專科門診和多學科綜合治療門診肺結節患者就診特點的調查研究

丁學兵，龔永生，成 剛，吳獻華，嚴衛亞，王長興，周 益

·調查研究·

專科門診和多學科綜合治療門診肺結節患者就診特點的調查研究

丁學兵，龔永生*，成 剛，吳獻華，嚴衛亞，王長興，周 益

目的調查并分析綜合醫院專科門診和多學科綜合治療(MDT)門診肺結節患者的就診特點。方法選取2016年7月—2017年4月就診于南京醫科大學附屬蘇州醫院符合納入標準的肺結節患者114例進行調查，將就診于本院心胸外科、呼吸內科及腫瘤科門診的患者記為專科組(n=73)，就診于MDT門診的患者記為MDT組(n=41)。對每位確診的患者進行訪談(約30 min)，主要記錄內容包括首診科室、性別、首發年齡、文化程度、居住地、首診時間(指患者自發病到就診的時間)、家庭人均月收入、婚姻狀況、既往史(肺部疾病)、就診首要目的、對肺結節的理解程度(包含對所患疾病的理解、對相關檢查的理解、對診斷的接受情況、對治療方案的理解)、對此次就診過程滿意度。結果114例患者均完成調查，全部進入結果分析。專科組患者各專科門診就診滿意度間差異無統計學意義(P>0.05)。兩組患者在首發年齡、文化程度、居住地、首診時間、家庭人均月收入、婚姻狀況、既往史、就診首要目的、對肺結節的理解程度、對此次就診過程滿意度上差異有統計學意義(P<0.05)；但在性別上差異無統計學意義(P>0.05)。結論MDT組肺結節患者較專科組患者年齡偏大、多伴有肺部疾病，對此次就診過程滿意度較好，建議肺結節患者盡可能在MDT門診就診，而專科組患者對肺結節認識有限，需要加大宣傳力度。

肺結節；多學科聯合門診；門診部，醫院

隨著現代醫療科技的不斷發展和人們文化水平及經濟水平的不斷提高，患者的就診意識也不斷提高。尤其現在人們對健康管理意識不斷提高，體檢人數逐漸增多，發現肺結節的概率也越來越高。由于目前無論通過哪種診斷方法均不能準確判斷肺結節的良惡性，需要根據醫師掌握的知識并結合多種臨床檢查資料才能判斷其良惡性[1]。而且肺結節患者可以就診于很多科室，但由于專科醫生對肺結節的專業知識了解程度參差不齊，造成許多患者反復就診于專科，造成資金及醫療資源的浪費。那么哪些因素影響了肺結節患者選擇首診門診呢？為此，本研究回顧性調查了2016年7月—2017年4月蘇州市立醫院不同門診肺結節患者的就診特點，旨在為臨床提供參考。

1 對象與方法

1.1 研究對象 選取2016年7月—2017年4月就診于蘇州市立醫院符合納入標準的肺結節患者114例進行調查，將就診于本院心胸外科、呼吸內科及腫瘤科門診的患者記為專科組(n=73)，就診于多學科綜合治療(MDT)門診的患者記為MDT組(n=41)。納入標準：(1)符合肺結節的診斷標準[2]；(2)首次就診的患者；(3)年齡>18歲；(4)愿意接受調查者。剔除標準：(1)不能配合調查者；(2)就診時醫學資料不全者。

1.2 方法 對每位確診的患者進行訪談，約30 min，主要記錄內容包括首診科室、性別、首發年齡、文化程度、居住地、首診時間(指患者自發病到就診的時間)、家庭人均月收入、婚姻狀況、既往史(肺部疾病)、就診首要目的、對肺結節的理解程度(包含對所患疾病的理解、對相關檢查的理解、對診斷的接受情況、對治療方案的理解)、對此次就診過程滿意度。其中對肺結節的理解程度分為5級，分別為非常理解、基本理解、一般或不確定、不太理解、不理解；對此次就診過程滿意度分為5級，分別為非常滿意、基本滿意、一般或不確定、不太滿意、不滿意。由醫師進行提問，根據患者回答的內容進行記錄并總結。

