顏新教授辨治濕疹的學術思想*

程 杰 蘇子鎮(zhèn) 呂章明 指導 顏 新（同濟大學中醫(yī)研究所，上海200092）

顏新教授辨治濕疹的學術思想*

程 杰 蘇子鎮(zhèn) 呂章明 指導 顏 新（同濟大學中醫(yī)研究所，上海200092）

顏新教授辨治濕疹常從風邪襲表、熱邪怫郁、木火亢盛、肺氣膹郁、濕生痤疿、久病入絡等角度入手，扶正達邪、調氣活血，重視體質，辨證施治，臨床療效頗佳。附驗案以佐證。

顏新 辨證論治 濕疹 皮膚病

顏新教授系同濟大學中醫(yī)研究所副所長、國家中醫(yī)藥管理局名中醫(yī)傳承模式重點研究室主任、教授、主任醫(yī)師、博士生導師，出身中醫(yī)世家，承繼家學，稟靈孟河。顏師臨證40余載，對濕疹的治療有著豐富經驗和獨到見解，筆者幸從門下侍診，蒙顏師悉心教誨，開愚解惑，現(xiàn)擷取經驗二三共勉。

1 溯源及通行辨治簡述

濕疹是一種由于內外多種因素引起的過敏性炎癥性皮膚病，具有皮疹的對稱性分布、多形性損害、滲出傾向、劇烈瘙癢、反復發(fā)作、易成慢性等特點[1]。因發(fā)病部位及癥狀的不同歷代古籍中有 “瘑瘡候”“旋耳瘡”“濕癬”“干癬”“腎囊風”“四彎風”“乳頭風”“臍瘡”“肛門圓癬”“血風瘡”等不同名稱[2]，屬于中醫(yī)傳統(tǒng)的外科范疇。《周禮·天官冢宰》云“瘍醫(yī)，下士八人……瘍醫(yī)掌腫瘍、潰瘍、金瘍、折瘍之祝藥劀殺之齊。凡療瘍，以五毒攻之，以五氣養(yǎng)之，以五藥療之，以五味節(jié)之。凡藥，以酸養(yǎng)骨，以辛養(yǎng)筋，以咸養(yǎng)脈，以苦養(yǎng)氣，以甘養(yǎng)肉，以滑養(yǎng)竅。凡有瘍者，受其藥焉”[3]，可見當時除以敷、刮等法攻邪、去惡之外，尤其注重內養(yǎng)扶正。漢代張仲景《金匱要略·瘡癰腸癰浸淫病脈證并治》中記載了“浸淫瘡，從口流向四肢者，可治；從四肢留來入口者，不可治”“浸淫瘡，黃連粉主之”，闡述了瘡瘍的癥狀、治法和預后順逆。《外科正宗》強調內治與外治并重，外治除外用藥外，亦善用腐蝕藥或刀針放膿去腐，內治立足自身經驗外兼收并蓄各家，以“消、托、補”三法辨證施治，使治療原則與方法日趨完善。此風一直延續(xù)到了近代，如馬培之氏《醫(yī)略存真》云“要知即微芒癬疥，無一非臟腑經脈所發(fā)，所謂有諸內必形諸外也……假如內外兩癥相雜，當如何下手，豈可舍內而治外乎”[4]，余聽鴻氏所輯《外證醫(yī)案匯編》一書亦可供參詳。劉輔仁《實用皮膚科學》中將濕疹分為脾虛濕盛、濕熱并重和脾虛血燥3型，此3種辨證分型沿用至今并被廣泛采納或參考，常用方劑有龍膽瀉肝湯、除濕胃苓湯、滋陰除濕湯、消風散、涼血除濕湯、仙方活命飲等。

2 病因病機及辨治分型

濕疹從發(fā)病時間可以分為急性、亞急性和慢性3期，亦可從病因病機角度分型辨治。顏師辨治濕疹常從風邪襲表、熱邪怫郁、木火亢盛、肺氣膹郁、濕生痤疿、久病入絡等角度著意遣方用藥。

