醫療機構臨床路徑管理指導原則

中華人民共和國國家衛生和計劃生育委員會

政策與法規

醫療機構臨床路徑管理指導原則

中華人民共和國國家衛生和計劃生育委員會

第一章 總則

第一條為加強醫療機構臨床路徑管理，規范臨床診療行為，提高醫療質量，保障醫療安全，制定本指導原則。

第二條本指導原則適用于有關醫療機構臨床路徑管理工作。

第三條國家衛生計生委、國家中醫藥局負責全國醫療機構臨床路徑的監督管理。

縣級及以上地方衛生計生行政部門(含中醫藥管理部門、下同)負責本行政區域內醫療機構臨床路徑的監督管理。

第四條推進臨床路徑管理應當遵循與醫療質量控制和績效考核相結合、與醫療服務費用調整相結合、與支付方式改革相結合、與醫療機構信息化建設相結合的原則。

第二章 組織機構和職責

第五條醫療機構主要負責人是臨床路徑管理的第一責任人。

第六條醫療機構應當建立臨床路徑管理工作制度。

第七條醫療機構應當成立臨床路徑管理工作體系，負責臨床路徑管理工作。

臨床路徑管理工作體系應當包括臨床路徑管理委員會、臨床路徑指導評價小組和臨床路徑實施小組(以下分別簡稱管理委員會、指導評價小組和實施小組)。

第八條管理委員會由醫療機構主要負責人和分管醫療工作的負責人分別擔任正、副主任，相關職能部門主要負責人和臨床、護理、藥學、醫技等專家任成員。管理委員會是醫療機構開展臨床路徑管理的最高決策機構，應當定期組織會議，主要履行以下職責。

(一)審定本醫療機構開展臨床路徑管理的實施方案。

(二)審定本醫療機構臨床路徑管理中長期規劃、年度計劃和總結。

(三)審定本醫療機構開展臨床路徑管理的各項相關制度。

(四)審議指導評價小組提交的有關意見建議。

(五)協調解決臨床路徑管理過程中遇到的問題。

(六)審定本醫療機構中臨床路徑管理所需的關鍵數據、監測指標、考核指標。

(七)其他需要管理委員會承擔的職責。

第九條指導評價小組由醫療機構分管醫療工作的負責人任組長，相關職能部門負責人和臨床、護理、藥學、醫技等專家任成員。指導評價小組是管理委員會的日常管理部門，應當設置在醫療管理部門，并指定專人負責。指導評價小組主要履行以下職責。

(一)落實管理委員會的各項決議。

(二)向管理委員會提交臨床路徑管理有關意見、建議，制度草案，規劃、計劃草案，評價結果或報告。

(三)對各實施小組的臨床路徑管理工作進行技術指導。

(四)審定各實施小組上報的開展臨床路徑管理的病種及文本，涉及倫理學問題的，按相關文件規定執行。

(五)組織開展臨床路徑相關培訓工作。

(六)組織開展臨床路徑管理評價工作，并負責評價結果運用。

(七)臨床路徑管理過程中關鍵數據統計與匯總等數據和檔案管理。

(八)其他需要指導評價小組承擔的職責。

第十條實施小組由實施臨床路徑的臨床科室主任任組長，該臨床科室醫療、護理人員和藥學、醫技等相關科室人員任成員，主要履行以下職責。

(一)在指導評價小組指導下，開展本科室臨床路徑管理工作。

(二)制定科室臨床路徑實施目標及方案，并督促落實。

(三)負責臨床路徑相關資料的收集、記錄和整理。

(四)組織科室人員進行臨床路徑管理方面的培訓。

(五)向指導評價小組提出本科室臨床路徑病種選擇、調整及臨床路徑文本制修訂的建議。

(六)分析變異的原因及提出解決或修正的方法。

(七)參與臨床路徑的實施過程和效果評價與分析，并對臨床路徑管理工作進行持續改進。

(八)其他需要實施小組承擔的職責。

第三章 臨床路徑的選擇與制定

第十一條醫療機構應當按照以下原則選擇實施臨床路徑管理的病種。

(一)常見病、多發病。

(二)診斷治療方案明確，技術成熟，疾病診療過程中變異較少。

(三)優先選擇國家衛生計生委、國家中醫藥局已經印發臨床路徑的病種。

第十二條醫療機構可以以國家衛生計生委、國家中醫藥局印發的臨床路徑文本為基本框架，遵循循證醫學原則，根據國家衛生計生委、國家中醫藥局發布或相關專業學會和臨床標準組織制定的最新診療指南、臨床技術操作規范及基本藥物目錄等對其進行細化完善，形成符合地方實際、具有可操作性的本地化臨床路徑。