2 結果

2.1 一般調查情況 114例患者均完成調查，全部進入結果分析。

2.2 專科組患者各專科門診就診滿意度比較 專科組患者各專科門診就診滿意度比較，差異無統計學意義(P>0.05，見表1)。

表1 專科組患者各專科門診就診滿意度比較〔n(%)〕

Table1 Level of satisfaction with the visit between patients in the specialized treatment group by type of visited specialized doctors

科室例數非常滿意基本滿意一般或不確定不太滿意不滿意心胸外科272(7.4)8(29.7)10(37.0)6(22.2)1(3.7)呼吸科251(4.0)7(28.0)9(36.0)7(28.0)1(4.0)腫瘤科211(4.8)6(28.6)7(33.2)6(28.6)1(4.8)χ2值0.635P值0.999

2.3 兩組患者一般資料比較 兩組患者性別比較，差異無統計學意義(P>0.05)；MDT組患者首發年齡、文化程度、居住地、首診時間、家庭人均月收入、婚姻狀況、既往史比較，差異有統計學意義(P<0.05，見表2)。

2.4 兩組患者就診首要目的比較 兩組患者就診首要目的比較，差異有統計學意義(P<0.05)；其中專科組患者就診首要目的以確診是否是環境污染導致為主，MDT組患者就診首要目的以確診是否是肺癌為主，詳見表3。

2.5 兩組患者就診時心理傾向的第一治療方式比較 兩組患者就診時心理傾向的第一治療方式比較，差異有統計學意義(P<0.05)；其中專科組患者就診時心理傾向的第一治療方式以服藥為主，MDT組患者就診時心理傾向的第一治療方式以手術為主，詳見表4。

2.6 兩組患者對肺結節的理解程度比較 兩組患者對肺結節的理解程度比較，差異有統計學意義(P<0.05)；其中專科組患者對肺結節的理解程度以一般或不確定為主，MDT組患者對肺結節的理解程度以基本理解為主，詳見表5。

2.7 兩組患者對此次就診過程滿意度比較 兩組患者對此次就診過程滿意度比較，差異有統計學意義(P<0.05)；其中專科組患者對對此次就診過程滿意度以一般或不確定為主，MDT組患者對此次就診過程滿意度以基本滿意為主，詳見表6。

表2 兩組患者一般資料比較

注：a為t值；MDT=多學科綜合治療

表3 兩組患者就診首要目的比較〔n(%)〕

Table3 Primary purpose of visit of the specialized treatment group and MDT treatment group

組別例數確診是否是環境污染導致確診是否是吸煙導致確診是否是不良飲食導致確診是否是基礎疾病導致確診是否是肺癌專科組7324(32.9)22(30.1)6(8.2)10(13.7)11(15.1)MDT組416(14.6)7(17.1)5(12.2)5(12.2)18(43.9)χ2值14.137P值0.007

表4 兩組患者就診時心理傾向的第一治療方式比較〔n(%)〕

Table4 Preferred treatment of the specialized treatment group and MDT treatment group during the visit

組別例數服藥手術隨訪專科組7337(50.7)20(27.4)16(21.9)MDT組4114(34.2)21(51.2)6(14.6)χ2值6.776P值0.033

表5 兩組患者對肺結節的理解程度比較〔n(%)〕

Table5 Awareness level of pulmonary nodules in the specialized treatment group and MDT treatment group during the visit

組別例數非常理解基本理解一般或不確定不太理解不理解專科組735(6.8)21(28.8)24(32.9)18(24.7)5(6.8)MDT組419(21.9)16(39.0)7(17.1)5(12.2)4(9.8)χ2值10.440P值0.034

