非哺乳期乳腺炎的臨床特點分析

李 斌，楊學偉

·臨床診療提示·

非哺乳期乳腺炎的臨床特點分析

李 斌，楊學偉*

目的總結非哺乳期乳腺炎的臨床表現、臨床分型、影像學表現、治療方法及治療效果、病理特點，以為臨床提供參考。方法選取2013年1月—2015年12月就診于哈爾濱醫科大學附屬第二醫院乳腺外科的非哺乳期乳腺炎患者263例，均以術后病理結果為確診依據，均行血細胞分析及三維乳腺超聲檢查，其中38例行乳腺X線檢查，分析患者的臨床表現、臨床分型、影像學表現、治療方法及治療效果、病理特點。結果本組非哺乳期乳腺炎患者臨床表現以乳腺腫塊、膿腫形成、慢性疼痛為主，臨床分型以乳腺腫塊型為主。血細胞分析示白細胞計數、中性粒細胞分數增高者47例，其中兩項指標均升高者26例，僅白細胞計數升高者9例，僅中性粒細胞分數升高者12例。以乳腺腫塊為主的非哺乳期乳腺炎患者三維乳腺超聲常表現為乳房局部低回聲或混合回聲團塊，邊界模糊，且內部回聲不均勻，部分患者腫塊內還可見細密懸浮光點，在按壓超聲探頭后可見液體流動；乳腺膿腫患者常表現為大小不等的無回聲區。彈性成像(EI)：以藍綠色混合渲染或綠色為主，彈性評分為2～3分。彩色多普勒血流成像(CDFI)示：內部及周邊可見血流信號，部分患者可見腋窩淋巴結增大，表現為邊界清、包膜完整、淋巴門結構清晰、內部回聲均勻。乳腺影像報告與傳輸系統(BI-RADS)分級為2級或3級，少數以乳腺腫塊為主要臨床表現的患者三維乳腺超聲回報為4a或4b級。治療以行單側乳腺區段切除術+引流管引流術+一期縫合術為主。行單側及雙側乳腺區段切除術+引流管引流術患者，引流管拔除的平均時間為15 d。本組患者以慢性化膿性乳腺炎為主。結論非哺乳期乳腺炎的主要臨床表現多樣，常規輔助檢查為三維乳腺超聲檢查，病理檢查為確診的主要依據，手術治療是不同臨床分型的非哺乳期乳腺炎的有效措施。

乳腺炎；診斷；治療

非哺乳期乳腺炎(NPM)是指成年女性在非哺乳期發生的一種非細菌性炎性病變[1]。其病因目前尚不明確，可能與女性體內激素紊亂、乳頭凹陷畸形、乳腺受創傷擠壓、乳腺導管擴張、厭氧菌感染等因素有關，近年來NPM的發病率逐漸升高[2-3]。本文回顧性分析263例NPM患者的臨床資料，總結NPM患者的臨床表現、臨床分型、影像學表現、治療方法及治療效果、病理特點，以為臨床提供參考。

1 資料與方法

1.1 一般資料 選取2013年1月—2015年12月就診于哈爾濱醫科大學附屬第二醫院乳腺外科的NPM患者263例，年齡14～67歲；未婚23例，已婚240例，其中已婚患者中有哺乳史227例，已婚但是無哺乳史13例；左側乳腺159例，右側乳腺101例，雙側乳腺3例。

1.2 初步診斷 根據患者病史、臨床查體以及相關乳腺輔助檢查等進行初步診斷，同時排除哺乳期急性乳腺炎患者。對于乳腺腫塊同時伴有乳頭凹陷及腋窩淋巴結腫大的患者，與乳腺惡性腫瘤鑒別診斷困難，必要時行乳腺腫塊穿刺活檢術，以排除乳腺惡性腫瘤的可能。本研究對象選擇過程中，有3例穿刺活檢術病理結果為浸潤性乳腺癌，后續給予乳腺癌相關治療，故未納入研究。

1.3 確診依據 均以術后病理結果為確診依據。

1.4 輔助檢查 患者均行血細胞分析、三維乳腺超聲檢查、彩色多普勒血流成像檢查及乳腺影像報告與傳輸系統(BI-RADS)分級。臨床查體有腫塊或有皮膚破潰的216例患者做三維乳腺超聲時加做彈性成像，患者臨床體征與乳腺惡性腫瘤鑒別診斷困難時采用乳腺X線檢查、磁共振檢查或乳腺腫塊穿刺活檢術，有膿腫形成的患者選擇乳腺膿腫穿刺活檢術進行細菌培養。

