中低位直腸癌相關輔助檢查和術式選擇研究進展

尚方劍，鄭寶軍，王愛軍

·新進展·

中低位直腸癌相關輔助檢查和術式選擇研究進展

尚方劍1，鄭寶軍2*，王愛軍2

隨著飲食結構和周圍環境的變化，直腸癌患者數量日益增加。中低位直腸癌因其檢查和治療的特殊性而備受關注。本文介紹了中低位直腸癌臨床治療中兩個重要影響因素：遠端切緣(DRM)和環周切緣(CRM)。指出了二者在直腸癌治療過程中的重要參考價值，敘述了中低位直腸癌患者主要應用的輔助檢查磁共振成像(MRI)等技術，簡述了多學科綜合治療(MDT)模式與新輔助放化療治療的情況。提出新輔助放化療的應用對中低位直腸癌治療產生了巨大的改變，其一定程度上改善了患者的生存期和生活質量，但仍然改變不了陰性切緣在中低位直腸癌手術中的重要地位。并且總結了中低位直腸癌手術治療的現狀，隨著更多手術相關技術的發展，中低位直腸癌保肛手術取得了長足的進步。但同時也指出低位前切除術(LAR)雖能夠保留括約肌和維持腸道連續性，但涉及肛門括約肌的浸潤和陰性切緣的實現時，經腹會陰聯合切除術(APR)也是值得腫瘤外科醫師多加關注的術式選擇。

直腸腫瘤；遠端切緣；環周切緣；腫瘤輔助療法；磁共振成像；多學科綜合治療

1907年腹會陰聯合直腸癌根治術(Miles手術)的問世揭開了手術治療直腸癌的序幕[1]。在隨后100多年，直腸癌的治療出現了化療和放療兩種新興技術，手術方面也出現了較多創新(如器械切割縫合、止血設備以及微創技術)，極大地推進了中低位直腸癌治療模式的發展。近些年研究顯示，直腸癌的存活率較1995年有所改善，并超過了結腸癌，這個趨勢歸功于多學科綜合治療(MDT)模式的出現、術前評估準確率的提高以及全直腸系膜切除術(TME)的普及，其中TME的普及是主要原因[2]。而治療直腸癌的大目標并未隨時間的改變而改變,其目標依舊是：(1)延長患者生存期；(2)減少直腸癌局部區域復發和遠處轉移的發生；(3)提高患者生活質量(QOL)。治療中低位直腸癌最重要的問題是能否成功保留肛門括約肌功能以及維持胃腸道連續性，但最終能否實現保肛取決于腫瘤位置和手術能否將腫瘤完全切除。在過去幾十年中，中低位直腸癌治療取得的進展是使更多患者接受保留括約肌的低位前切除術(LAR)，此外，特定的直腸癌亞群(腫瘤位置和分期均良好)可選擇局部切除術。雖然經腹會陰聯合切除術(APR)是行保肛手術不能保證遠端切緣(DRM)陰性患者的首選手術方案，但MDT模式中的新診斷、治療模式是直腸癌患者有機會實現LAR并保證DRM陰性。

最初外科醫師們認為DRM達到5 cm是中低位直腸癌根治性切除所必需的，但是隨著多年來的研究進展發現，較小的DRM對腫瘤學指標不會產生影響，除了近端切緣和DRM外，能否獲得陰性的環周切緣(CRM)也是影響中低位直腸癌治療的關鍵[3]。無論是學術研究還是實際臨床工作，除了切緣以外以下幾項因素也是影響中低位直腸癌預后的重要因素，包括TNM分期、括約肌以及肛提肌的浸潤情況和直腸壁外靜脈浸潤(EMVI)[4]。臨床治療過程中獲得中低位直腸癌的準確信息不僅對每位患者意義重大，同時還可實現中低位直腸癌的等級劃分，使患者得到更好的治療。患者術前評估準確率是除患者腫瘤因素風險評估和患者治療期護理等級評價外，另一個衡量醫院在中低位直腸癌治療能力的重要評價指標[5]，因此各腫瘤專科醫院或大型三甲醫院的腫瘤中心均應給予足夠的重視。

外科醫師為了方便臨床工作，常通過腫瘤到肛緣的距離將直腸癌分成上段、中段、低位直腸癌。上段直腸癌一般為距肛緣10 cm以上的部位，腹膜返折是上段直腸癌和中段直腸癌的分界點，上段直腸癌更易發生穿孔及術中腫瘤細胞的盆腔播散。中段直腸癌一般為距肛緣5～10 cm，此段直腸被直腸系膜筋膜包繞，CRM也是從此段開始形成。低位直腸癌一般為距肛緣<5 cm，此段直腸一直是目前研究的焦點，其手術涉及保肛問題，直接影響患者的生活質量，且其與泌尿生殖器毗鄰緊密，因此需要重點關注[3]。以影像學檢查為基礎評估直腸癌臨床分期是制定科學治療決策的第一步，以手術標本組織學檢查為基礎的術后病理分期則是評價療效、完善輔助治療和判斷預后的有力依據。中低位直腸癌治療的成功與否關鍵在于準確的術前評估，新輔助放化療的合理應用以及最佳手術方法的選擇。雖然目前中低位直腸癌的治療尚未達成統一標準，但對于每個中低位直腸癌患者而言，MDT模式治療非常必要。