第十三條臨床路徑文本應當包括醫師版、護理版和患者版，各版本應當相互關聯，形成統一整體。患者版臨床路徑文本應具備診療流程告知和健康教育功能。

第十四條醫療機構應當根據本單位實際情況，確定完成臨床路徑標準診療流程需要的時間，包括總時間和主要診療階段的時間范圍。

第四章 臨床路徑的實施

第十五條臨床路徑實施前醫療機構應當對有關人員進行培訓，內容主要包括。

(一)臨床路徑基礎理論、管理方法和相關制度。

(二)臨床路徑主要內容、實施方法和評價制度。

(三)新的臨床路徑使用前的培訓。

第十六條擬進入臨床路徑的患者應先進行入徑評估，滿足以下條件方可進入臨床路徑。

(一)診斷明確。

(二)沒有嚴重的合并癥。

(三)預期能夠按臨床路徑設計流程和時間完成診療項目。

第十七條臨床路徑的實施應當參照國家衛生計生委、國家中醫藥局規定的流程進行。醫療機構可根據實際情況，對實施流程進行調整。

第十八條進入臨床路徑的患者出現以下情況之一時，應當退出臨床路徑。

(一)患者出現嚴重并發癥，需改變原治療方案的。

(二)患者個人原因無法繼續實施的。

(三)對入院第一診斷進行修正的。

(四)因合并癥或檢查發現其他疾病，需轉科治療的。

(五)其他嚴重影響臨床路徑實施的。

第十九條醫療機構應當嚴格落實危急值管理制度。當患者在臨床路徑實施過程中出現危急值情況，應當立即組織專家進行評估，確定是否退出路徑，確保患者安全。

第二十條醫療機構應當做好臨床路徑變異的記錄、分析、報告和討論工作。對反復發生同一變異，可能影響此病種臨床路徑實施的，應及時、仔細查找原因，必要時通過修改臨床路徑等措施進行整改。

第二十一條醫療機構應當積極配合物價管理和基本醫療保險管理部門，按照臨床路徑做好費用測算，推進單病種付費、疾病診斷相關分組(DRGs)付費等支付方式改革。

第五章 臨床路徑的信息化

第二十二條鼓勵醫療機構通過信息化開展臨床路徑管理工作。

第二十三條醫療機構應當按照信息化建設的有關要求，推動臨床路徑管理信息化納入醫療機構信息化整體建設，做到有機統一，互聯互通。

第二十四條開展臨床路徑信息化管理的醫療機構，應當將臨床路徑有關文本嵌入信息系統。

第二十五條鼓勵醫療機構將智能終端、物聯網技術等，運用到臨床路徑信息化管理，減輕臨床科室和管理部門相關人員工作負擔，提高工作效率。

第二十六條醫療機構應當通過信息化，對臨床路徑管理有關數據進行統計、分析，為提高醫療管理質量和水平提供依據。

第二十七條醫療機構要對開展臨床路徑管理的臨床科室和管理部門相關人員進行信息系統操作培訓指導。

第六章 臨床路徑的監督與評價

第二十八條各級衛生計生行政部門應進一步建立、完善臨床路徑管理質量控制、效果評價和績效考核的具體制度與評價標準，并加強對本行政區域內醫療機構臨床路徑管理情況的監督與評價。

第二十九條各級衛生計生行政部門應當將醫療機構臨床路徑管理情況納入醫療機構考核指標體系，并作為醫療機構評審、評價的重要指標。

第三十條各級衛生計生行政部門應不斷總結和推廣臨床路徑先進管理經驗，組織臨床路徑管理工作開展較好的醫療機構交流先進經驗和典型做法，充分發揮示范帶頭作用。對臨床路徑管理工作開展不到位的醫療機構，要進行通報批評，督促改進。

第三十一條省級衛生計生行政部門應當以醫療機構為依托，建立省級臨床路徑管理培訓機構，開展醫療機構臨床路徑實施、管理的培訓工作。

第三十二條醫療機構應當制訂臨床路徑管理評價制度并將其納入本單位績效管理體系，由指導評價小組和績效考核部門對臨床科室和醫務人員進行績效考核。引導醫療機構和醫務人員規范診療行為，控制不合理醫療費用，持續改進臨床路徑管理工作。

第七章 附 則

第三十三條各級衛生計生行政部門及各醫療機構可根據本指導原則，結合當地實際情況制訂實施細則。

第三十四條本指導原則自發布之日起施行。原《臨床路徑管理指導原則(試行)》(衛醫管發[2009]99號)同時廢止。