CD4+T細胞在原發性免疫性血小板減少癥中作用機制的研究進展①

謝東杰 王愛迪 劉寶山

(天津醫科大學總醫院，天津300041)

CD4+T細胞在原發性免疫性血小板減少癥中作用機制的研究進展①

謝東杰 王愛迪 劉寶山

(天津醫科大學總醫院，天津300041)

原發性免疫性血小板減少癥(Immune thrombocytopenic purpura,ITP)屬于自身免疫性出血無序性疾病，具有器官特異性[1]。該病存在血小板減少、血小板生存時間縮短及抗血小板抗體出現、骨髓巨核細胞增多伴成熟障礙等特征。在一些情況下，ITP患者出血并不明顯，已經導致了其縮寫含義由先前的特發性血小板減少性紫癜修訂為免疫性血小板減少癥。ITP發病機制復雜，體內多環節、多因素共同作用導致了ITP的發生、發展，其中機體免疫功能失調及相關細胞因子的紊亂是其中一個關鍵的致病環節。T淋巴細胞是機體重要的免疫調節細胞。研究表明IgG抗血小板抗體的產生需要血小板GP-特定的自身反應性CD4+T細胞的活化，也就是說，GPⅡb/Ⅲa-反應性CD4+T細胞能促進抗血小板抗體的產生，因此CD4+T細胞在ITP的病理過程中起著重要的作用[2]。本文就CD4+T細胞亞群Th1/Th2及Treg/Th17細胞平衡紊亂在ITP發病中的研究進展作一綜述。

1 Th1、Th2細胞的生物學效應及與ITP的關系

Th1和Th2細胞是由Th0細胞分化而來。1986年Mosmann等發現小鼠體內原始CD4+T細胞受不同抗原信號刺激激活后可分泌不同的細胞因子，基于此把CD4+T細胞分為Th1與Th2兩個亞群[3]。初始CD4+T淋巴細胞在IL-12的作用下可分化為Th1細胞，在IL-12、INF-γ和STAT-4信號轉導下，Th1可分泌IL-2、IFN-γ、TNF-α，從而促進NO和其他炎癥介質的合成，在體內介導細胞免疫；而在IL-4、IL-5、IL-10等細胞因子的作用下，原始CD4+T細胞則偏向于Th2細胞分化。Th2細胞在IL-4、STAT-6的信號誘導下，可分泌IL-4、IL-5、IL-6、IL-10、IL-13及TGF-β等細胞因子，從而刺激B細胞分化而產生大量的抗體，在體內介導體液免疫。Th1/Th2 細胞因子軸對于自身免疫反應至關重要。生理條件下，機體 Th1/Th2比例及分泌的細胞因子受到機體嚴密的監控，從而使細胞的免疫功能處于動態平衡。一旦體內Th1/Th2及細胞因子軸失衡，此即為“Th1/Th2平衡漂移”，機體就會趨向疾病狀態-與自身免疫性疾病密切相關。有研究認為在ITP中Th1/Th2比值比正常控制組顯著增高且Th1呈現極化狀態，認為TIMP-3通過調節樹突細胞促使原始T細胞向Th2方向分化從而糾正這種失衡[4]；Lyu等[5]認為神經軸突導向分子Semaphorins家族成員Semaphorin 5A(Sema5A)在活動性ITP中顯著升高且與血小板計數呈負相關，從而推斷Sema5A及其受體plexinB3途徑，能促進Th1細胞的分化，使Th1炎癥細胞的分泌增多而導致ITP中Th1呈現極化狀態；Lin等[6]也得出相同的結論且認為其相應的調控因子T-bet、GATA-3亦呈改變；Liu等[7]檢測了ITP患者中Th1及Th2相關的趨化因子及其受體，結果顯示CXCL11(與Th1相關)表達增高，CCL11、CCR3(與Th2相關)表達下降，推測趨化因子及相應受體的異常可能是導致Th1/Th2失衡的一個原因。然而也有研究者則得出不同的結論，在對EB病毒相關性ITP(EBV-ITP)的研究中顯示出其是一個Th2細胞優勢性疾病[8]。宋麗等[9]和Ma等[10]也分別在實驗中得出Th1表達水平低于對照組及在ITP中檢測出Bmi-1表達水平異常增高，而Bmi-1因子則有利于Th2的發展。