1 中低位直腸癌中重要的切緣

影響中低位直腸癌患者預后的主要因素為局部復發，已有研究關注中低位直腸癌各種切緣與局部復發及患者生存期之間的關系[6-7]。中低位直腸癌患者行外科手術切除時的陰性切緣是至關重要的，因為治療(如化療和放療)不能彌補切緣陽性所導致的嚴重后果。因此，要保證各個切緣陰性，則需了解局部復發的機制[8]：(1)管腔壁內復發；(2)直腸壁殘留的脂肪組織發生轉移或復發和部分淋巴結轉移復發；(3)術中操作時腫瘤細胞脫落到盆腔中造成復發。

DRM、CRM是中低位直腸癌治療中最值得關注的兩個切緣。DRM是從腫瘤最下緣開始至手術離斷邊緣的距離。保肛手術的實現取決于能否在獲得足夠DRM的同時保留括約肌功能及其完整性，而腫瘤本身存在潛在的顯微遠端擴散可能，導致組織病理學DRM陽性。遠端擴散的量取決于腫瘤分期、分級、位置及淋巴結是否發生轉移，相較于中、高分化的腫瘤，低分化腫瘤的直腸癌患者更易發生DRM的腫瘤微小沉積，導致局部復發率高于前兩者[9]。

一項回顧性研究將直腸癌患者分為DRM>1 cm和DRM≤1 cm兩組，結果發現兩組患者局部復發率無差異[8]。另一項回顧性研究也發現，中低位直腸癌經LAR和直腸肛管吻合術治療后，DRM≤2 cm和DRM>2 cm兩組患者局部復發率無差異[10]。有研究顯示，DRM>1 cm和DRM≤1 cm兩組患者局部、遠處復發率及生存期間無顯著差異；DRM>8 mm患者5年生存率高于DRM≤8 mm患者(分別為68%、49%，P<0.01)[11]。

新輔助放化療配合手術治療模式的出現讓越來越多的腫瘤外科醫師開始挑戰距離為1 cm的DRM。KUVSHINOFF等[12]研究的患者術前均接受放化療，比較行保肛手術且DRM<1 cm與行APR手術患者的無病生存期，結果發現兩組無明顯差異。另一項對218例直腸癌患者的回顧性研究比較了DRM分別為>2 cm、1～2 cm、<1 cm的3組患者，發現3組總生存率和局部復發率無差異[13]。BUJKO等[14]分析了新輔助放化療后DRM分別為5～<10 mm、2～<5 mm、<2 mm患者的復發率，結果顯示，DRM為5～<10 mm患者局部復發率小于1.0%，而DRM為2～<5 mm、<2 mm患者局部復發率分別為1.7%、2.7%。由此可知，對于中低位直腸癌患者而言，DRM的最小距離可能是5～<10 mm。

CRM是評估中低位直腸癌患者術前分期以及預后非常重要的參考指標。早期腫瘤中很少涉及CRM，而中晚期直腸癌中較多見。目前對于CRM陰性的定義尚存在爭議，但廣泛認可的定義為腫瘤距離直腸系膜筋膜>1 mm即為CRM陰性[15]。CRM可影響腫瘤的局部復發、遠處轉移及無病生存期(DFS)。LIN等[16]研究發現，CRM陽性的患者5年特異性存活率為0%，而CRM陰性患者為78%(P<0.001)。在中低位直腸癌中，除了直腸筋膜外，括約肌受腫瘤浸潤也被定義為CRM陽性[17]。研究表明,CRM可通過術前磁共振成像(MRI)進行評估，且準確度較高，MRI提供的信息可用于指導篩選適合新輔助治療的直腸癌患者[18]。MRI評估新輔助放化療后患者CRM，最高準確率為98%[19]。新輔助放化療后重新評估CRM對于患者后期治療意義重大，是選擇繼續進行后期放化療、擴大切除還是選擇預后更好的TME手術切除，均可從重新評估中得到。

隨著對DRM、CRM的廣泛認知(特別是新輔助治療后)和保肛手術的快速發展，更多患者將超低位前切除術作為選擇方案。術中切緣距離的把控最初是由外科醫生在影像學檢查和物理檢查后決定的，切除的標本隨后進行病理評估，主要涉及DRM、CRM。如果切緣陽性，則必須進一步擴大手術范圍，直到確認切緣陰性為止。這可能需要轉換LAR和APR，而該類情況應在術前和患者或其家屬交代。

2 中低位直腸癌相關輔助檢查

中低位直腸癌術中冷凍切片可評價切緣是否發生顯微癌細胞轉移。中低位直腸癌術中冷凍切片結果不僅有助于評估切緣的陰性或陽性，還可指導手術方式的選擇，尤其對于中低位直腸癌患者是選擇保肛手術還是選擇APR。冷凍切片診斷直腸癌的靈敏度和特異度分別為83%、98%，冷凍切片陰性邊緣>5 mm時與術后病理結果相關性高[20]。近年來，多光子顯微鏡技術逐漸應用于手術切緣的實時評估，該技術不需要進行類似病理組織切片的繁瑣處理[21],對中低位直腸癌術中的臨床決策意義重大。

