業活動為例，患者在理解該項任務后，將執行伸手拿杯子送至嘴邊，最終完成喝水這一動作。在這個過程中，“手拿杯子”這一功能動作是康復治療的重點，但肩、肘、腕，甚至軀干、骨盆等其他部位也為該任務完成提供功能支持。此外，該過程中大腦在認知水平對運動的理解、執行進行有效控制，最終實現手功能。

手功能支具作為一種外周干預方法，其作用不限于良肢位擺放，還用于抗痙攣牽張、壓力治療、本體感覺強化訓練、健手輔助性強制性療法等。相對“中樞-外周-中樞”康復理論[10]的中樞干預而言，外周干預是不直接作用于中樞神經系統的促進手功能恢復康復治療手段的統稱。除了傳統的四大技術——Bobath技術、Brunnstrom技術、促進療法、Rood技術外，針對腦卒中后患者上肢功能的作業療法、強制性運動療法、雙側訓練、抗痙攣治療、生物反饋技術、電刺激技術、上肢康復機器人技術、輔助支具、任務導向性訓練等也被廣泛應用于康復治療中。隨著患者對腦卒中康復的需求和期望逐步增高，單純的外周干預在腦卒中患者手功能康復應用的局限性已逐步顯現。中樞-外周-中樞閉環康復理論通過中樞干預促進功能腦區激活，提高神經可塑性；通過外周干預強化感覺與運動控制模式對中樞的正性反饋與輸入，促進腦功能的重塑。基于中樞-外周-中樞的閉合環路模式，有效利用中樞與外周干預之間的有機融合，形成閉環式信息反饋，最終作用于患者特定腦區或功能相關腦區，促進功能恢復。

中樞-外周-中樞是一個閉環的康復理論，上下肢一體化是一個整體觀念的康復理念。在上下肢一體化康復理念下，通過上肢干預促進下肢功能提高，并結合中樞-外周-中樞康復理論進而促進人體整體功能提高。

總之，上下肢一體化不僅僅有臨床現象的支持，其背后可能具有復雜的腦網絡聯系，亟待更多研究。

[1]唐朝正,賈杰.腦卒中后手功能障礙康復輔助器具的應用研究[J].中國康復,2013,28(4):252-254.

[2]陳關雁,孔研婷,鄧任華,等.腦卒中偏癱患者早期康復良肢位用具的設計與應用研究[J].臨床醫學工程,2015,22(11): 1401-1402.

[3]胡永玉,候世珍,付容,等.早期患側良肢位擺放干預預防重型顱腦損傷患者偏癱后期并發癥的效果[J].齊齊哈爾醫學院學報,2015,36(19):2935-2936.

[4]Hokstad A,Indredavik B,Bernhardt J,et al.Upright activity within the first week after stroke is associated with better functional outcome and health-related quality of life:a Norwegian multi-site study[J].J Rehabil Med,2016,48(3):280-286.

[5]Mukaino M,Ohtsuka K,Tsuchiyama K,et al.Feasibility of a simplified,clinically oriented,three-dimensional gait analysis system for the gait evaluation of stroke patients[J].Prog Rehabil Med,2016,1:20160001.

[6]Parafita F,Ferreira P,Raab D,et al.Evaluating balance,stability and gait symmetry of stroke patients using instrumented gait analysis techniques[C].The Joint International Conference on Multibody System Dynamics,2016.

[7]Merletti R,Parker P.Applications in movement and gait analysis[M]//Hudson DL,Cohen ME.Surface Electromyography: Physiology,Engineering and Applications.IEEE Computer Soc Pr,2015:381-401.

[8]Olney SJ,Richards C.Hemiparetic gait following stroke.Part I:Characteristics[J].Gait Posture,1996,4(2):136-148.

[9]Kollen BJ,Lennon S,Lyons B,et al.The effectiveness of the Bobath concept in stroke rehabilitation:what is the evidence?[J].Stroke,2009,40(4):e89-e97.

[10]賈杰.“中樞-外周-中樞”閉環康復——腦卒中后手功能康復新理念[J].中國康復醫學雜志,2016,31(11):1180-1182.

R743.3

C

1006-9771(2017)01-0001-03

10.3969/j.issn.1006-9771.2017.01.001

2017-01-17)

1.“十二五”國家科技支撐計劃項目(No.2013BAI10B03)；2.國家高技術研究發展計劃項目(No.2015AA020501)；3.上海市科委科研計劃項目(No.15441901601;No.16441905303;No.16441905304)。

復旦大學附屬華山醫院康復醫學科，上海市200040。作者簡介：賈杰(1966-)，女，漢族，河南新鄉市人，博士，博士后，教授，博士研究生導師，主要研究方向：中樞及周圍神經損傷后上肢及手功能的中西醫結合康復以及基礎、臨床和產品研發。E-mail:shannonjj@126. com。

[本文著錄格式] 賈杰.“上下肢一體化”整體康復：腦卒中后手功能康復新理念[J].中國康復理論與實踐,2017,23(1):1-3.

CITED AS:Jia J.Upper and Lower Extremities Integration:a novel concept for hands functional rehabilitation[J].Zhongguo Kangfu Lilun Yu Shijian,2017,23(1):1-3.