1.5 觀察指標 總結分析患者的臨床表現、臨床分型、影像學表現、治療方法及治療效果、病理特點。

2 結果

2.1 臨床表現 NPM患者臨床表現多樣，但以乳腺腫塊、膿腫形成、慢性疼痛為主。本組患者中僅表現為乳腺腫塊者103例，腫塊大小3 cm×2 cm～9 cm×8 cm；僅表現為乳腺膿腫者47例，大小為3 cm×3 cm～7 cm×6 cm。病變位于單一象限者91例，累及2個及以上象限者34例；位于乳頭及乳暈下方者25例，位于雙側乳腺者3例。表現為局部皮膚受累、破潰者113例，其中表現為乳腺腫塊、乳腺膿腫者77例。患者均有不同程度的乳房疼痛及壓痛，以乳房局部脹痛為主，且可以耐受；其中乳房局部皮膚紅腫明顯者63例；患者均無明顯高熱表現，少數患者體溫升高，但不明顯；患側乳房有不同程度乳頭凹陷者139例。

2.2 臨床分型 根據患者臨床癥狀及體征等分為4種類型[1]：( 1)急性膿腫型患者47例，占17.8%；( 2)乳腺腫塊型患者103例，占39.2%；(3)慢性瘺管形成型患者36例，占13.7%；(4)復雜混合型患者77例，占29.3%。

2.3 血細胞分析與影像學表現 患者入院后均常規行血細胞分析及三維乳腺超聲檢查(于同等級外院行乳腺彩超檢查者除外)。血細胞分析示白細胞計數、中性粒細胞分數增高者47例，其中兩項指標均升高者26例，僅白細胞計數升高者9例，僅中性粒細胞分數升高者12例；三維乳腺超聲：乳腺腫塊型NPM患者三維乳腺超聲常表現為乳房局部低回聲或混合回聲團塊，邊界模糊，且內部回聲不均勻，部分患者腫塊內還可見細密懸浮光點，在按壓超聲探頭后可見液體流動；乳腺膿腫患者常表現為大小不等的無回聲區。彈性成像(EI)：以藍綠色混合渲染或綠色為主，彈性評分為2～3分。彩色多普勒血流成像(CDFI)示：內部及周邊可見血流信號，部分患者可見腋窩淋巴結增大，表現為邊界清、包膜完整、淋巴門結構清晰、內部回聲均勻。BI-RADS分級為2級或3級，少數以乳腺腫塊為主要臨床表現的患者回報為4a或4b級。患者BI-RADS分級為4a級或以上，且以乳腺腫塊為主要臨床表現，與乳腺惡性腫瘤癥狀極為相似時，常需行乳腺X線檢查及穿刺活檢術。本研究中行乳腺X線檢查患者38例(包括于外院檢查患者)，BI-RADS分級多數為3級，少數為4級。在選擇研究對象時，行乳腺腫塊穿刺活檢術者共8例，其中有3例穿刺結果回報為乳腺浸潤性癌，后續行乳腺癌相關治療，并未納入本研究中；25例患者行膿腫穿刺液細菌培養，培養結果均為陰性。

2.4 治療方法及治療效果 本組患者均接受手術治療，其中153例行單側乳腺區段切除術+引流管引流術+一期縫合術，79例行乳腺炎性區段切除術+膿腫切開引流術，28例行膿腫切開引流術，3例行雙側乳腺區段切除術+引流管引流術。術后有13例患者行病灶切除術+一期縫合術后再次形成炎性腫塊，均再次行乳腺擴大區段切除術，術后患者痊愈。行單側及雙側乳腺區段切除術+引流管引流術患者，引流管拔除的平均時間為15 d；行殘腔沖洗引流術的患者引流管拔出的平均時間為12 d。5例行殘腔沖洗引流術的患者中，有1例患者術后換藥過程中發現切口局部皮膚發紅，按壓切口有分泌物，遂拔除引流管，并將局部未愈合處切口縫線拆除，填塞無菌紗布引流，直至愈合。

2.5 病理結果 本組患者99例為慢性化膿性乳腺炎；69例為慢性化膿性肉芽腫性乳腺炎；37例為慢性化膿性乳腺炎，伴多核巨細胞反應或異型淋巴細胞浸潤；31例為慢性化膿性乳腺炎伴導管擴張；15例為特發性肉芽腫性小葉乳腺炎；11例為慢性化膿性乳腺炎伴瘺管/竇道形成；1例為慢性化膿性乳腺炎，符合Zuska病特征。

