談升運用小建中湯經驗總結

張藝瓊

(甘肅省蘭州真氣堂國醫館，甘肅 蘭州 730050)

談升運用小建中湯經驗總結

張藝瓊

(甘肅省蘭州真氣堂國醫館，甘肅 蘭州 730050)

談升；《傷寒雜病論》；小建中湯；經驗總結

談升老師是甘肅省基層名中醫，師從甘肅省名中醫、真氣運行學創始人李少波老先生，深諳岐黃，潛心臨證20余年，創立了真氣堂國醫館。談升老師臨證立足經典，辨證精嚴，準確到非此方不能，常告誡弟子：讀書寧澀勿滑，臨證寧拙勿巧。筆者有幸成為談升老師的弟子，觀師辨證時深究病源病機，處方看似平淡簡單，然往往效如桴鼓。

談升老師立足《傷寒雜病論》，臨床準確辨證，運用小建中湯靈活加減，治療虛人外感、胃痛、腹痛、月經病、不孕癥、懷孕腹痛、產后風、產后汗多、產后腹痛、心悸、失眠、脫發、白癜風、牛皮癬等諸多病證，療效確切。現將談升老師對小建中湯的認識與臨證經驗介紹如下，以饗同道。

小建中湯來源及方義

小建中湯首見于《傷寒雜病論》，原方組成為：桂枝三兩(去皮)，甘草(炙)(《傷寒雜病論》中為二兩，《金匱要略》中為三兩)，大棗十二枚(擘)，芍藥六兩，生姜三兩(切)，飴糖一升。仲景將其運用到外感病及內傷病的心悸、衄血、遺精、虛黃和婦人腹痛等諸多方面。

小建中湯，即桂枝湯倍芍藥加飴糖而成。方中飴糖為君藥，其源于谷之黏者，得谷之精華，蒸熟加水磨汁，飲之如水谷入胃，其味甘厚，微溫，可直補脾胃之虛乏，達“建中”。芍藥為臣藥，味酸苦，性微寒，能破陰結，能降，能收，可通順血脈[1]。倍用芍藥，有柔肝木、益營血之功，合飴糖酸甘化陰，可柔肝木，養心液，滋脾胃。桂枝辛熱，辛者散也，潤也，合飴糖、芍藥通營衛之氣，和心血，運脾胃；合炙甘草，構成桂枝炙甘草湯，有溫通心陽、破腸胃之結的功效。生姜味辛溫，大棗味甘溫，合用調和營衛，健運脾胃。此方合成，外可解手少陰表證，內可補虛乏，健脾胃，通心氣，柔肝木，和陰陽。

談升老師臨證經驗

1.小建中湯加減治表證。談升老師認為六經皆有表證，表證復雜多變，辨表必察其里。《傷寒雜病論》曰：“傷寒二三日，心中悸而煩者，小建中湯主之。”又云：“太陽病或已發熱或未發熱，必惡寒體痛，嘔逆，脈陰陽俱緊者，名為傷寒。”傷寒二三日，又出現心中悸動而煩，心液本不足或受損，心陽相對較盛，故見心煩。乃知傷寒初起未久，本應為太陽證，現見手少陰證，知手少陰心液自虛，或傷寒初起過用發散藥，致發汗過多，損傷心液，仲景用小建中湯治之。故談升老師認為小建中湯可治療手少陰表證。

病例1.患者，女，32歲，2016年2月14日初診。主訴：身冷，汗多，心慌4 d。現病史：宮外孕輸卵管切除術后1周，受風后身冷，汗多，心慌，乏力，夢繁。既往史：二胎剖腹產后4個月余，伴有四肢關節疼痛；哺乳期。刻診：身冷，汗多，心慌，乏力，四肢關節疼痛，舌淡青苔凈，脈弦細弱。辨證：太陽受邪，手少陰本虛，營衛失和。治法：益少陰，調和營衛。處方：小建中湯加減。組成：桂枝12 g，白芍12 g，飴糖15 g，炙甘草8 g，葛根20 g，天麻8 g，遠志10 g，防風12 g，仙靈脾15 g，生姜15 g，大棗15 g。5劑后，外感愈，身冷除，汗出減少，四肢關節稍疼痛。由上方加減再服15劑后，汗出正常，未再心悸，四肢關節疼痛明顯減輕，睡眠轉佳，精神好轉。