2.1 風邪襲表 顏師認為風為六淫之首，百病之長。皮膚居表，風邪侵入，皮膚首當其沖。當腠理失密，衛(wèi)氣不固時，風邪襲于肌表，致使內不得暢達，外不得表解，營衛(wèi)不和。其病變多驟起速生，游走不定，常遍及全身，頭面多發(fā)，“癢”之輕揚，亦為風象。治療時顏師認為風邪在表者，仍宜從表出，故諸解表藥頗具透疹之功，且性味辛溫，亦可暢行氣血。故凡濕疹初起以瘙癢、丘疹等為主，或兼表證者，多屬風邪襲表之候，顏師臨證常用其父顏德馨教授經驗方麻黃蟬衣湯化裁。若遇肺衛(wèi)不固，表虛自汗者，則取桂枝湯、玉屏風散類加減。顏師常以生麻黃、蟬蛻疏表透疹，如兼有咳喘時亦可用炙麻黃；諸痛癢瘡皆屬于心，以黃連清心瀉火；肺與大腸相表里，土茯苓、大黃瀉濁，治風先治血，血行風自滅，牡丹皮、赤芍、生槐米涼血祛瘀，荊芥、防風祛風解表，可據情況佐加浮萍草、凌霄花、白蒺藜、白鮮皮、地膚子、苦參等涼血消疹、祛風止癢，枳殼、桔梗以調氣機升降。

2.2 熱邪怫郁 《醫(yī)學啟源》云“火郁之病……故民病少氣，瘡瘍癰腫”[5]，多由飲食勞倦、過食冷物等，脾胃傷而氣血化生之源不足，陽氣郁于脾土，熱伏地中遂成陰火，發(fā)于肌表。故氣虛火郁者，舌多紅胖，皮膚局部以紅腫熱痛為主，兼有食納不佳、便溏不實或便燥、胃脹、倦怠乏力等脾胃不足、伏郁化火之象，顏師治此常用升陽散火湯，火郁發(fā)之。反之，若為實火者，則取蓮子心、連翹心、梔子、黃連之屬，損其有余，然不過用苦寒，以顧護脾胃。升陽散火湯出自《內外傷辨惑論》，李東垣用治胃虛過食冷物抑遏陽氣，熱伏地中而四肢發(fā)困熱，肌熱，筋骨間熱，表熱如火燎于肌膚。顏師取本方意在扶正達邪，調內以治外。常用黨參、生黃芪益氣健脾，蒼白二術同用運脾燥濕，濕去脾自健，脾健濕自化，蒼術、白術為顏師常用藥對，顏師祖父顏亦魯因擅用茅白術被譽為“茅術先生”，羌活、獨活、柴胡、防風散郁火，徐長卿、桑白皮瀉肺消疹，赤芍、白芍涼血柔肝。

2.3 木火亢盛 五臟惟肝為最剛，主疏泄，在志為怒，一有怫郁，便可化火。若舌尖紅而脈弦者，多由患者平素多抑郁易怒，濕疹疾患亦由情緒因素引發(fā)或加劇，“病機十九條”言“諸痛癢瘡，皆屬于心”，佐以清心，顏師常用丹梔逍遙散加減治之。此外，如逍遙散、柴胡疏肝散、越桃散、越鞠丸、升降散之類，皆調肝氣升降，亦可隨證選用。常用柴胡、薄荷、生麥芽等疏肝解郁，牡丹皮、丹參、赤芍白芍、紫草、茜草、生槐米、凌霄花等涼血清肝，黃連、蓮子心、梔子等清心火，佐以桑白皮、白鮮皮、浮萍草等瀉肺透疹。顏師常潼蒺藜、白蒺藜同用，潼蒺藜偏補肝腎，白蒺藜平肝祛風，一表一里，以應固本清源，扶正達邪。朱丹溪謂“氣有余便是火”，氣有余第一層含義即陽氣亢盛或陽氣怫郁，陽氣亢盛煎熬真陰，陰液不足導致虛火上炎；陽氣怫郁，氣機阻滯則玄府閉塞，化生火熱[6]，顏師每以桑寄生、潼蒺藜、枸杞子、赤芍白芍、鉤藤等養(yǎng)肝，若舌質紅而陰血不足顏師常用當歸、雞血藤、生地黃、旱蓮草、熟女貞、穞豆衣養(yǎng)血，沙參、麥冬、扁豆、玉竹、山藥、蓮子肉等養(yǎng)陰，桑葉、薄荷凉肝疏肝，懷牛膝引火潛藏下行。

