首都醫科大學附屬復興醫院月壇社區衛生服務中心家庭醫生簽約慢性病患者預約門診現況分析

李 琳，宋貝貝，丁 靜

·社區衛生服務平臺·

首都醫科大學附屬復興醫院月壇社區衛生服務中心家庭醫生簽約慢性病患者預約門診現況分析

李 琳，宋貝貝，丁 靜*

目的了解首都醫科大學附屬復興醫院月壇社區衛生服務中心家庭醫生簽約慢性病(高血壓、糖尿病、冠心病、腦血管病)患者預約門診情況及其影響因素。方法采用系統抽樣法，根據納入與排除標準，選取2015-06-01至2016-05-31首都醫科大學附屬復興醫院月壇社區衛生服務中心及其下屬的9個社區衛生服務站的家庭醫生簽約慢性病患者200例為調查對象。根據履約情況，將其分為履約組(100例)和爽約組(100例)。采用自行設計的月壇社區“家庭醫生式服務”預約就診調查問卷進行調查。結果多因素Logistic回歸分析結果顯示，婚姻狀況(離異或喪偶)〔OR=1.997，95%CI(1.124，3.549)〕、預約過程滿意度〔OR=0.242，95%CI(0.133，0.439)〕是慢性病患者履約行為的影響因素(P<0.05)。爽約組患者爽約原因主要為臨時有事無法就診65例(65.0%)、遺忘51例(51.0%)。結論首都醫科大學附屬復興醫院月壇社區衛生服務中心家庭醫生簽約慢性病患者預約門診履約率偏低，家庭醫生應更多關注離異或喪偶患者，提高預約門診服務滿意度，完善預約門診就診流程，只有這樣才能提高履約率。

病人預約和時間安排；慢性??；社區衛生中心；全科醫生

隨著我國人口老齡化的加劇和醫療體制改革的不斷深入，家庭醫生式服務模式已得到社會的普遍認可。在該模式實際推廣應用中，家庭醫生在社區衛生服務機構通過預約門診形式，為簽約社區居民提供基本醫療服務及轉診服務。而實行預約門診服務，不僅可以引導患者錯峰就醫、合理就醫，達到有序就醫的目的，同時有利于提高醫生的工作效率、醫療質量及社區衛生服務管理水平[1]。目前，我國已經在北京、上海、深圳等各大城市積極開展預約門診服務，首都醫科大學附屬復興醫院月壇社區衛生服務中心自2014年開始實施預約門診服務。

我國預約門診服務模式還處于探索初期，居民門診預約意識較差，爽約現象嚴重。據文獻報道，我國預約門診爽約率達20.7%，使得預約診療服務的成效極大降低[2]。因此本課題通過對首都醫科大學附屬復興醫院月壇社區衛生服務中心簽約的慢性病患者進行問卷調查，分析影響患者預約就診及履約、爽約行為的相關因素，并依此完善預約門診就診制度，優化就診流程，從而改善患者預約依從性。

1 對象與方法

1.1 納入與排除標準 納入標準：(1)年度內合計就診次數≥4次；(2)無精神科疾??；(3)自愿參加并能配合問卷調查者。排除標準：無法配合或拒絕調查者。

1.2 調查對象 2015-06-01至2016-05-31首都醫科大學附屬復興醫院月壇社區衛生服務中心及其下屬的9個社區衛生服務站轄區居民共135 586例，家庭醫生簽約人數4 016例，其中慢性病(高血壓、糖尿病、冠心病、腦血管病)患者3 766例(93.8%)〔履約1 688例(44.8%)，爽約2 078例(55.2%)〕。采用系統抽樣法，根據納入與排除標準，選取其中200例慢性病患者為調查對象。根據履約情況，將其分為履約組(100例)和爽約組(100例)。年度內合計預約次數≥4次的患者，若履約次數占預約次數的百分比≥50%，即算履約，否則算為爽約。

1.3 調查方法 采用自行設計的月壇社區“家庭醫生式服務”預約就診調查問卷，通過面對面的形式進行調查。調查內容包括性別、年齡、BMI、民族、婚姻狀況、文化程度、職業狀態、醫療費用報銷方式、家庭人均月收入、基礎疾病(高血壓、糖尿病、冠心病、腦血管病)情況、是否了解預約流程、預約過程滿意度、預約周期。