按語：汗為心之液，心體屬陰，用在陽。本例患者因胞宮反復手術，少陰陽氣已虛，營血受損，受風后表現為汗出、心悸、乏力等手少陰證。小建中湯以飴糖為君藥，本心液虛，飴糖甘潤，能直充心液。以桂枝、芍藥等量，取桂枝湯解表調和營衛，芍藥、桂枝一破陰，一通陽，佐以生姜、大棗，使陰氣開，陽氣入，則身冷自除，汗自止，心中悸動自除。而其中包含的桂枝甘草湯，用于汗過后，叉手自冒心，心下悸，欲得按，因心液虛，心陽脫所致。加葛根、防風可柔筋解肌達表，使表解而不傷陰。天麻祛內風，通經絡，止關節痹痛。遠志入手少陰經，其味辛散，可安心氣。仙靈脾溫少陰但不礙邪氣，手少陰已虛，且為胞宮手術后，可未病先防。

2.小建中湯加減治療虛勞、產后腹痛。《金匱要略》曰：“虛勞里急，悸，衄，腹中痛，夢失精，四肢酸疼，手足煩熱，咽干口燥，小建中湯主之。虛勞里急，諸不足，黃芪建中湯主之。”《備急千金藥方》云：“內補當歸建中湯，治婦人產后虛羸不足，腹中刺痛不止，吸吸少氣，或苦少腹中急，攣痛引腰背，不能飲食……婦人腹中痛，小建中湯主之。”

小建中湯，建中者，建脾也。成無己所云：“脾者，土也，應中央，處四藏之中，為中州，治中焦，生育營衛，通行津液，一有不調……則緩之，建脾者，必以甘為主。”脾胃為氣血營衛之源，倘虛弱，外則衛外不固，營陰失守，營衛不和；內則可見腹痛、少氣、咽干、口燥等脾乏之象。土居中州，中虛日久勢必影響他臟，可見虛勞諸不足。土虛則木乘，里急腹痛乃肝氣侮脾，肝體陰而用陽，為罷極之本，虛乏之所從來。產后沖任空虛，中陽虛弱，肝腎營血不足，腹中胞宮不得溫潤滋養，故拘急疼痛。諸如種種，均與脾胃中氣虛乏，肝失濡養，木氣不疏密切相關。《醫方論》云：“小建中湯之義，全在抑木扶土。”

病例2.患者，男，31歲。主訴：胃脘疼痛1個月余。現病史：近1個月因飲酒頻繁，出現胃脘間斷性疼痛，饑餓時疼痛明顯，大便不暢。胃鏡檢查提示：十二指腸球部潰瘍，非萎縮性胃炎。刻診：胃脘疼痛，大便不暢，舌質暗紅，脈弦緩不柔和。辨證：脾虛不能培木，厥陰相火攻腹。治法：滋陰和陽，柔肝建脾，緩急止痛。處方：小建中湯加減。組成：桂枝10 g，白芍15 g，飴糖18 g，生姜15 g，大棗15 g，炙甘草8 g，砂仁6 g，酒大黃4 g，白胡椒6 g，白及10 g，五靈脂6 g，制香附14 g。服用6劑后，胃脘未再疼痛，大便日一解，舌質仍暗紅，脈弦緩轉柔。由上方加減，再進40劑，未有明顯不適。3個月后復查胃鏡，十二指腸球部潰瘍已修復。

按語：此患者脈見弦緩而不柔，為肝郁乘脾之脈象。肝屬厥陰，厥陰抵少腹，夾胃屬肝絡膽，則腹中皆厥陰部。患者饑餓時痛，饑餓時胃氣較弱，乃脾胃虛弱之象，此為厥陰相火乘虛攻腹出現的疼痛。《內經》曰：“暴注脹大，皆屬于熱。”用小建中湯加減治療，飴糖甘潤可使火靜水生，緩急止痛；芍藥可柔肝木，使相火藏，同時不忘顧護胃氣；桂枝、生姜、大棗、砂仁、白胡椒都可以溫運脾胃；稍用酒大黃使中焦通，厥陰相火得以歸位；白及、五靈脂、制香附對癥治療，使氣血相行，肝氣舒暢，直接修護損傷的胃腸黏膜。

病例3.患者，女，36歲。主訴：腹痛近1個月。現病史：人工流產術后40 d，小腹劇痛，受孕9周，胎芽停止發育，術后至今經血未至。刻診：腹中劇痛，舌淡紅、苔薄白，脈弦細滑。辨證：土虛木乘，臟虛失榮，陰陽不和。治法：健運中焦，滋陰和陽，緩急止痛。處方：小建中湯加減。組成：黃芪24 g，當歸15 g，桂枝12 g，赤芍12 g，飴糖15 g，女貞子15 g，旱蓮草20 g，三七7 g，砂仁7 g，生姜15 g，大棗15 g，炙甘草10 g。服用6劑后，腹痛明顯好轉，效不更方，再進15劑，腹痛已止，月經至，但量少。繼續再進1個月，月經又至，經量較前增加，且自覺精力較前明顯充沛。