正確判斷術前中低位直腸癌患者的臨床分期十分重要，其主要通過分析完整的病史、詳細的體格檢查結果、血液檢測結果〔癌胚抗原(CEA)、CA199等〕、乙狀結腸鏡檢查結果等得出，其涉及的因素主要包括腫瘤位置尤其是和括約肌的情況、局部浸潤情況、CRM、直腸周圍淋巴結有無轉移以及腫瘤有無遠處其他器官轉移。對于浸潤深度和淋巴結轉移的評估主要依據影像學信息，如MRI或直腸腔內超聲(ERUS)，而遠處轉移的評估則更多通過增強CT掃描胸部、腹部和骨盆來觀察。

目前，MRI和ERUS是臨床廣泛認可和接受的直腸癌術前分期檢查，從中獲得的影像學信息可用于指導外科手術對各種切緣以及腫瘤切除情況的判斷，例如腫瘤擴散的深度、淋巴結狀態、EMVI、CRM和是否存在腹膜穿孔等。對于早期和偏早期直腸癌(T1和T2期腫瘤)，雖然ERUS優于MRI，但MRI評估CRM的特異度較高，且對操作者的能力依賴性更小，能提供直腸軟組織的精確圖像，例如直腸系膜筋膜，并可用于評估髂骨和腹膜后以及腸周的淋巴結[22]。MRI在評估臨界T3期的腫瘤時，其準確率較低[23]。其實在實際臨床工作中，準確地測量腫瘤浸潤深度(具體到mm)比僅提供T分期對臨床醫師更有意義，因為T2期接近T3期與剛浸潤T3期的腫瘤預后情況接近一致，而兩者之間的腫瘤浸潤深度相差不足1 mm[23]。有研究顯示，浸潤深度>5 mm與≤5 mm的T3期腫瘤，腫瘤特異性生存期分別為54%、85%[24]。T3期直腸癌的治療方式和預后均受浸潤程度的影響，因此美國癌癥聯合委員會(AJCC)將T3期細分為4級，分別為T3a：浸潤固有基層<1 mm；T3b：浸潤固有基層1～5 mm；T3c：浸潤固有基層>5～15 mm；T3d：浸潤固有基層>15 mm[25]。但此分期與MRI圖像判別時存在一定差異，MRI圖像中規定T3期分為3級，即T3a：浸潤固有基層<5 mm，T3b：浸潤固有基層5～10 mm，T3c：浸潤固有基層>10 mm[26]。中低位直腸癌的T4期同樣有別于其他腸段。在中下段直腸癌，T4a期僅見于浸透中段直腸前壁、腹膜反折及其以上部位的腫瘤，而其他部位的中下段直腸癌因無漿膜被覆則根本不能劃歸T4a期；T4b期則為浸透直腸系膜或者漿膜(侵及骨盆壁、盆腔內器官)的中段直腸癌，以及侵及肛提肌或浸透外括約肌達坐骨直腸窩脂肪的下段直腸癌[27]。

淋巴結直徑<5 mm時MRI和ERUS均無法像評估T分期那樣準確地評估N分期。然而，MRI、ERUS可利用淋巴結的信號強度和邊界規則性來判定N分期[28-29]。依據MRI信息可將中低位直腸癌分為低、中、高風險，其中影響分級的因素如下：(1)直腸癌CRM陽性；(2)直腸壁外腫瘤擴散(定義為腫瘤超出直腸壁固有肌層)；(3)淋巴結狀態；(4)發現EMVI；(5)腫瘤浸潤恥骨直腸肌或括約肌[30]。直腸壁外腫瘤浸潤<5 mm組與>5 mm組(無論其淋巴結是否發生轉移)的5年癌癥特異性存活率分別為85%、54%[31]。在MRI圖像上發現EMVI常表明腫瘤可能發生局部和遠端復發性轉移，且可能影像患者的生存期[32]。直腸淋巴結和EMIV與CRM之間的關系尚不清楚，尚有待進一步研究。

在MRI圖像中未顯示上述高風險特征的腫瘤，臨床可以選擇單純手術治療，患者5年生存率為85%～90%；相反，具有一個或多個高風險特征的患者需采用MDT模式治療，并制定合理的放、化療方案，以減少局部復發和遠處轉移[33]。

3 MDT模式

MDT模式是近幾年新興地治療中低位直腸癌的方法。其不僅使醫生與患者及家屬溝通更加順暢，而且提高了對患者的綜合管理狀況[34]。有研究顯示，MDT模式治療后患者3、5年生存率均得到提高[35]。BURTON等[36]研究顯示，未接受MDT組與接受MDT組，患者CRM陽性率分別為26.0%、12.5%(P<0.01)。MDT模式的術前工作包括使用高分辨率的MRI輔助評估新輔助化療前后腫瘤分期與分級，實施術前新輔助化療以及降低CRM陽性率等。同時，MDT模式可增加晚期中低位直腸癌患者實施保肛手術的機會。