2.4 肺氣膹郁 《素問·至真要大論》云“諸氣膹郁，皆屬于肺”。《內經知要》卷下“膹者，喘急上逆，郁者，否塞不通。肺主氣，氣有余者，本經自伏之火，氣不足者，則火邪乘之；虛實之分，極易淆誤，所當精辨”。顏師認為皮病治肺，取其內外之應，肺主皮毛故也，治皮不理肺，非其治也。侵襲肺的邪氣以風寒、風濕較為常見[7]。若癥見濕疹諸癥而又見呼吸促迫而咳喘、胸悶等，又因肺與大腸相表里，或遇濕疹兼見大腸證候時，當平其肺氣，顏師常用瀉白散法，無兼見證時亦酌用之。反之，如兼肺虛者，則予生脈飲之類。常以桑白皮、地骨皮瀉肺肅氣，喘甚者加用生石膏、炙麻黃，西河柳、蟬衣、浮萍草、夏枯草等發(fā)表透疹，地膚子、白蒺藜、荊芥、防風等祛風止癢，紫苑、枇杷葉、款冬花等降氣肅肺。顏師常據古人以白治皮法而常用白芷、白鮮皮、桑白皮等色白之藥入皮祛風透疹美肌膚。

2.5 濕生痤疿 痤疿乃夏日暑熱蘊蒸皮膚、汗泄不暢或體肥多熱，熱邪阻閉于毛竅所致[8]，《素問·生氣通天論》云“汗出見濕，乃生痤疿”[9]，濕疹多由外濕所致，但亦有內外相合者。外濕致皮病多見皰疹、滲液、瘙癢、糜爛等，皮損多呈水皰或多邊形，易生于人體下部，病勢纏綿。內濕多伴見納差，脘腹脹滿，肢體酸楚沉重，便溏不實，舌苔白膩，脈濡等。且濕易蘊而化火或濕火相合，濕邪若濕重于熱、中焦不暢者，皮膚多以漫腫為主，顏師常用三仁湯加減，如遇熱重于濕者，可用甘露消毒丹；又有伴見下焦?jié)駸嶙C候，或皮膚病發(fā)于下肢為主者，則取二妙、四妙類。治濕熱法，祛濕為先，濕去則熱孤，而祛濕又重在宣暢氣機。華岫云在《臨證指南醫(yī)案》中指出“若濕阻上焦者，用開肺氣，佐淡滲，通膀胱，是即啟上閘，開支河，導水勢下行之理也。若脾陽不運，濕滯中焦者，用術、樸、姜、半之屬，以溫運之；以苓、澤、腹皮、滑石等滲泄之，亦猶低洼濕處，必得烈日曬之，或以剛燥之土培之，或開溝渠以泄之耳”。誠治濕法門。顏師十分推崇葉天士，葉氏認為“熱病救陰猶易，通陽最難；救陰不在血，而在津與汗；通陽不在溫，而在利小便”[10]，故顏師在治療濕熱利小便通達陽氣，遣藥淡滲利濕常以豬苓利水不傷陰，佐以紫蘇葉、枇杷葉、紫菀、杏仁等宣肅肺氣以提壺揭蓋而小便自利。中焦脾虛濕盛蒼白二術同用，濕熱取藿香、佩蘭，取補脾不如健脾，健脾不如運脾[11]，又常以黃連、厚樸之屬辛開苦降除濕斡旋中焦。

2.6 久病入絡 顏氏內科推崇氣血學說，顏德馨教授提出“氣為百病之長，血為百病之胎”[12]，善從氣血論治，顏師承襲家學擅從氣血論治，凡外感六淫、內傷七情，均可導致氣機不暢，氣為血之帥，血隨氣行，氣滯則血凝，血凝久則成瘀[13]，葉氏謂“初則氣結在經，久則血傷入絡”。皮損多見青紫或紫紅，或見肌膚甲錯，結節(jié)腫塊，唇舌紫暗，脈澀。顏師認為“久病必有瘀，怪病必有瘀”[14]，且體表之疾須慮其浮絡、陽絡，常用血府逐瘀湯，并酌加生蒲黃、廣地龍、蛇蛻、烏梢蛇、絲瓜絡、橘絡、路路通之屬以助通絡，顏師祖父顏公亦魯于外科類習用絲瓜絡通絡[15]，夏枯草、生百部、皂角刺、天花粉之類以助散結。若舌胖質紫者，證兼氣虛，亦可用補陽還五湯、顏氏益心湯之屬。益心湯本為國醫(yī)大師顏德馨治療心腦血管疾患證屬氣虛血瘀的經驗用方，以黨參、生黃芪益氣補虛，丹參、赤芍、川芎暢通氣血，氣血同治，以血為主，降香、葛根一升一降暢達氣機，石菖蒲引經祛濕，生山楂、決明子降濁兼以活血，降脂降壓。益心湯組方精當用效頗佳，顏師取異病同治法加以化裁加減用治皮膚病，亦獲佳效。