1.4 質量控制

1.4.1 設計階段 進行了3輪專家論證，對月壇社區“家庭醫生式服務”預約就診調查問卷進行修訂。

1.4.2 實施階段 在選擇樣本時，嚴格執行納入標準，以消除選擇偏倚。課題組安排專人對各項數據進行不定期檢查，并復核，確保數據的真實性。

本研究背景：

家庭醫生式服務是指借鑒先進的家庭醫生服務理念，開展以社區衛生服務團隊為核心，以居民健康管理為主要內容，在充分告知、自愿簽約、自由選擇、規范服務的原則下，社區衛生服務團隊與服務家庭簽訂協議，并通過與居民建立相對穩定的服務關系，為居民提供主動、連續、綜合的健康責任制管理服務。預約是指就診者抵達醫院前對醫院的預先訂約，即通過使用電話、電傳、書信、網站等方式，與醫院聯系，在預定的時間或時段內就診。預約就診已經出現很多年了，初始是現場預約，后來推行電話預約及網絡預約。家庭醫生式服務利于社區衛生服務中心良好履行其定位功能，緩解社區醫生工作壓力；預約制度對于調整患者就診習慣，提高患者滿意度均有重要意義。但我國目前家庭醫生預約門診就診正在探索中，存在爽約現象，本研究通過了解國內預約門診就診現狀，對基層醫療機構提出建設性意見，以更好地達到預期效果。

1.4.3 數據錄入階段 錄入時進行雙錄入自動核對。

2 結果

2.1 履約行為影響因素的單因素分析 兩組性別、年齡、BMI、民族、文化程度、職業狀態、醫療費用報銷方式、高血壓發生率、糖尿病發生率、冠心病發生率、腦血管病發生率、預約流程了解率比較，差異無統計學意義(P>0.05)；兩組婚姻狀況、家庭人均月收入、預約過程滿意度、預約周期比較，差異有統計學意義(P<0.05，見表1)。

2.2 履約行為影響因素的多因素Logistic回歸分析 以履約情況為因變量(賦值：履約=1，爽約=2)，婚姻狀況(賦值：已婚=1，其他=2)、家庭人均月收入(賦值：1 000～2 000元=1，2 001～4 000元=2，4 001～6 000元=3，>6 000元=4)、預約過程滿意度(賦值：非常滿意=1，比較滿意=2，不滿意=3)、預約周期(賦值：1周=1，2周=2，1個月=3，其他=4)為自變量，進行多因素Logistic回歸分析，結果顯示，婚姻狀況、預約過程滿意度是慢性病患者履約行為的影響因素(P<0.05，見表2)。

表1 慢性病患者履約行為影響因素的單因素分析

Table1 Univariate analysis of factors influencing the compliance of patients with chronic diseases

項目爽約組(n=100)履約組(n=100)檢驗統計量值P值性別〔n(%)〕2.5110.113 男46(46.0)35(35.0) 女54(54.0)65(65.0)年齡(歲)71.3±9.070.0±9.01.021a0.308BMI(kg/m2)6.3310.097 <18.53(3.0)0 18.5～23.932(32.0)45(45.0) 24.0～28.049(49.0)39(39.0) >28.016(16.0)16(16.0)民族1.4180.234 漢族92(92.0)96(96.0) 非漢族8(8.0)4(4.0)婚姻狀況5.9440.015 已婚94(94.0)83(83.0) 其他6(6.0)17(17.0)文化程度2.3470.504 初中及以下46(46.0)48(48.0) 高中或中專26(26.0)22(22.0) 大專9(9.0)15(15.0) 本科及以上19(19.0)15(15.0)職業狀態0.1300.718 未離休3(3.0)5(5.0) 離休97(97.0)95(95.0)醫療費用報銷方式0.0001.000 醫療保險98(98.0)99(99.0) 其他2(2.0)1(1.0)家庭人均月收入(元)10.8960.012 1000～20006(6.0)1(1.0) 2001～400045(45.0)65(65.0) 4001～600038(38.0)23(23.0) >600011(11.0)11(11.0)高血壓0.2870.592 是79(79.0)82(82.0) 否21(21.0)18(18.0)糖尿病0.3280.567 是40(40.0)44(44.0) 否60(60.0)56(56.0)冠心病0.0210.885 是39(39.0)40(40.0) 否61(61.0)60(60.0)腦血管病2.2530.133 是28(28.0)19(19.0) 否72(72.0)81(81.0)了解預約流程2.3690.124 是94(94.0)99(99.0) 否6(6.0)1(1.0)預約過程滿意度5.040b<0.001 非常滿意32(32.0)67(67.0) 比較滿意65(65.0)33(33.0) 不滿意3(3.0)0預約周期7.9370.047 1周2(2.0)0 2周8(8.0)10(10.0) 1個月80(80.0)88(88.0) 其他10(10.0)2(2.0)