在MDT模式的實際運用中，術前放化療的地位僅次于手術。術前放化療的優點包括降低原發性腫瘤的臨床分期分級、增加各類切緣的陰性率，以實現R0切除、保留括約肌、維持腸道連續性、緩解早期癥狀、增強反應(對氧合組織應用治療)，以及與術后放療相比減少急性和慢性毒性事件的發生。德國直腸癌研究中心報道，運用長療程5-氟尿嘧啶(5FU)+放射治療的術前放化療(試驗組)與對照組的局部復發率分別為6%、13%，且試驗組患者的生活質量高于對照組毒性事件發生率低于對照組，但是兩組的總生存期并無差異[37]。美國國家癌癥數據庫(NCDB)的一項回顧性研究顯示，新輔助放化療與手術間隔相對更長的組別，直腸癌患者病理完全緩解率相對較高，且局部復發率也同時降低，有效改善了直腸癌患者的生活質量[38]。部分情況下，術前放化療可以間接判斷預后，有文獻報道新輔助治療后，腫瘤殘留越少者的預后越好，反之，新輔助治療反應差則是預后差的指標之一[39]。綜上，以MDT模式治療直腸癌為主聯合適當的新輔助治療和其他模式的治療有助于實現更高的切緣陰性率以及腫瘤切除率，有效改善了患者的預后，這對中低位直腸癌患者來說非常受益。

4 中低位直腸癌手術選擇

中低位直腸癌的最佳手術選擇是能夠在保留括約肌功能的同時保證足夠的切緣陰性率。對于超低位直腸腫瘤而言，保留括約肌功能較困難，因此常選擇APR。對于位置相對較好的直腸腫瘤，其候選手術方式為LAR。對于部分早期中低位直腸癌(T1N0)或不能耐受根治性切除手術的患者，經肛門局部切除術或經肛門內鏡顯微手術(TEM)可實現切緣的陰性和治療效果。

TME涉及直腸與其系膜筋膜的整體切除，包括相關的血管、淋巴結構、脂肪組織以及骶前間隙的銳性分離和骨盆自主神經的保護[40]。TME聯合新輔助放化療可將中低位直腸癌患者的局部復發率從25%～40%降至約10%[41]。

APR主要用于保肛手術不能達到根治性R0切除的中低位直腸癌患者。此外，接受APR的一般是晚期、腫瘤位置更遠的中低位直腸癌患者。然而，相較于APR，采用肛提肌外腹會陰聯合切除(ELAPE)術式有助于改善腫瘤學結果[42]。ELAPE術雖然可以有效降低CRM陽性率，但其導致的并發癥發病率較高，例如會陰疝和慢性疼痛。

中低位直腸癌局部切除術有益于減少術后并發癥和降低病死率，并且可以保留良好的器官功能。對T1N0M0的中低位直腸癌患者而言，術前達到以下標準可保證預后良好的可能，包括：腫瘤直徑<3 cm，所占面積小于直腸周徑的1/3，中度至高度分化的腫瘤，術前影像學結果提示無淋巴血管、神經周圍浸潤，無黏液蛋白[43]。

對于局部晚期的中低位直腸癌而言，實現術后切緣陰性相對困難。盡管治療方法一直在進步，但是晚期低位直腸癌的局部復發一直未得到較好的控制。晚期或復發的中低位直腸癌患者可能需要用骨盆方面的手術來實現切緣陰性。而盆腔廓清術在圍術期可增加并發癥發生率[44]。對于低位晚期直腸癌患者而言，應先進行全面徹底的評估以排除盆腔外的惡性腫瘤，并在進行手術之前評估腫瘤的可切除性。對于原發性中低位直腸癌患者，實施盆腔廓清術后5年生存率高達62%，而局部復發的直腸癌患者行盆腔廓清術后的5年生存率為6%～31%[45]。局部復發的直腸癌患者，完全切除是成功治療的關鍵，其5年總生存率高達50%[46]。

近年來隨著術前放化療的臨床普及，出現了以術前放化療結合TME術的治療方法，其有效地改善了局部晚期腫瘤的臨床情況，已成為晚期直腸癌的標準治療方法[47-48]。對于術前放化療后的局部切術，另一個重要問題是轉移性淋巴結，因為局部切除并不能像根治性手術那樣對淋巴結進行徹底清掃。但是已經有學者證實，術前放化療可顯著降低轉移性淋巴結的發生率及腫瘤的局部復發率[49]。