3 內外同治

外治法是皮膚病治療的重要組成部分，中醫(yī)外治法是指通過運用藥物和手術或者配合一定的器械直接作用于患者體表某部或病變局部，可以直達病所[16]。外治法同內治法一樣，需要辨證論治，根據病情的差異而選取不同的藥物加以配伍使用。顏師常據病情囑部分病患將處方藥物煎煮后的藥渣再次加水煎煮，取湯汁擦洗患處，以達到內外同治。

4 驗案舉隅

患某，男性，33歲。2015年8月17日初診。主訴：濕疹加劇半年余。初診：去年冬日濕疹加劇，皮膚搔癢，色素沉著，以背部、下肢為甚，入夜明顯，寐納平，苔中根薄白膩，脈弦。取麻黃蟬衣湯祛風肅肺。處方：炙麻黃3 g，蟬蛻3 g，生蒲黃15 g（包煎），桑白皮15 g，牡丹皮9 g，丹參9 g，生薏苡仁30 g，生槐米15 g，紫草15 g，凌霄花9 g，柴胡9 g，赤芍9 g，白芍9 g，蛇蛻3 g，白蒺藜15 g，川牛膝9 g，懷牛膝9 g，徐長卿9 g，地膚子9 g，防風9 g。7劑，水煎日1劑，分2次溫服。二診（8月24日）：皮疹減而未已，苔薄，舌紅，脈弦。處方：8月17日方去蟬蛻、川牛膝、懷牛膝，加黃連3 g，山茱萸肉9 g。7劑，水煎日1劑，分2次溫服。

按：本例患者身癢，脈弦，而見色素沉著、苔膩，為風邪襲表，兼有濕瘀交結，氣血不暢。顏師取麻黃蟬衣湯加減，本方為顏老經驗方，化裁處以麻黃、蟬蛻、防風疏風解表，柴胡、赤白芍疏肝解郁，白蒺藜解郁兼具解表之功，更加生蒲黃、牡丹皮、生槐米、紫草、凌霄花涼血消瘀，久病入絡以龍衣通絡，徐長卿、地膚子祛風止癢，且助生薏苡仁、川懷牛膝諸品利濕，佐以桑白皮清肺。諸藥解表通里，暢通氣血，以使邪有出路。二診舌紅脈弦，為水不涵木之象，故加黃連清里，山茱萸補肝腎以善后。

5 結 語

顏師認為濕疹的發(fā)病有外感內傷之別，病機主要因氣血不和、臟腑失調、邪毒結聚而致生風、生濕、致虛、致瘀、化燥、化熱、傷陰等，臨證則立足臟腑，調氣活血，扶正達邪。據肺主一身之氣，司皮毛腠理之開闔、病機十九條“諸痛癢瘡，皆屬于心”、李東垣脾胃學說、葉天士絡病學說等，在辨治時發(fā)揮諸家之說，不單從表論治，亦諳悉有諸內必形諸外，從風邪襲表、熱邪怫郁、木火亢盛、肺氣膹郁、濕生痤疿、久病入絡等角度入手，以切中病機，疾患得瘥。

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R249.8

A

1004-745X（2017）10-1733-03

10.3969/j.issn.1004-745X.2017.10.013

中央高校基本科研業(yè)務費專項資金資助；國家中醫(yī)藥管理局名中醫(yī)傳承模式重點研究室；上海市中醫(yī)藥三年行動計劃項目 “海派中醫(yī)流派傳承研究基地顏氏內科基地-顏氏內科”（ZY3-CCCX-1-1011）

2017-05-03）