按語：本例患者已到女子五七之年，胃氣已在衰退，肝腎漸漸不足，出現受孕停育。流產后更傷及沖任氣血，致胞宮失于溫養，宮血不行，故發于腹中急痛。小建中湯善于滋陰和陽，緩急止痛。正如《靈樞·終始》云：“陰陽俱不足，補陽則陰竭，瀉陰則陽脫，如是者，可將以甘藥。”飴糖味甘為君藥，正合脾土之性；芍藥用赤芍，因赤芍可行腹中瘀血，兼緩肝柔肝，止痛；女貞子、旱蓮草滋水涵木，柔肝益腎；三七大補元氣，兼活血療傷，可行術后因虛所致的瘀血；砂仁健運脾胃，使虛得養有源；黃芪、當歸構成當歸補血湯，使氣血相生，瘀血自除，陰陽自調。

談升老師臨證加減靈活，血虛便秘者加制何首烏、阿膠、柏子仁、火麻仁；脾虛者加砂仁、白術、炒山楂、菟絲子、砂仁；月經量少者加女貞子、旱蓮草、熟地黃、制香附、路路通；胃痛且黏膜糜爛者加煅瓦楞子、五靈脂、石斛、葛根、九香蟲、厚樸花、烏賊骨等；輸卵管堵塞者加伸筋草、路路通、木瓜、制香附、炒杜仲等。

3.小建中湯加減治療皮膚病。談升老師認為皮膚病發病，外與衛氣有關，內與營血有關。辨證為肺氣不足、營血不榮所致的皮膚病，可用小建中湯治之。《黃帝針經》曰：“榮出中焦，衛出上焦是矣；衛為陽，不足者益之必以辛，榮為陰，不足者補之必以甘，辛甘相合，脾胃健而榮衛通。”小建中湯有愈發汗于不發之中之意，內外并治，使營衛和，則皮膚榮。

病例4.患者，男，24歲。主訴：雙手背、腕部及臀腰部皮膚不均勻變白4年余。白癜風4年余，皮損位于三陽經起止端，伴有夢多、眠差、唇燥。舌尖稍紅，苔薄白，脈弦緩。辨證：肺經失于溫煦。治療：益氣溫潤，調和營衛。處方：小建中湯加減。組成：黃芪24 g，當歸15 g，桂枝12 g，白芍12 g，飴糖15 g，防風10 g，蜂房8 g，蛇床子15 g，桃仁(搗)12 g，紅花8 g，生姜15 g，大棗15 g，炙甘草7 g，14劑。二診色素脫落處皮膚泛紅，有星點色素沉著，效不更方，加減再進30劑，皮膚恢復如常。

按語：本例患者用桂枝湯治療，藥效可直達太陽經，太陽為巨陽，溫通太陽，直接激發肺經經氣，調和營衛。在此基礎上加建中之飴糖，甘溫之品，使中州得力，則營衛化源足，皮膚之疾當愈，乃培土生金的靈活運用。黃芪主一身表氣，當歸養血活血，黃芪、當歸合用益氣養血，使氣血直達皮膚。防風、蜂房、蛇床子祛風達邪，直接作用于皮膚，有開肌表之功，可調動衛氣衛外。桃仁、紅花作用于營、血分，在益氣養血的同時不留瘀，使皮膚得以潤澤。

結語

小建中湯可謂內外并治之方，臨床應用廣泛且效佳。飴糖為君藥，現因飴糖難尋而用其他健脾藥代替者多見[2]，談升老師認為實為不妥。飴糖源于谷之黏者，得谷之精華，其味甘厚，微溫，可直補脾胃之虛乏，合建中之意，健脾藥難有飴糖之功效。遵仲景意，臨床中遇大便稀溏或嘔者可去之。談升老師一再強調立足經典，圓機活法，在抓住病機的前提下，靈活調整處方比例與加減變化，方可效如桴鼓。

[1]鄒澍.本經疏證[M].陸拯,姜建國，點校.北京：中國中醫藥出版社,2013:131-133,175-177.

[2]張華東,桑永兵,劉穎，等.薛伯壽運用桂枝加葛根湯臨床經驗[J].世界中西醫結合雜志,2016,11(2):165-167.

2016-11-22)