在過去的20年里，結直腸癌腹腔鏡手術受到腫瘤外科醫師越來越多的關注。腹腔鏡手術的優勢為術后疼痛輕、住院時間短、失血量少、胃腸功能恢復時間短[50]。有研究顯示，腹腔鏡手術與開放手術相比，CRM陽性率較高，但并無統計學差異，且遠處復發率也無差異[51]。有研究顯示，新輔助放化療后中低位直腸癌患者進行腹腔鏡或開腹手術，結果顯示腹腔鏡直腸癌手術存在非劣效性[42]。另一項前瞻性隨機對照試驗顯示，中低位直腸癌T1～3期患者進行腹腔鏡直腸切除術或開腹直腸切除術，結果也顯示腹腔鏡直腸切除術存在非劣效性[52]。雖然這些試驗已經引發了人們對中低位直腸癌常規采用腹腔鏡手術的疑問，但是這些結果仍有待繼續觀察和研究。

術中放射治療(IORT)是在接受MDT模式治療過程中，針對局部進展期直腸癌和局部復發直腸癌行手術切除時，用來減少局部復發和提高切緣陰性率的一種輔助治療；其優勢在于增加腫瘤的有效輻射劑量，同時限制相鄰臟器結構輻射劑量，以免造成損傷；但由于其并發癥相對較多，且尚未得到良好的解決，從而影響這種技術的廣泛應用[53]。一項回顧性調查顯示，對采用了IORT的原發性和復發性中低位直腸癌患者，術后5年局部控制復發率分別為94%、56%[54]。而另一項研究將切緣有微轉移的患者分為兩組，一組行IORT、另一組為對照，結果顯示，兩組5年局部無復發生存率分別為84%、41%(P<0.01)，但當患者的微轉移非常接近CRM時，IORT效果基本無區別[55]。

5 小結與展望

DRM和CRM是中低位直腸癌臨床治療中兩個重要影響因素。二者在直腸癌術前、術后治療過程中均有重要參考價值，最初認為5 cm DRM是手術治療所必需的，但近些年的研究證明1 cm DRM已足夠，尤其是在使用新輔助治療情況下。MRI在近些年已經逐漸成為直腸癌的主要輔助檢查之一，其價值在輔助醫生診斷直腸癌的臨床分期上得到充分體現，且腫瘤表型及其治療反應評估是MRI應用的新焦點。相信在不久的將來，隨著MRI技術的快速發展，其在臨床工作中的實際應用價值也會帶來更多的驚喜。新輔助放化療的應用給直腸癌帶來了巨大改變，其一定程度上延長了患者的生存期改善了其生活質量，但是仍然改變不了陰性切緣在中低位直腸癌手術中的重要地位。在對中低位直腸癌手術治療方面，本文詳細地介紹了隨著更多手術相關技術的發展，中低位直腸癌保肛手術取得的長足進步。但同時值得注意的是，LAR雖然能夠保留括約肌功能和維持腸道連續性，但涉及肛門括約肌的浸潤和切緣陰性的實現時，經APR也是值得腫瘤外科醫師多加關注的術式選擇。

作者貢獻：尚方劍進行文章的構思與設計，研究的實施與可行性分析，文獻收集、整理，撰寫論文；鄭寶軍、王愛軍進行論文的修訂，文章的質量控制及審校；鄭寶軍對文章整體負責，監督管理。

本文無利益沖突。

[1]MILES W E.The present position of the radical abdomino-perineal operation for cancer of the rectum in regard to mortality and post-operative recurrence[J].Proc R Soc Med,1931,24(7):989-991.

[2]JEMAL A,SIEGEL R,XU J,et al.Cancer statistics,2010[J].CA Cancer J Clin,2010,60(5):277-300.DOI:10.3322/caac.20073.

[3]GOLIGHER J C,DUKES C E,BUSSEY H J.Local recurrences after sphincter saving excisions for carcinoma of the rectum and rectosigmoid[J].Br J Surg,1951,39(155):199-211.

[4]NOUGARET S,REINHOLD C,MIKHAEL H W,et al.The use of MR imaging in treatment planning for patients with rectal carcinoma:have you checked the "DISTANCE"?[J].Radiology,2013,268(2):330-344.DOI:10.1148/radiol.13121361.

[5]MASSARWEH N N,HU C Y,YOU Y N,et al.Risk-adjusted pathologic margin positivity rate as a quality indicator in rectal cancer surgery[J].J Clin Oncol,2014,32(27):2967-2974.DOI:10.1200/JCO.2014.55.5334.

[6]ANDREOLA S,LEO E,BELLI F,et al.Distal intramural spread in adenocarcinoma of the lower third of the rectum treated with total rectal resection and coloanal anastomosis[J].Dis Colon Rectum,1997,40(1):25-29.

[7]SHIROUZU K,ISOMOTO H,KAKEGAWA T.Distal spread of rectal cancer and optimal distal margin of resection for sphincter-preserving surgery[J].Cancer，1995，76(3):388-392.

[8]NASH G M,WEISS A,DASGUPTA R,et al.Close distal margin and rectal cancer recurrence after sphincter-preserving rectal resection[J].Dis Colon Rectum,2010,53(10):1365-1370.DOI:10.1007/DCR.0b013e3181f052d4.

[9]GROSEK J,VELENIK V,EDHEMOVIC I,et al.The influence of the distal resection margin length on local recurrence and long-term survival in patients with rectal cancer after chemoradiotherapy and sphincter- preserving rectal resection[J].Radiol Oncol,2016,51(2):169-177.DOI:10.1515/raon-2016-0030.