3 討論

肺結節是一類患病率較高且較常見的肺部疾病，其是指病變為圓形或類圓形，邊界清晰，影像學檢查示密度增高，直徑不超過3 cm，病變周圍被含氣肺組織包繞，并且不伴有肺門增大、肺不張或胸腔積液。肺結節有良、惡性之分，良性肺結節多見于炎性假瘤和結核球；惡性肺結節多見于肺癌，其次為轉移瘤[3]。肺結節多為良性病變，但30%～40%為惡性病變[4]。肺結節是肺癌的常見影像學表現之一，肺癌在所有惡性腫瘤的病死率中居首位[5]。如早期發現惡性肺結節，手術切除后5年存活率高于60%，在診斷不明確的情況下手術，約有一半是良性肺結節[6]。失去手術機會的惡性肺結節患者5年生存率明顯降低[7-8]。肺結節良惡性判斷成為困擾臨床工作的一大難題[9]。盡管隨著現代影像學技術、病理學的飛速發展，肺結節的早期診斷正確率有了明顯提高，但仍有很多肺結節患者不能早期得到正確診治。因此，早期正確的門診診斷是決定采取何種處理策略的關鍵[10]。

表6 兩組患者對此次就診過程滿意度比較〔n(%)〕

Table6 Level of satisfaction with the visit in the specialized treatment group and MDT treatment group

組別例數非常理解基本理解一般或不確定不太理解不理解專科組734(5.5)21(28.8)26(35.6)18(24.6)4(5.5)MDT組4110(24.4)16(39.0)6(14.6)5(12.2)4(9.8)χ2值15.319P值0.004

大部分肺結節患者首診選擇專科門診，但隨機性較大。本研究結果顯示，專科組患者選擇心胸外科、呼吸內科、腫瘤科門診就診的滿意度并無明顯差異。兩組患者一般資料比較結果顯示，MDT組患者首發年齡、文化程度、居住地、首診時間、家庭人均月收入、婚姻狀況、既往史間有差異。進一步說明影響肺結節患者選擇就診門診的因素可能與年齡、經濟情況等有關，同時也說明如果進一步推廣MDT門診，需充分考慮經濟原因。

本研究患者的來院就診首要目的資料比較顯示，43.9%的MDT組患者就診首要目的是確診是否為肺癌，而專科組32.9%和30.1%的患者就診首要目的是確診是否為工作環境污染和吸煙導致。專科組患者多為目前正在工作的中年患者，多考慮為吸煙或工作場所環境污染等所致疾病。患者就診時心理傾向的第一治療方式說明，專科組患者是想通過藥物等改變這些不良的致病原因，而輕視了肺結節可能為肺部惡性腫瘤及早手術的重要性。所以，有必要加強肺結節的宣傳，提高人們對肺結節的認識，及早發現惡性肺結節，及時治療，減少不必要的痛苦和負擔。

目前許多科室均接診肺結節患者，而且不同醫師看病的角度、專業知識等參差不齊，給出的治療方案不同，患者將面臨不同的治療選擇，其實，各專科醫師也面臨著同樣的困惑，對患者治療決策的選擇經常難以權衡。傳統模式下，常由患者來做出這些決策，而就肺結節這類疾病，患者難以做出合理決策。這時MDT團隊就起到至關重要的作用，MDT診療模式是把具有各專業知識、技能和經驗的專家聚集在一起，以患者為中心，確保為患者提供高質量的診斷、循證醫學決策和最佳的治療[11]。本研究資料中也顯示：約60.0%的MDT組患者對肺結節理解較好，明顯高于專科組患者。這也說明了MDT專家基于其廣博的專業知識，對影響患者診治的各因素進行資源整合，制定出適合患者病情的治療方案，即使患者文化程度相對較低也能充分理解疾病，取得了較好的依從性，從而實現了真正的個體化治療。

根據肺結節疾病的臨床特點，對普通人群和綜合性醫院門診醫師進行專題宣傳教育，從而提高患者對肺結節的認識和就診率，提高綜合醫院醫生對肺結節疾病的轉診率和正確治療率，打破學科壁壘，建立以肺結節分科的新體系，即MDT的理念。依據循證醫學的最佳證據，多學科協同診治，將各種有效資源進行科學整合，制訂最佳治療方案，使肺結節患者最大限度地獲益。這樣對患者來講不僅可以降低經濟負擔，也可以減少精神痛苦，避免延誤最佳治療時機。本研究不足之處為，由于本研究對象為本院的門診患者，且部分資料是回顧性的，加上時間短，樣本量少，所得結果可能不夠確切。

作者貢獻：丁學兵進行課題設計與實施、資料收集整理、撰寫論文并對文章負責；成剛、吳獻華、嚴衛亞、王長興及周益進行課題實施、資料收集；龔永生負責本文質量控制及審校。

本文無利益沖突。

[1]XIAO F,LIU D,GUO Y,et al.Novel and convenient method to evaluate the character of solitary pulmonary nodule-comparison of three mathematical prediction models and further stratification of risk factors[J].PLoS One,2013,8(10):e78271.DOI:10.1371/journal.pone.0078271.