注：a為t值，b為u值，其余為χ2值

表2 慢性病患者履約行為影響因素的多因素Logistic回歸分析

Table2 Multivariate Logistic analysis of factors influencing the compliance of patients with chronic diseases

變量βSEWaldχ2值P值OR值95%CI婚姻狀況 0.6920.2935.5550.0181.997(1.124,3.594)家庭人均月收入-0.2230.2141.0830.2980.800(0.525,1.218)預約過程滿意度-1.4180.30421.764<0.0010.242(0.133,0.439)預約周期-0.2810.3640.5960.4400.755(0.370,1.541)

2.3 慢性病患者爽約原因 爽約組患者爽約原因為：臨時有事無法就診65例(65.0%)，遺忘51例(51.0%)，當日雖就診但未按預約時段就診17例(17.0%)，天氣原因16例(16.0%)，預約條丟失9例(9.0%)，認為流程過于繁瑣4例(4.0%)，已在其他醫療機構就診3例(3.0%)。

3 討論

文獻報道的預約門診爽約率比較高，為10%～20%，有些甚至達30%以上[3]。對上海市長寧區虹橋街道社區衛生服務中心2014年4—7月的預約、履約數據進行分析發現，截至2014年7月底簽約對象為1 324人，總預約383人次，預約率為7.23%；總履約267人次，履約率為69.71%[4]。慢性病已成為社區常見病，實行家庭醫生式服務預約門診服務，履約率明顯增高[5]。首都醫科大學附屬復興醫院月壇社區衛生服務中心在2014年才開始開展預約門診服務，時間尚短。

3.1 家庭醫生簽約慢性病患者的預約門診現狀 本研究結果顯示，首都醫科大學附屬復興醫院月壇社區衛生服務中心家庭醫生簽約慢性病患者的履約率為44.8%(1 688/3 766)，表明慢性病患者履約率偏低，應根據其影響因素來提高履約率。

3.2 預約門診履約行為的影響因素 北京大學第一醫院曾在2014年5月對預約門診情況進行調查，結果顯示，預約掛號的知曉和使用受年齡、文化程度和居住地影響[6]。有研究對青島大學醫學院附屬醫院、青島市立醫院、青島海慈醫院預約掛號情況分析顯示，認為有必要開展預約掛號的患者占84.54%，學歷越高的人越認為有必要開展預約掛號，78.69%的患者認為有必要開展社區首診再預約[7]。本研究結果顯示，婚姻狀況、預約過程滿意度是慢性病患者履約行為的影響因素。這與陳潔等[8]研究結果一致，充分說明了對現有家庭醫生服務內容和質量感到滿意的居民能更進一步地接受并配合預約門診的實施。在調查過程中發現，如患者無配偶或者其他家屬，家庭醫生會對弱勢家庭給予更多的關心和幫助，充分說明了家庭醫生以人為中心的工作理念，在患者生活和健康方面均起到了作用，可降低患者的爽約率，從而提高履約率?；颊邔彝メt生有足夠的信任，才有可能會預約，所以，患者的預約過程滿意度對履約行為有很大影響。家庭醫生應具有較高的專業水平，從患者的實際角度出發，解決患者的各種問題，提高預約門診服務滿意度。另外，也應促進患者對家庭醫生有正確的認識，避免其對家庭醫生的專業水平持懷疑態度。只有患者和家庭醫生之間相互了解，履約率才會得到提高?？傊?，實施預約門診服務，對提高醫院的服務質量和患者滿意度均是必須的[9]。

3.3 建議

3.3.1 政府引導，政策保障 爽約可能對衛生保健系統工作產生影響，增加相關部門人員不必要的麻煩(如重新安排預約的時間及預約的醫生)，使得工作效率降低，行政管理人員配置模式也會受到影響[10]。故要制定向社區傾斜的醫保政策，引導居民去社區看病，鼓勵并逐步規范慢性病、常見病患者首診在基層，從而提高預約患者履約率。

3.3.2 完善預約門診就診制度，優化預約流程 規范管理，制度先行。預約形式不僅局限于現場預約，還可以開通網絡預約及電話預約。家庭醫生承擔了諸多診療以外的工作，故建議加大醫療輔助人員如社區護士和醫生助理的投入，使家庭醫生真正回歸本職工作。簽約居民通過電話聯系或者直接登錄網絡平臺進行門診預約或對已預約時間進行調整[3]。如預約條丟失，則可提議實行電子預約條等。預約成功后，由專人負責提醒患者按時就診。對爽約次數多的患者予以預警，嚴重時可取消其預約資格。優化預約流程，患者應嚴格遵守預約時間，從而增加就診效率。