[10]HONG K S,MOON N,CHUNG S S,et al.Oncologic outcomes in rectal cancer with close distal resection margins:a retrospective analysis[J].Ann Surg Treat Res,2015,89(1):23-29.DOI:10.4174/astr.2015.89.1.23.

[11]MEZHIR J J,SHIA J,RIEDEL E,et al.Whole-mount pathologic analysis of rectal cancer following neoadjuvant therapy:implications of margin status on long-term oncologic outcome.[J].Ann Surg,2012,256(2):274-279.DOI:10.1097/SLA.0b013e31825c13d5.

[12]KUVSHINOFF B,MAGHFOOR I,MIEDEMA B,et al.Distal margin requirements after preoperative chemoradiotherapy for distal rectal carcinomas:are < or=1 cm distal margins sufficient?[J].Ann Surg Oncol,2001,8(2):163-169.

[13]DIMITRIOU N,MICHAIL O,MORIS D,et al.Low rectal cancer:sphincter preserving techniques-selection of patients,techniques and outcomes[J].World J Gastrointest Oncol,2015,7(7):55-70.DOI:10.4251/wjgo.v7.i7.55.

[14]BUJKO K,RUTKOWSKI A,CHANG G J,et al.Is the 1-cm rule of distal bowel resection margin in rectal cancer based on clinical evidence? A systematic review[J].Ann Surg Oncol,2012,19(3):801.DOI:10.1245/s10434-011-2035-2.

[15]BATTERSBY N J,HOW P,MORAN B,et al.Prospective validation of a low rectal cancer magnetic resonance imaging staging system and development of a local recurrence risk stratification model:the mercury Ⅱstudy[J].Ann Surg,2016,263(4):751-760.DOI:10.1097/SLA.0000000000001193.

[16]LIN H H,LIN J K,LIN C C,et al.Circumferential margin plays an independent impact on the outcome of rectal cancer patients receiving curative total mesorectal excision[J].Am J Surg,2013,206(5):771-777.DOI:10.1016/j.amjsurg.2013.03.009.

[17]SALERNO G V,DANIELS I R,MORAN B J,et al.Magnetic resonance imaging prediction of an involved surgical resection margin in low rectal cancer[J].Dis Colon Rectum,2009,52(4):632-639.DOI:10.1007/DCR.0b013e3181a0a37e.

[18]PATEL U B,TAYLOR F,BLOMQVIST L,et al.Magnetic resonance imaging-detected tumor response for locally advanced rectal cancer predicts survival outcomes:MERCURY experience[J].J Clin Oncol,2011,29(28):3753-3760.DOI:10.1200/JCO.2011.34.9068..

[19]SALERNO G,DANIELS I R,MORAN B J，et al.Clarifying margins in the multidisciplinary management of rectal cancer:the MERCURY experience[J].Clin Radiol,2006,61(11):916-923.

[20]KHOURY W,ABBOUD W,HERSHKOVITZ D,et al.Frozen section examination may facilitate reconstructive surgery for mid and low rectal cancer[J].J Surg Oncol,2014,110(8):997-1001.DOI:10.1002/jso.23758.

[21]YAN J,ZHUO S,CHEN G,et al.Real-time optical diagnosis for surgical margin in low rectal cancer using multiphoton microscopy[J].Surg Endosc,2014,28(1):36.DOI:10.1007/s00464-013-3153-7.

[22]AL-SUKHNI E,MILOT L,FRUITMAN M,et al.Diagnostic accuracy of MRI for assessment of T category,lymph node metastases,and circumferential resection margin involvement in patients with rectal cancer:a systematic review and meta-analysis[J].Ann Surg Oncol,2012,19(7):2212-2223.DOI:10.1245/s10434-011-2210-5.

[23]MERCURY Study Group.Extramural depth of tumor invasion at thin-section MR in patients with rectal cancer:results of the MERCURY study[J].Radiology,2007，243(1):132-139.

[24]MERKEL S,MANSMANN U,SIASSI M,et al.The prognostic inhomogeneity in pT3 rectal carcinomas[J].Int J Colorectal Dis,2001,16(5):298-304.

[25]KAUR H,CHOI H,YOU Y N,et al.MR imaging for preoperative evaluation of primary rectal cancer:practical considerations[J].Radiographics,2012,32(2):389-409.DOI:10.1148/rg.322115122.

[26]SMITH N,BROWN G.Preoperative staging of rectal cancer[J].Acta Oncol,2008,47(7):20-31.

[27]姚宏偉,李文迪,田茂霖,等.中低位直腸癌病理學評價標準[J].中國實用外科雜志,2014,34(9):820-823.

YAO H W，LI W D，TIAN M L，et al.Standard of pathological evaluation for mid-low rectalcancer [J].Chinese Journal of Practical Surgery,2014,34(9):820-823.

[28]KIM J H,BEETS G L,KIM M J,et al.High-resolution MR imaging for nodal staging in rectal cancer:are there any criteria in addition to the size?[J].Eur J Radiol,2004,52(1):78-83.