3 討論

NPM是一種非細菌性炎癥，其發病率有逐漸升高趨勢，越來越受到臨床重視，引起NPM的確切病因尚不清楚，乳腺外傷、先天乳頭內陷、體內激素水平紊亂、局部自身免疫反應等均為NPM的病因[1]。由于上述原因導致乳腺導管相對狹窄，使脫落的上皮細胞堆積于乳管內，壞死液化的脂肪組織以及導管分泌的脂性物質亦不能排出，進而導致周圍組織發生炎性反應。

3.1 臨床表現及臨床分型 從本組患者的臨床資料可以看出已婚、有哺乳史女性NPM發病率較高，且多表現為單側發病，較少累及雙側，主要臨床表現為乳腺腫塊、局部皮膚發紅、膿腫形成、竇道形成、疼痛、發熱、白細胞計數升高等。根據患者臨床癥狀及體征等將NPM分為4型。

急性膿腫型：急性膿腫型患者癥狀與急性乳腺炎相似，起病急，病程短，局部紅腫熱痛癥狀明顯，觸診時可發現患側乳房局部有明顯波動感，觸痛陽性，有明顯壓痛，除局部癥狀明顯外，常還有發熱、白細胞計數升高等全身表現，該類型患者需要及時行膿腫切開引流術。該類型患者因其局部炎癥特征較明顯，診斷一般不難，但需與炎性乳腺癌相鑒別，一般行三維乳腺超聲檢查即可，禁忌行乳腺鉬靶檢查，必要時用注射器于膿腫波動明顯處穿刺，抽到膿液即可確診。

乳腺腫塊型：起病緩，病程相對較長，乳腺腫塊是其主要臨床表現，且一般腫塊較大，其局部癥狀與全身炎性反應均不明顯，手術治療通常是最有效的治療措施。以乳腺腫塊為主要臨床表現的NPM，因其與乳腺浸潤性癌的臨床表現相似，故應與其相鑒別[4]。通常情況下，經三維乳腺超聲+EI、乳腺X線檢查后基本上可以與乳腺癌相鑒別，在高度懷疑乳腺癌時，可進一步行乳腺腫塊穿刺活檢術。研究表明，近50%的乳腺腫塊型患者被高度懷疑為乳腺惡性腫瘤[5]。研究對象選擇過程中共有8例行乳腺腫塊穿刺活檢術，其中3例穿刺病理回報為浸潤性乳腺癌，隨后進行乳腺癌相關治療。除了三維乳腺超聲及乳腺X線檢查外，彩超引導下空心針穿刺活檢(CNB)、乳腺磁共振(MRI)、乳腺CT、乳腺導管造影、乳管鏡檢查、穿刺液普通細菌培養等也是NPM的有效診斷方法。其中乳腺MRI檢查對于乳腺相關疾病的診斷有重要作用[6]。因其為非侵入性檢查且具有無輻射、靈敏度高等優點，應用越來越廣泛。但是目前國內外有關NPM患者行MRI檢查診斷的報道還較少。

慢性瘺管形成型 ：主要表現為乳房局部皮膚破潰流膿或可見竇道瘺管形成。大部分為急性乳腺膿腫型行保守治療失敗的患者，其病程長，局部皮膚受累，且容易合并細菌感染，手術聯合抗生素治療是有效的治療措施。

復雜混合型：其病情通常較嚴重且復雜，同時病程長，主要以初次保守治療后病情緩解，但一段時間后再次形成炎性腫塊者為主，同時也包括部分初次發病時即表現為既有乳腺腫塊，又有膿腫形成患者。其乳房皮膚受累明顯，腺體結構變形嚴重，手術徹底清除病變組織是唯一有效的治愈措施，個別病變范圍廣的患者需要切除大部分乳腺組織，以確保病灶組織切除完整，有時甚至需要切除整個患側乳房才能治愈，給患者造成了巨大的身體及心理打擊。術中切開病變組織，可見病變組織中既有包含大量黏稠膿液的大膿腫，又有呈蜂巢狀分布的小膿腔，每一個膿腔中均有淡黃色或灰白色的非干酪樣壞死物。

