五苓散證的病位以及配伍作用機制研究?

劉 偉，周春祥，2△

(1.南京中醫藥大學基礎醫學院，南京 210046;2.南京中醫藥大學明基教學醫院，江蘇省中醫藥防治腫瘤協同創新中心，南京 210036)

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【方藥研究】

五苓散證的病位以及配伍作用機制研究?

劉 偉1，周春祥1，2△

(1.南京中醫藥大學基礎醫學院，南京 210046;2.南京中醫藥大學明基教學醫院，江蘇省中醫藥防治腫瘤協同創新中心，南京 210036)

通過對五苓散相關資料的分析和整理，筆者發現大多數醫家對五苓散“水蓄膀胱，氣化不利”病機的認識是有待商榷的。故首先對素有爭議的太陽經與太陽府的問題進行考證，發現用太陽經和太陽府簡單地劃分太陽病是不符合臨床實際的，進而推出五苓散的病位應在脾而不是在膀胱；其次從脾之轉輸探討脾與五臟之間的關系、基于藥象理論分析五苓散藥物配伍規律等方面作進一步論述，由此得出五苓散治療水濕內停作用機制應是通過健運脾土達到消除各個臟腑水濕停聚的作用，最后以期對臨床運用五苓散起到一定的指導作用。

五苓散；太陽經府；配伍機制

五苓散首見于《傷寒論》第71、72、73、74、141、244、386條(本文條文均出自《傷寒論講義》五版教材)，是臨床治療水濕內停的常用方劑。后世有關五苓散證的發病部位論述眾說紛紜。大多數醫家以及十一五規劃教材《傷寒學》認為，本證的病機為水蓄膀胱、氣化不利。筆者通過對五苓散臨床研究應用相關資料的搜集和整理，發現五苓散對慢性腎炎、尿潴留、急性腎炎、三叉神經痛、美尼爾氏征、帶狀皰疹、尿崩證、急性胃腸炎等均有臨床報道，并有很好的療效。因此，五苓散病位在膀胱是有待商榷的。筆者認為，五苓散證中水濕停聚的部位不應只限于膀胱之府，范圍當涵蓋全身部位。五苓散病位應從標本兩個方面理解，即其本在脾失轉輸，其標在水濕停聚。

1 對五苓散證病位的探究

五苓散證發病部位的爭議由來已久。筆者現將相關條文中癥狀整理如下：“煩躁不得眠，欲得飲水”(71)、“小便不利，微熱消渴者”(71)、“煩渴”“脈浮數”(72)、“渴欲飲水，水入則吐者，名曰水逆”(74)[1]。

通過對《傷寒論》中五苓散證侯的分析整理不難發現，張仲景并沒有明確指出水停的病位是在膀胱。如要明確五苓散證水停的部位，就不得不先澄清太陽經與太陽府的概念。

1.1 太陽經與太陽府的考證

以膀胱作為太陽之府首見于金·成無己《注解傷寒論》。成無己在對《傷寒論》第106條“蓄血證”注釋時提到：“太陽經邪不解，隨經入腑，為熱結膀胱。[2]”但只是限于蓄血癥而未言蓄水證。在解釋五苓散時也只是表述為“和表里，散停飲”，未提到膀胱。真正把五苓散和膀胱腑并提的，見于方有執的《傷寒論條辨》：“謂五苓散兩解表里而得汗者，里屬府，府者，陽也。[2]”清·喻嘉言進一步表述：“自經而言，則曰太陽，自府而言，則曰膀胱。[2]”由此才逐漸形成太陽之經與太陽之府的概念。

1.2 太陽經與太陽府的質疑

由于后世醫家對太陽經、府概念的發揮，認為足太陽膀胱經行于背部，上至頭部，下至足趾，范圍廣泛。將太陽經絡病變代替太陽表證，順理成章地將太陽之府定義在膀胱。

《傷寒論》對經的概念主要有以下兩個方面。一是指太陽經絡而言。如“太陽病，項背強幾幾，反汗出惡風者，桂枝加葛根湯主之(14條)。[1]”二是在描述疾病由盛轉衰的發展過程，即“過經不解”。通過對《傷寒論》中經的含義挖掘并結合臨床實際，筆者認為不能簡單地用太陽經證代替太陽表證，因為太陽經證更強調太陽經絡發生的病變，而太陽表證不僅包括經絡病變還有外感表證的含義。如外感表證中可見惡寒，但是臨床中并不一定都見到太陽經絡經氣不輸“項背強幾幾”的癥狀表現。此外，《傷寒論》中太陽表證發病機制與衛氣的功能關系密切。衛氣行于人之體表、固護周身，發揮著“溫分肉，充肌膚，肥腠理，司開闔”抵御外邪的作用，但不能因足太陽膀胱經絡循行的范圍廣而替代全身衛氣。在《傷寒論》第53條中也明確提到：“以衛氣不共榮氣諧和故爾”[1]，足以說明衛氣在外感病發生中起到決定性作用。另外，還應關注太陽表證中因脾胃病變而引發的癥狀如鼻鳴干嘔，以及在煎服法中啜稀粥助汗源的作用，更加說明太陽表證還與肺衛、脾胃功能相關，所以不能簡單地將太陽經證等同于太陽表證。