[29]BROWN G,RICHARDS C J,BOURNE M W,et al.Morphologic predictors of lymph node status in rectal cancer with use of high-spatial-resolution MR imaging with histopathologic comparison[J].Radiology,2003,227(2):371-377.

[30]TAYLOR F G,QUIRKE P,HEALD R J,et al.Preoperative high-resolution magnetic resonance imaging can identify good prognosis stage Ⅰ,Ⅱ,and Ⅲ rectal cancer best managed by surgery alone:a prospective,multicenter,European study[J].Ann Surg,2011,253(4):711-719.DOI:10.1097/SLA.0b013e31820b8d52.

[31]O′CONNOR J P B,ROSE C J,JACKSON A,et al.DCE-MRI biomarkers of tumour heterogeneity predict CRC liver metastasis shrinkage following bevacizumab and FOLFOX-6[J].Br J Cancer,2011,105(1):139-145.DOI:10.1038/bjc.2011.191.

[32]HORN A,DAHL O,MORILD I.Venous and neural invasion as predictors of recurrence in rectal adenocarcinoma[J].Dis Colon Rectum,1991,34(9):798-804.

[33]PATEL U B,BROWN G,RUTTEN H,et al.Comparison of magnetic resonance imaging and histopathological response to chemoradiotherapy in locally advanced rectal cancer[J].Ann Surg Oncol,2012,19(9):2842-2852.DOI:10.1245/s10434-012-2309-3.

[34]ALASARI S,LIM D,KIM N K.Magnetic resonance imaging based rectal cancer classification:landmarks and technical standardization[J].World J Gastroenterol,2015,21(2):423-431.DOI:10.3748/wjg.v21.i2.423.

[35]DU C Z,LI J,CAI Y,et al.Effect of multidisciplinary team treatment on outcomes of patients with gastrointestinal malignancy.[J].World J Gastroenterol,2011,17(15):2013-2018.DOI:10.3748/wjg.v17.i15.2013.

[36]BURTON S,BROWN G,DANIELS I R,et al.MRI directed multidisciplinary team preoperative treatment strategy:the way to eliminate positive circumferential margins?[J].Br J Cancer,2006,94(3):351-357.DOI:10.1038/sj.bjc.6602947.

[37]SAUER R,BECKER H,HOHENBERGER W,et al.Preoperative versus postoperative chemoradiotherapy for rectal cancer[J].N Engl J Med,2004,351(17):1731-1740.

[38]PROBST C P,BECERRA A Z,AQUINA C T,et al.Extended intervals after neoadjuvant therapy in locally advanced rectal cancer:the key to improved tumor response and potential organ preservation[J].J Am Coll Surg,2015,221(2):430-440.DOI:10.1016/j.jamcollsurg.2015.04.010.

[39]GAVIOLI M,LUPPI G,LOSI L,et al.Incidence and clinical impact of sterilized disease and minimal residual disease after preoperative radiochemotherapy for rectal cancer[J].Dis Colon Rectum,2006,48(10):1851-1857.

[40]VOGEL J D,ESKICIOGLU C,WEISER M R,et al.The American society of colon and rectal surgeons clinical practice guidelines for the treatment of colon cancer[J].Dis Colon Rectum,2017,60(10):999-1017.DOI:10.1097/DCR.0000000000000926.

[41]NESBAKKEN A,NYGAARD K,WESTERHEIM O,et al.Local recurrence after mesorectal excision for rectal cancer[J].Eur J Surg Oncol,2002,28(2):126-134.

[42]FLESHMAN J,BRANDA M,SARGENT D J,et al.Effect of laparoscopic-assisted resection vs open resection of stage Ⅱ or Ⅲ rectal cancer on pathologic outcomes:the ACOSOG Z6051 Randomized Clinical Trial[J].JAMA,2015,314(13):1346-1355.DOI:10.1001/jama.2015.10529.

[43]LU J Y,LIN G L,QIU H Z,et al.Comparison of transanal endoscopic microsurgery and total mesorectal excision in the treatment of T1 rectal cancer:a meta-analysis.[J].PLoS One,2015,10(10):e0141427.DOI:10.1371/journal.pone.0141427.

[44]YU H H,LEONG C H,ONG G B.Pelvic exenteration for advanced pelvic malignancies[J].Aust N Z J Surg,1976,46(3):197-201.

[45]KUSTERS M,AUSTIN K K S,SOLOMON M J,et al.Survival after pelvic exenteration for T4 rectal cancer[J].Br J Surg,2015,102(1):125-131.DOI:10.1002/bjs.9683.

[46]ALBERDA W J,VERHOEF C,NUYTTENS J J,et al.Outcome in patients with resectable locally recurrent rectal cancer after total mesorectal excision with and without previous neoadjuvant radiotherapy for the primary rectal tumor[J].Ann Surg Oncol,2014,21(2):520-526.DOI:10.1245/s10434-013-3306-x.