[2]中華醫學會呼吸病學分會肺癌學組,中國肺癌防治聯盟專家組.肺部結節診治中國專家共識[J].中華結核和呼吸雜志,2015,38(4):249-254.DOI：10.3760/cma.j.issn.1001-0939.2015.04.004.

[3]劉青.肺內結節的病因及處理原則的再探討[J].醫療裝備,2016,29(18):199-200.DOI:10.3969/j.issn.1002-2376.2016.18.157.

LIU Q.Re-discussion on the etiology and treatment principles of pulmonary nodules[J].Medical Equipment,2016,29(18):199-200.DOI:10.3969/j.issn.1002-2376.2016.18.157.

[4]楊德松,李運,劉軍,等.孤立性肺結節直徑大小與臨床及病理關系的初步研究[J].中國肺癌雜志,2010,13(6):607-611.DOI:10.3779/j.issn.1009-3419.2010.06.008.

YANG D S,LI Y,LIU J,et al.Study on solitary pulmonary nodules:correlation between diameter and clinical manifestation and pathological features[J].Chinese Journal of Lung Cancer,2010,13(6):607-611.DOI:10.3779/j.issn.1009-3419.2010.06.008.

[5]段影,鄒躍,江其生,等.Let-7在肺癌診斷、治療及預后評估中的作用[J].現代腫瘤醫學,2017,25(2):292-296.DOI:10.3969/j.issn.1672-4992.2017.02.036.

DUAN Y,ZOU Y,JIANG Q S,et al.The function of Let-7 for diagnosis,treatment and prognosis in lung cancer[J].Journal of Modern Oncology,2017,25(2):292-296.DOI:10.3969/j.issn.1672-4992.2017.02.036.

[6]高豐.肺結節的處理策略研究應用新進展[J].中國肺癌雜志,2013,16(5):261-266.DOI:10.3779/j.issn.1009-3419.2013.05.08.

GAO F.Research progress of treatment strategy for pulmonary nodule[J].Chinese Journal of Lung Cancer,2013,16(5):261-266.DOI:10.3779/j.issn.1009-3419.2013.05.08.

[7]李惠民,肖湘生.肺結節CT影像評價[J].中國醫學計算機成像雜志,2001,7(1):30-41.DOI:10.3969/j.issn.1006-5741.2001.01.005.

LI H M,XIAO X S.CT evaluation of pulmonary nodules[J].Chinese Computed Medical Imaging,2001,7(1):30-41.DOI:10.3969/j.issn.1006-5741.2001.01.005.

[8]曹喜才.支氣管肺癌介入治療的臨床研究[J].臨床放射學雜志,2002,21(7):557-560.DOI:10.3969/j.issn.1001-9324.2002.07.020.

CAO X C.Interventional therapy of bronchogenic carcinomas:a clinical study[J].Journal of Clinical Radiology,2002,21(7):557-560.DOI:10.3969/j.issn.1001-9324.2002.07.020.

[9]孫鵬飛,肖湘生.孤立性肺結節的影像學研究進展[J].國外醫學(臨床放射學分冊),2006,29(5):317-320.DOI:10.3784/j.issn.1674- 1897.2006.05.008.

SUN P F,XIAO X S.Advances in imaging research of the solitary pulmonary nodules[J].Foreign Medical Sciences(Clinical Radiological Fascicle),2006,29(5):317-320.DOI:10.3784/j.issn.1674-1897.2006.05.008.

[10]李夢琦,韓融城,宋文靜,等.CT三維容積分析在實性肺結節惡性風險度評估中的價值[J].中國肺癌雜志,2016,19(5):279-285.DOI:10.3779/j.issn.1009-3419.2016.05.05.