在ITP患者外周血中確實呈現出Th1/Th2平衡偏移現象，但不同的是這種偏移優勢究竟是Th1還是Th2細胞？越來越多的研究者更傾向于認為以Th1細胞優勢性的比例失衡，最終引發了體內免疫調節紊亂而參與著ITP的發生機制。但需要關注的是，在這一小部分Th2升高的ITP患者中，其大多數為急性ITP或者是發病年齡偏小的兒童，可能存在特殊的ITP類型的變化差異，其具體機制尚待進一步的研究和探討。

2 Treg、Th17的生物學效應及與ITP的關系

2.1調節性T細胞 調節性T細胞(Treg)作為功能成熟的T細胞亞群，在胸腺及外周均可產生。初始細胞Th在TGF-β誘導下分化為 Treg，Treg為一類特定的CD4+T細胞，可高表達 IL-2受體α鏈(CD25)分子和叉狀頭/翅膀狀螺旋轉錄因子(Forkhead/winged helix transcription factor,Foxp3)，分泌IL-10、IL-35、TGF-β。Treg能抑制包括T細胞、B細胞、NK細胞和樹突細胞在內的多種免疫細胞的活化、增殖、分化及效應作用?；谡{節性T細胞、促炎細胞及抗原提呈細胞(APCs)三條通路相互作用，通過抑制免疫反應和維持免疫耐受而發揮免疫抑制和免疫調節兩大功能，是機體維持自身免疫耐受的重要組成部分[11]。早在1995年就有學者發現在非特異抗原中CD4+CD25+細胞可以通過下調免疫反應來維持免疫耐受。Asano等[12]通過對剛出生的小鼠胸腺切除(NTx)后的研究中認為外周自身免疫耐受由CD25+T細胞所維持，T細胞亞群的發展異常，造成了自身免疫性疾病。隨著對于調節性T細胞研究的深入，已經有大量的證據證明Treg的缺陷(數量抑或功能)會導致多種自身免疫性疾病，如：1型糖尿病，多發性硬化病，系統性紅斑狼瘡，類風濕性關節炎，銀屑病等?；诖?，在對CD4+CD25+調節性T細胞與ITP之間的關系的研究中：Liu等[13]認為ITP患者中Tregs 在數量上減少，在功能上減弱。后來許多研究組檢測了ITP患者體內Treg的數量和功能，絕大多數的結果認為與正?？刂平M相比，ITP患者外周血CD4+T細胞中Treg的數量下降。Nishimoto等[14]在對ITP小鼠模型的研究中發現36%的Treg缺陷鼠最后形成了血小板減少癥，并且這種血小板減少鼠能夠產生抗血小板抗體，而將Tregs轉移到缺陷鼠體內則阻止了血小板的進一步減少。因此，由于Treg功能的缺失造成了ITP這種病理免疫反應可能持續存在。從ITP臨床藥物治療上來看利妥昔單抗、地塞米松及促血小板生成素(TPO)在治療ITP的持續有效反應率超過40%,進一步探究ITP治療有效的內在機制，發現Treg細胞的活性較治療之前有很大的提高[15]。這也從另一方面進一步驗證了之前的結論。