3.2 NPM的主要病理學特點 病變組織中可見大量微小膿腔，切面呈灰白或灰黃色，彌漫性散在分布類似于米粥樣物質，以乳腺小葉為中心呈蜂窩狀排列，且各膿腔之間互不相通，故單純切開引流常不能徹底治愈，常因病灶清除不徹底而復發。根據顯微鏡下的主要特點，病理類型主要分為3類：特發性肉芽腫性乳腺炎(IGM)、導管周圍型乳腺炎(PDM)、乳腺乳暈下膿腫(ZD)[7]。IGM是以乳腺小葉為中心分布的良性肉芽腫性病變，1972年由KESSLER[8]首次報道，認為該病可能與局部自身免疫、乳汁超敏反應或口服避孕藥物等有關。PDM是乳頭下、乳暈周圍輸乳管局部擴張引起的一種炎性病變，因其主要表現為乳管擴張、病變組織中有大量漿細胞浸潤，又被稱為乳腺導管擴張癥、漿細胞性乳腺炎。有學者認為其與先天性乳頭發育不良有關，尤其是乳頭內陷畸形者，乳頭內陷常伴隨乳管發育異常，造成乳管內脫落的上皮細胞及分泌的脂性物質排出受阻，這些物質刺激周圍組織發生炎性反應，引起大量漿液性細胞浸潤[9]。ZD極為少見，由Zuska于1951年首次報道5例，隨后該疾病即被命名為Zuska病[7]。ZD患者病變范圍局限于乳暈及乳頭下的乳腺組織，其余表現與IGM、PDM相似。

3.3 治療 根據患者的不同臨床表現選擇不同的治療措施是關鍵。本組部分患者是已經于基層醫院接受過藥物治療或手術治療而沒有治愈或緩解的，也有部分是病情穩定一段時期后又復發的，對于這些患者來說，手術治療是治愈的唯一方法，需要注意的是根據不同的病情選擇不同的手術方式及恰當的手術時機是治療關鍵。對于急性膿腫型患者，可以先穿刺抽膿[3]，一方面可以確定診斷，另一方面送細菌培養以幫助選用敏感型抗生素控制急性癥狀，待患者炎癥得到控制后再行手術治療[1]。若患者局部炎癥癥狀較重，或使用抗生素后癥狀緩解不明顯，則應立即行手術治療，根據術中情況選擇乳腺膿腫切開引流術+一期縫合術或術后切口敞開換藥；對于乳腺腫塊型、慢性瘺管形成型或復雜混合型患者，乳腺區段切除術、超區段切除術是有效的治療手段，術中病灶的徹底切除是該疾病治愈的重要保障[1]。筆者了解到部分NPM患者在入院治療前曾行保守治療，且這部分患者病情確實得到了不同程度的緩解。也有部分學者認為應在非手術治療失敗后再考慮行手術治療[10]。同時，有研究表明，局部類固醇類藥物在治療有皮膚受侵犯的IGM時是有效的[11]。一項關于IGM外科手術治療及保守治療兩種方法的對比研究中指出，行手術治療的33例患者術后1～5個月的隨訪中，無一例復發[5]；行保守治療的44例患者，1～5個月的隨訪中有9例復發，提示外科手術切除因其復發率較低而更適合IGM患者的治療。

本組患者中有13例術后再次形成炎性腫塊，需再次行乳腺炎性腫塊擴大切除術，術后患者痊愈。在NPM早期階段，保守治療不失為一種有效的治療措施，對部分患者可能有效[12]。保守治療常用藥為激素類或者甲氨蝶呤類藥物，局部使用激素類藥物對于有皮膚受損的患者似乎是有效的[3，11，13]，可以減輕局部炎性反應，促進傷口愈合，縮短治療周期[5]。但是激素治療的缺點也是顯而易見的[3]，考慮到有關局部激素療法在NPM患者的應用數據資料有限，且應用激素后的不良反應較多[3]，以及部分患者在停用激素類藥物后可能使疾病復發[14-16]，故并未對該治療方法做相關研究。