考太陽病篇并無一處提到“府”的問題，可見張仲景也并無“府證”概念。而把五苓散證稱為“太陽膀胱蓄水”證，實際上是后世人提出并強加于傷寒論的。在《傷寒論》106條中提到：“太陽病不解，熱結膀胱。”試想若真是瘀熱結膀胱當用活血清熱利水法治療，卻用桃核承氣湯攻下，從腸府下瘀血于理不通。如果是水停膀胱，那么“少腹部脹滿”的癥狀就一定存在。如張仲景在小青龍湯方后加減中有言：“小便不利，少腹滿者，去麻黃，加茯苓四兩。”縱觀五苓散的相關條文并未涉及少腹脹滿的癥狀表現，所以五苓散證的病位不是水停膀胱，將五苓散證冠以“太陽府證”更是有待商榷。

1.3 五苓散證病位在脾

人體的水液代謝涉及肺、脾胃、腎、膀胱、三焦等多個臟腑，參與水液調節的任何臟腑功能失常，均可引起水濕停聚之證。參照條文，五苓散之證是由于過用汗法、下法，導致脾不能為胃行其津液，而出現煩渴、欲飲水等癥狀。條文后“少少飲水”當是正確的療法，若反失其法，脾失布散，水液停聚于脾，發為本病。若繼續服用湯劑反而會加重脾布散水津的負擔，所以在用藥劑型上張仲景強調散劑并用白飲調服，其后囑“多飲暖水，汗出愈”，考慮到脾虛為本，引暖水有助于脾氣升清、助脾氣化。其次，“方從法出”。從五苓散藥物組成看，豬苓十八銖(去皮)、澤瀉一兩六銖、白術十八銖、茯苓十八銖、桂枝半兩(去皮)中，可以推測本方方義應是健脾利水，屬于茯苓與桂枝配伍類方劑，由此斷定五苓散病位應在脾而不是膀胱。

2 脾之轉輸以及五苓散健脾利水機制探究

脾主升清，胃主降濁。脾以升為健，胃以降為和，這是脾胃的基本功能。正是基于這些功能，中焦脾胃素有人體氣機升降樞紐之稱。那么，中焦氣機升降失常是如何影響其他臟腑功能的呢？五苓散是由淡滲利濕的藥物組成，五苓散又是通過怎樣的利水機制來實現溫化全身水濕的呢？

2.1 脾之轉輸探討脾與五臟的關系

脾具有一個獨特功能，即脾主轉輸。“轉輸”是指脾胃居于中焦，通過其運轉斡旋、變化于中的作用，來實現其他臟腑之氣、水火陰陽維持其上下內外、升降出入的正常運動。正如《素問·太陰陽明論》中所說：“脾者土也，治中央，常以四時長四臟，各十八日寄治，不得獨主于時也。脾臟者常著胃土之精也，土者生萬物而法天地，故上下至頭足，不得主時也”[3]，說明脾胃的轉輸在維持正常五臟生理過程中起關鍵作用。對于此功能后世醫家亦有不少論述，如張琦《素問釋義》說：“中樞旋轉，水木因之左升，火金因之右降。[4]”黃元御《四圣心源》說：“中氣升降，是生陰陽，陰陽上下回周。”“中氣者，和濟水火之機，升降金木之軸”[5]。可見人體水火升降、陰陽協調有賴于脾土的轉輸。

脾胃關系著人體周身氣機的運行，轉輸失職勢必會產生多種疾病。而水濕之邪的產生正是人體多臟器的失調表現，除考慮相應臟器病變以外，也應考慮脾胃轉輸對恢復津液正常代謝的影響。故李東垣《脾胃論》說：“其治肝、心、肺、腎，有余不足，或補或瀉，惟益脾胃之藥為切。[6]”鑒于此，在治療五臟之水時，應選用能夠健運脾胃的淡滲利濕藥物。