2.2Th17細胞 Th17細胞是在對膠原誘導的關節炎(CIA)和實驗性自身免疫性腦脊髓炎(EAE)的研究中發現的一類新型的CD4+T細胞。Th17細胞在分化途徑、信號轉導、生物學功能等方面均不同于Th1、Th2，成為獨立的效應性CD4+T細胞亞群。初始Th細胞在TGF-β與炎癥因子IL-6的共同作用下分化為Th17細胞[16]，但后來也有學者證明，在缺乏IL-6的環境下，TGF-β和IL-21也能夠誘導Th17細胞的分化[17]。IL-6、TGF-β、IL-21、IL-23的誘導下產生RORγt/RORC2(小鼠/人)，RORγt/RORct是Th17細胞關鍵的轉錄因子，是Th17細胞分化的總開關，啟動著Th17大量的表型和功能[18]。Th17細胞分泌IL-17、IL-6、IL-21、IL-22、TNF-α等細胞因子。其中IL-17為Th17特異性的細胞因子，在適應性免疫系統中作為促炎因子的標志，能夠調節炎癥細胞聚集；并通過內皮細胞介導前炎癥介質導致組織損傷[19]；Th17細胞的異常表達與許多自身免疫性疾病相關[20]。Ye等[21]研究發現IL-17R缺陷鼠肺中的集落刺激因子和巨噬細胞炎癥蛋白2大幅度的減少，這意味著該缺陷型鼠的防御能力削減。隨后的研究也表明Th17細胞在自身免疫性疾病，如：炎性腸炎，系統性紅斑狼瘡，類風濕性關節炎等均起重要作用。目前，Th17細胞是否參與ITP的發病及參與的具體機制尚未達成一致。一些研究者經過招募符合要求的ITP患者，抽取外周血應用流式細胞術進行檢測，結果顯示Th17細胞的比例及相關因子表達與正常對照組無顯著性差異，所以認為Th17與ITP關系甚小[22]；然而一些研究者重復同樣的實驗，結果則顯示：與正?？刂平M相比，Th17的比例顯著增多，特別是重型ITP，進一步分析證實了Th17相關的促炎因子，如：IL-17A/F、IL-6和IL-23在ITP患者中呈現高水平，這表明Th17參與ITP的發生過程[23]。造成這一差別的原因可能由于樣本的選取，檢測技術的敏感度，或者是疾病不同階段所呈現的復雜變化。隨著研究的多樣化，在利用ITP小鼠模型進行研究時，同樣也說明了Th17細胞上調可能與ITP的發生相關[24]。近年來越來越多的證據表明Th17參與ITP的發生、發展。

Treg、Th17在分化上相互關聯，在機體內炎癥、免疫調節方面效應相反，互相制衡，共同維持著機體的免疫平衡。然而，在ITP中則存在Th17促炎反應增高，Treg免疫抑制功能下調，使Treg/Th17比例倒轉，從而促進了自身免疫的活化，參與著ITP的病理機制。

3 Th1/Th2、Treg/Th17失衡的機制

導致Th1/Th2、Treg/Th17失衡的原因及引發ITP的機制可能有：①體內細胞因子網絡調節紊亂：與CD4+T淋巴細胞分化相關的細胞因子水平的異常，導致細胞間信號轉導途徑的改變，從而使分化出現偏移。具體的說，在Th1/Th2中，細胞因子如CD159/CD30、IL18/IL-18Bpa、Sema5A/plexinB3的異常增高，最終使Th1分化占優勢，引起Th1型反應：誘導B細胞的活化，巨噬細胞的激活，細胞毒細胞的活性增加,從而對血小板破壞增加；在Treg/Th17中，由于TGF-β具有向Th17、Treg的雙向分化潛能，所在環境的細胞因子決定其分化方向，ITP患者中IL-21、IL-23、IL-6等促炎因子增高，導致向Th17分化傾斜，從而使Treg/Th17失衡。②Fas/FasL 介導的T淋巴細胞凋亡的異常及Notch信號通路傳導的異常也同樣參與了CD4+T細胞亞群的失衡。

4 小結

綜上所述，ITP患者存在Th細胞功能異常，Th1/Th2、Treg/Th17 細胞比值的失衡可能反應了機體免疫功能的紊亂，多因子共同作用構成了疾病病理反應的致病環，引起血小板和巨核細胞生成減少，破壞增加，最終觸發著ITP的形成和疾病的進展。CD4+T細胞亞群比值的高低將來有可能成為預測疾病嚴重程度的指標。然而，目前所有的研究理論均不能完全解釋ITP的發病機制，臨床上仍然存在較多的難治性ITP患者。因此深入研究 ITP 的病理機制，在未來將能為ITP患者提供更為特異的靶向治療。

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[收稿2017-03-05 修回2017-04-05]

(編輯 許四平 劉格格)

10.3969/j.issn.1000-484X.2017.09.030

①本文為國家自然科學基金項目(No.81373847)。

謝東杰(1991年-)，女，在讀碩士，主要從事中西醫結合血液病學研究，E-mail：912480062@qq.com。

及指導教師：劉寶山(1968年-)，男，博士，教授，博士生導師，主要從事中西醫結合血液病學研究，E-mail：tcmbsh@yahoo.com.cn。

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1000-484X(2017)09-1415-03