除了保守治療及傳統手術方式治療措施以外，近年來，隨著微創技術理念逐漸得到大家的認可及介入技術的逐漸成熟，關于NPM的的治療也有了新的認識。微創技術使乳腺腫塊的診治達到微創、準確、高效、安全、美容的效果[17]。尹永碩等[18]關于超聲介入在乳腺膿腫治療中的效果研究顯示，超聲引導下的多向式負壓引流聯合敏感抗生素沖洗治療乳腺膿腫取得了較好的臨床效果。黃清豐等[19]研究表明，超聲引導下的麥默通微創旋切術加置管引流術治療急慢性哺乳期及NPM伴膿腫形成患者療效可靠。在當今生物-心理-社會醫學模式背景下，疾病治療過程中不僅要考慮疾病本身的治療，還要顧及到患者的心理健康。手術治療雖然具有住院周期短、手術時間短等優點，但缺點就是術后乳房變形較為明顯，而且對于行切開引流術的患者，術后換藥對于患者來說也是相當痛苦的；而保守治療則正好相反，優點是不用手術治療，乳房變形不明顯，缺點是病程相對較長，容易遷延不愈而且復發的可能性較大。筆者認為對于以單純乳腺腫塊為臨床表現或術后復發形成竇道的患者行一期縫合術+負壓引流術即可，對于乳房紅腫明顯、膿腫形成者或是混合型的患者行切開引流術是最佳手術方式。因此對于NPM的患者，根據不同情況選擇相應的治療措施是治療本病的關鍵所在。

作者貢獻：李斌、楊學偉進行研究設計與實施、資料收集整理、撰寫論文并對文章負責；李斌、楊學偉進行研究實施、評估、資料收集；楊學偉進行質量控制及審校。

本文無利益沖突。

本文不足：

本組患者均為行傳統手術治療，無保守治療患者，無微創手術患者，因此可以進一步對比研究傳統手術與微創手術治療的優缺點。

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ClinicalCharacteristicsofNon-lactationalMastitis

LIBin，YANGXue-wei*

BreastSurgery，the2ndAffiliatedHospitalofHarbinMedicalUniversity，Harbin150081，China

*Correspondingauthor:YANGXue-wei，Professor，Chiefphysician；E-mail：yangxw11855@163.com

ObjectiveTo summarize the clinical manifestations,clinical types,imaging features,treatment methods and effects,pathological characteristics of non-lactational mastitis,in order to provide a reference for clinical practice.MethodsWe enrolled 263 cases of non-lactational mastitis who

treatment in Breast Surgery of the 2nd Affiliated Hospital of Harbin Medical University from January 2013 to December 2015.All of them were diagnosed based on the postoperative pathological results of the surgical biopsy specimens.Blood cell analysis and 3D breast ultrasonography were performed in all cases,and mammogram was performed in 38 cases.The clinical manifestations,clinical types of breast lesions,imaging features,treatment methods and effects,and pathological features of these cases were analyzed.ResultsMainly clinical manifestations:breast mass,abscess formation and chronic pain.Major type of breast lesion:breast mass.Results of blood cell analysis:47 cases were found with abnormal results.Concretely,26 cases had both elevated white blood cell count and neutrophil fraction,9 cases had elevated white blood cell count,and 12 cases had elevated neutrophil fraction.Findings of 3D breast ultrasonography:Non-lactational mastitis cases with breast mass were found with local hypoechoic or mixed echogenic mass with fuzzy boundaries and uneven internal echoes,and some of them were also identified with super fine suspension spots,with visible liquid flows when pressing the acoustic probe.Non-lactational mastitis cases with breast abscesses presented non-echo area ranging in different sizes.Results of breast elasticity imaging:the images were mainly hybrid rendering of blue-green or solely green,breast elasticity score ranged from 2 to 3.Results of color Doppler flow imaging for breast:Blood-flow signals from the periphery and interior of breast were detected in all cases.Some cases were also found with enlarged axillary lymph nodes with clear boundary,integrated capsules and clear hilum,as well as even internal echoes.BI-RADS classification:The findings of most cases were sorted into category 2 or 3,few cases with breast mass were sorted into category 4a or 4b.Treatment:Most cases were treated by unilateral partial mastcctomy plus primary suture and tube drainage.For those underwent unilateral or bilateral partial mastcctomy plus tube drainage,the tube was removed at 15 days after drainage in average.Patients enrolled mainly suffered from chronic suppurative mastitis.ConclusionNon-lactational mastitis has various clinical manifestations,which is diagnosed mainly based on the results of pathological examination,but 3D breast ultrasonography can be used as a common auxiliary examination.Surgical treatment is effective for all types of non-lactational mastitis.

Mastitis；Diagnosis；Therapy

150081黑龍江省哈爾濱市，哈爾濱醫科大學附屬第二醫院乳腺外科

*通信作者：楊學偉，教授，主任醫師；E-mail:yangxw11855@163.com

R 655.8

A

10.3969/j.issn.1007-9572.2017.00.202

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2017-06-19；

2017-11-01)

崔莎)