[47]BIANCHI P P,PETZ W,LUCA F,et al.Laparoscopic and robotic total mesorectal excision in the treatment of rectal cancer.Brief review and personal remarks[J].Front Oncol,2014,4:98.DOI:10.3389/fonc.2014.00098.

[48]BOSSET J F，COLLETTE L，CALAIS G，et al.Chemotherapy with preoperative radiotherapy in rectal cancer[J].N Engl J Med,2006,355(11):1114-1123.

[49]GURAWALIA J,DEV K,NAYAK S P,et al.Less than 12 lymph nodes in the surgical specimen after neoadjuvant chemo-radiotherapy:an indicator of tumor regression in locally advanced rectal cancer?[J].J Gastrointest Oncol,2016,7(6):946-957.DOI:10.21037/jgo.2016.09.03.

[50]NUSSBAUM D P,SPEICHER P J,GANAPATHI A M,et al.Laparoscopic versus open low anterior resection for rectal cancer:results from the national cancer data base[J].J Gastrointest Surg,2015,19(1):124-131.DOI:10.1007/s11605-014-2614-1.

[51]GREEN B L,MARSHALL H C,COLLINSON F,et al.Long‐term follow‐up of the Medical Research Council CLASICC trial of conventional versus laparoscopically assisted resection in colorectal cancer[J].Br J Surg,2013,100(1):75-82.DOI:10.1002/bjs.8945.

[52]STEVENSON A R,SOLOMON M J,LUMLEY J W,et al.Effect of laparoscopic-assisted resection vs open resection on pathological outcomes in rectal cancer:the ALaCaRT Randomized Clinical Trial[J].JAMA,2015,314(13):1356-1363.DOI:10.1001/jama.2015.12009.

[53]MIRNEZAMI R,CHANG G J,DAS P,et al.Intraoperative radiotherapy in colorectal cancer:systematic review and meta-analysis of techniques,long-term outcomes,and complications[J].Surg Oncol,2013,22(1):22-35.DOI:10.1016/j.suronc.2012.11.001.

[54]HYNGSTROM J R,TZENG C W,BEDDAR S,et al.Intraoperative radiation therapy for locally advanced primary and recurrent colorectal cancer:ten-year institutional experience[J].J Surg Oncol,2014,109(7):652-658.DOI:10.1002/jso.23570.

[55]ALBERDA W J,VERHOEF C,NUYTTENS J J,et al.Intraoperative radiation therapy reduces local recurrence rates in patients with microscopically involved circumferential resection margins after resection of locally advanced rectal cancer[J].Int J Radiat Oncol Biol Phys,2014,88(5):1032-1040.DOI:10.1016/j.ijrobp.2014.01.014.

RecentAdvancesinAuxiliaryExaminationsandChoiceofSurgeryforMiddleandLowRectalCancer

SHANGFang-jian1，ZHENGBao-jun2*，WANGAi-jun2

1.GraduateSchool,NorthChinaUniversityofScienceandTechnology,Tangshan063000,China2.DepartmentofSurgicalOncology,TangshanWorker′sHospital,Tangshan063000,China

*Correspondingauthor:ZHENGBao-jun，Chiefphysician；E-mail：kkxx0915@163.com

With the changes in diet structure and environment,the number of patients suffering from rectal cancer is increasing.Because of the special characteristics of inspection and treatment,the middle and low rectal cancer(MLRC) has been a concern for a long time.In this paper,we presented distal resection margin(DRM) and circumferential resection margin(CRM),which play an important role in the treatment of MLRC,introduced MRI and other major auxiliary examinations for MLRC,briefly described multi-disciplinary team(MDT) care and neoadjuvant chemoradiotherapy for MLRC as well as summarized the surgical treatment for MLRC.Furthermore,we put forward that,although neoadjuvant chemoradiotherapy enriches the treatment regimens and can improve the survival and quality of life of MLRC,negative margin of resection is still important for surgical treatment of MLRC;sphincter-preserving surgery for MLRC has achieved considerable progress;besides low anterior resection(LAR),which can retain the sphincter and maintain intestinal continuity,abdominal perineal resection(APR) is also a good choice for surgeons when the anal sphincter infiltration and negative resection margin are involved.

Rectal neoplasms；Distal resection margin；Circumferential resection margin；Neoadjuvant therapy；Magnetic resonance imaging；Multi-disciplinary team

1.063000河北省唐山市，華北理工大學研究生院

2.063000河北省唐山市，河北省唐山工人醫院腫瘤外科

*通信作者：鄭寶軍，主任醫師；E-mail：kkxx0915@163.com

R 735.37

A

10.3969/j.issn.1007-9572.2017.00.201

尚方劍，鄭寶軍，王愛軍.中低位直腸癌相關輔助檢查和術式選擇研究進展[J].中國全科醫學，2017，20(36)：4585-4590.[www.chinagp.net]

SHANG F J，ZHENG B J，WANG A J.Recent advances in auxiliary examinations and choice of surgery for middle and low rectal cancer[J].Chinese General Practice，2017，20(36)：4585-4590.

2017-06-05；

2017-10-26)

毛亞敏)