2.2 五苓散藥物配伍規律的分析

基于“藥象”理論分析五苓散中的藥物組成，進而挖掘其中的配伍作用機制。桂枝取自桂上很細的嫩枝，因其居于上且味辛則有升發之力，以應肝膽生發之性，五行歸屬于木。澤瀉為直立生長于水中，入藥部分為其根部，質地又脆且硬，其生于水濕之地而保持其脆硬之性，故張元素認為：“澤瀉，咸，陰中微陽。滲泄，止渴，泄伏水”[7]，以應腎臟屬水。豬苓因其長于北方陜西偏涼地帶為多，《藥品化義》稱其“味淡，淡主于滲，入脾以通水道”[8]，由此可推斷豬苓應三焦水道屬土。茯苓、白術歸于中焦，茯苓一般適于南方溫熱環境中生長，其寄生于松樹的根部，得“松木之靈”最著。因其色白，《本草思辨錄》曰：“膀胱藏津液，非氣化不出，茯苓色白入肺，能行肺氣以化之。[9]”故推測茯苓應肺臟屬金。白術《本草匯箋》：“白術稟初夏之氣，味苦氣溫，從火化也。得土之沖氣，故《別錄》又云味甘，表土德也。其氣芳烈，味甘濃，性純陽，為除風濕之上藥，安脾胃之神品。[10]”《本草求真》亦言：“其性最溫，服則能以健食消谷，為脾臟補氣第一要藥。[11]”所以白術是通過補脾土實現治水而屬土。由此可以推測，五苓散正是按照參與津液代謝相關臟腑五行屬性來配伍規律的，雖不是專利某一臟的水，但5味藥均能通過健運脾土達到消除各個臟腑水濕停聚的作用。藥理實驗曾報道，服用五苓散后細胞組織間隙潴留的水分可返回血管，使胃腸黏膜吸收水分的功能恢復[12]。

綜上所述，凡是由于脾虛不運、水濕泛濫于肌膚經脈引起的病變，無論病變在臟在腑，只要抓住脾失轉輸病機，靈活加減運用五苓散均有一定的療效。

[1] 李培生,劉渡舟.傷寒論講義[M].上海:上海科學技術出版社,1970:65-68.

[2] 陳亦人.傷寒論譯釋[M].上海:上海科學技術出版社,2010:434-443．

[3] 素問[M].穆俊霞,王平，校注.北京:中國醫藥科技出版社,2011:48.

[4] 張琦.素問釋義[M].北京:科學技術文獻出版社,1998:67.

[5] 黃元御.四圣心源[M].北京:人民軍醫出版社,2011:53.

[6] 李東垣.脾胃論[M].北京:人民衛生出版社,2005:10.

[7] 張元素.張元素醫學全書[M].太原:山西科學技術出版社,2012:110.

[8] 賈所學.藥品化義[M].北京:中國中醫藥出版社,2015:59.

[9] 周巖.本草思辨錄[M].北京:中國中醫藥出版社,2013:77.

[10] 顧元交.本草匯箋[M].劉更生，等校注.北京:中國中醫藥出版社,2015:21.

[11] 黃宮繡.本草求真[M].劉理想，等校注.北京:學苑出版社,2010:20.

[12] 劉豐年.五苓散加味治療顱腦損傷腦水腫的臨床觀察[J].內蒙古中醫藥,2014,33(12):33-34.

Investigation of Wuling San the syndrome of the disease and the compatibility mechanism

LIU Wei1,ZHOU Chun-xiang1,2△

(1．BasicMedicineCollege，NanjingUniversityofChineseMedicine，Nanjing210046，China;2．NanjingBenQTeachingHospital，NanjingUniversityofChineseMedicine,TumorwithTraditionalChineseMedicine,collaborativeinnovationcenterinjiangsuprovinceNanjing210036，China)

Through the analysis and sorting of WulingSan related data, The author found that most physicians believe that the pathogenesis of WulingSan is“water stagnated in dadder, disturbance in Qi tansformation”is questionable.Firstly, the textual research of Tai Yang Jing and TaiYang Fu’s problem has long been disputed, with the Tai Yang Jing and TaiYang Fu found by simply dividing the Taiyang disease is not in conforming with the clinical practice, which launched the WulingSan disease in spleen but not in bladder. Secondly, the transfer of drugs from the spleen as the theoretical analysis WulingSan drug compatibility law aspects discussed further based on the relationship between the spleen and the five internal organs, thus WulingSan in the treatment of Dampness Retention Mechanism, should be through invigorating spleen to eliminate the dampness in Zangfu Organs. Finally,this paper is looking forward to gurde the clinical application of WulingSan.

WulingSan;TaiYangJingFu; Compatibility mechanism

國家自然科學基金資助項目(81503485)-大黃黃連瀉心湯“取其氣，薄其味”科學內涵研究

劉 偉( 1991-)，男，河南平頂山人，醫學碩士，從事《傷寒論》理法方藥研究。

△通訊作者：周春祥( 1964-)，男，江蘇揚州人，主任醫師，教授，博士研究生導師，從事《傷寒論》理法方藥及抗腫瘤、抗炎及免疫調節的臨床與作用機制研究，Tel: 025-85811926，E-mail: chunxiangzhou@ hotmail.com。

R289.5

A

1006-3250(2017)06-0864-02

2016-12-21