3.3.3 做好輿論宣傳，提高對預約門診就診的認識 預約門診就診，不僅是達到有序就醫的有效方法，還是醫改分級診療模式基層就診的具體體現，因此要加大預約門診就診宣傳力度，引導患者錯峰就醫、合理就醫，以達到有序就醫的目的，真正提高家庭醫生的工作效率，營造舒適的就診環境，使醫患雙方均有獲得感。

3.4 本研究局限性 本研究樣本量較小，代表性有一定局限，后期應進一步擴大樣本量進行研究。

綜上所述，首都醫科大學附屬復興醫院月壇社區衛生服務中心家庭醫生簽約慢性病患者預約門診履約率偏低，家庭醫生應更多關注離異或喪偶患者，提高預約門診服務滿意度，完善預約門診就診流程，從而提高履約率。

作者貢獻：丁靜進行文章的構思與設計；李琳、宋貝貝進行研究的實施與可行性分析、數據收集、結果分析與解釋，對文章整體負責；李琳進行數據及統計學處理，撰寫論文；丁靜進行論文修訂，質量控制及審校。

本文無利益沖突。

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AppointmentSituationofFamilyDoctorServiceamongContractedPatientswithChronicDiseasesinYuetanCommunityHealthServiceCenter,AffiliatedFuXingHospitalofCapitalMedicalUniversity

LILin,SONGBei-bei,DINGJing*

FuXingHospital,CapitalMedicalUniversity;YuetanTeachingandResearchingDepartment,SchoolofGeneralPracticeandContinuingEducation,CapitalMedicalUniversity,Beijing100038,China

*Correspondingauthor:DINGJing,Professor,Associatechiefphysician;E-mail:xiaoxiaodingj@126.com

ObjectiveTo investigate the appointment situation and its influencing factors of family doctor service among contracted patients with chronic diseases(hypertension,diabetes,coronary heart disease,and cerebrovascular disease) in Yuetan Community Health Service Center,Affiliated Fu Xing Hospital of Capital Medical University.MethodsBased on inclusion and exclusion criteria,200 patients with chronic diseases who had registered in Yuetan Community Health Service Center and its nine affiliated clinics were selected through systematic sampling from June 1st,2015 to May 31st,2016.As per appointment situation,these 200 patients were divided into attendance group(n=100) and non-attendance group(n=100).All patients were required to complete the self-designed Family Doctor Service Appointment in Yuetan Community Questionnaire.ResultsMultiple Logistic regression analyses showed that marital status(divorced or widowed)〔OR=1.997,95%CI(1.124,3.549)〕 and satisfaction degree of the appointment process〔OR=0.242,95%CI(0.133,0.439)〕 were factors associated with the attendance of patients(P<0.05).The main reasons for non-attendance were conflicting with other personal issues(65.0%,65/100) and forgetting the appointment(51.0%,51/100).ConclusionThe compliance rate of the appointment of family doctor service among contracted patients with chronic diseases in Yuetan Community Health Service Center,Affiliated Fu Xing Hospital of Capital Medical University is low,so in order to improve the compliance rate,family doctors should pay more attention to patients who are divorced or widowed,and improve the appointment process of outpatient treatment.

Appointments and schedules;Chronic disease;Community health centers;General practitioners

北京市衛生系統高層次衛生技術人才培養計劃(2014-3-102)；首都全科醫學研究專項課題《月壇社區“家庭醫生式服務”預約就診現況分析及對策研究》(15QK20)

100038 北京市，首都醫科大學附屬復興醫院，首都醫科大學全科醫學與繼續教育學院月壇社區教研室

*通信作者：丁靜，教授，副主任醫師；E-mail：xiaoxiaodingj@126.com

R 197.323

A

10.3969/j.issn.1007-9572.2017.00.180

李琳，宋貝貝，丁靜.首都醫科大學附屬復興醫院月壇社區衛生服務中心家庭醫生簽約慢性病患者預約門診現況分析[J].中國全科醫學，2017，20(36)：4539-4542.[www.chinagp.net]

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10.3969/j.issn.2095-1752.2014.26.296.

2017-07-11；

2017-11-03)

崔麗紅)