LI M Q,HAN R C,SONG W J,et al.Three dimensional volumetric analysis of solid pulmonary nodules on chest CT：cancer risk assessment[J].Chinese Journal of Lung Cancer,2016,19(5):279-285.DOI:10.3779/j.issn.1009-3419.2016.05.05.

[11]葉穎江,王杉.多學科專家組診療模式的組織和規范實施[J].中國實用外科雜志,2011,31(1)：22-24.

YE Y J,WANG S.The effective organization and implementation of multidisciplinary team working[J].Chinese Journal of Practical Surgery,2011,31(1)：22-24.

CharacteristicsofPulmonaryNodulesOutpatientsReceivingTreatmentinSpecializedClinicVersusMulti-disciplinaryTeamClinic

DINGXue-bing，GONGYong-sheng*,CHENGGang，WUXian-hua，YANWei-ya，WANGChang-xing，ZHOUYi

DepartmentofCardiothoracicSurgery,SuzhouHospital,NanjingMedicalUniversity,Suzhou215000,China

*Correspondingauthor:GONGYong-sheng,Chiefphysician;E-mail：gongshuishengone@aliyun.com

ObjectiveTo investigate the characteristics of pulmonary nodules outpatients receiving treatment in specialized clinic versus multi-disciplinary team(MTD) clinic.MethodsThe enrolled participants were 114 cases of pulmonary nodules who

treatment in Suzhou Hospital,Nanjing Medical University from July 2016 to April 2017,including 73 cases from Thoracic Surgery Clinic,Respiratory Clinic,and Oncology Clinic(specialized treatment group),and 41 cases from MDT Clinic(MDT treatment group).Through a 30-min interview,we collected the following data of each of them:first visited clinic,sex,age of first onset of pulmonary nodules,educational attainment,residence,lag time between onset of pulmonary nodules and first visit(period from the onset of pulmonary nodules to the first visit),household monthly income per person,marital status,medical history(lung diseases),primary purpose of visit,awareness level of pulmonary nodules(awareness level of one′s own disease,accessory examinations and treatment regimen,acceptance of diagnosis ),level of satisfaction with the visit.ResultsAll the 114 patients completed the study.The level of satisfaction with the visit did not differ significantly between the patients in the specialized treatment group by type of visited specialized doctors(P>0.05).The specialized treatment group and MDT treatment group had significant differences in terms of the distribution of age of first onset of pulmonary nodules,educational attainment,residence,lag time between onset of pulmonary nodules and first visit,household monthly income per person,marital status,medical history(lung diseases),primary purpose of visit,awareness level of pulmonary nodules and level of satisfaction with the visit(P<0.05).However,no significant difference was identified in sex distribution between the specialized treatment group and MDT treatment group(P>0.05).ConclusionCompared with the pulmonary nodules patients receiving specialized treatment,those receiving MDT treatment were older,and they had higher level of satisfaction with the visit.Moreover,they were more likely to have pulmonary diseases.In view of this,pulmonary nodules patients are suggested to receive the treatment delivered by MTD clinic.Furthermore,the education related to pulmonary nodules should be intensified in those receiving specialized treatment because of their poor understanding of pulmonary nodules.

Pulmonary nodule;MDT(multi-disciplinary team) clinic;Outpatient clinics,hospital

215000江蘇省蘇州市，南京醫科大學附屬蘇州醫院心胸外科

*通信作者：龔永生，主任醫師；E-mail：gongshuishengone@aliyun.com

R 521.6

A

10.3969/j.issn.1007-9572.2017.00.203

丁學兵，龔永生，成剛，等.專科門診和多學科綜合治療門診肺結節患者就診特點的調查研究[J].中國全科醫學，2017，20(36)：4547-4550.[www.chinagp.net]

DING X B，GONG Y S,CHENG G，et al.Characteristics of pulmonary nodules outpatients receiving treatment in specialized clinic versus multi-disciplinary team clinic[J].Chinese General Practice，2017，20(36)：4547-4550.

2017-05-29；

2017-10-31)

毛亞敏)