論滋陰藥在濕熱病證中的運用

鄧懷涵，劉興隆，賈 波,馮瑞權,陳 嵐

(成都中醫藥大學，成都 610075)

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【臨證驗案】

論滋陰藥在濕熱病證中的運用

鄧懷涵，劉興隆，賈 波△,馮瑞權,陳 嵐

(成都中醫藥大學，成都 610075)

吳鞠通在《溫病條辨》中提出濕溫病“禁潤”一說，認為濕溫初起“潤之則病深不解”。據此后人在濕溫及濕熱病論治時，多畏陰柔滋潤之藥會導致病邪入里而難治，對滋陰藥的使用與否往往存在爭議。臨證中濕熱、濕溫兼見陰傷者并不罕見，故據多位名醫之論述并結合筆者臨證觀察與導師臨床經驗，認為濕熱、濕溫并非禁用滋陰藥，且合理使用滋陰藥有助于除濕熱，并對濕熱病證兼夾“陰虛”之機理進行論述，探討了滋陰藥在濕熱病證中的運用原則和方法。

濕熱；濕溫；滋陰藥

溫病學家吳鞠通在《溫病條辨》中針對濕溫病初起提出禁汗、禁下、禁潤的“三禁”說，其“禁潤”之說指出若過早使用陰柔滋潤之藥會導致病邪入里而難治。后人多畏滋陰藥助濕，對其使用往往過于謹慎。然而在臨證中屢見濕熱、濕溫證兼見陰傷，是否據證治以陰柔之品，或僅慮其助濕而棄之不用？本文據各家相關論述及案例作如下探討。

1 濕熱、濕溫并非禁滋陰

濕熱是濕邪與熱邪同時侵犯人體或同時存在體內所引起的一系列病證，廣義濕熱病證的概念是非常廣泛的。而濕溫是“感受濕熱病邪所引起的急性外感熱病”[1]，屬于“濕熱病”范疇[2]。吳鞠通在《溫病條辨》中提出：“頭痛惡寒……名曰濕溫。汗之則神昏耳聾，甚則目瞑不欲言，下之則洞泄，潤之則病深不解?！焙笫缹⒋硕沃小皾欀畡t病深不解”概括為“禁潤”，是吳鞠通針對濕溫所言，并不是針對廣義的濕熱病證。

《溫病條辨》又有“見其午后身熱，以為陰虛而用柔藥潤之，濕為膠滯陰邪，再加柔潤陰藥，二陰相合，同氣相求，遂有錮結而不可解之勢?！笨梢妳蔷贤ā八f的禁潤，主要是不可誤以為陰虛而濫用滋陰，否則可致濕濁中阻而膠結難解”[3]。并非絕對不可加用滋陰藥?！半S著病情的發展……若熱盛而陰液已傷者，則滋陰養液之品又每常使用。因此濕溫治法‘三禁’主要是針對濕溫初起而言，而對濕溫全過程的治療則不可拘泥于‘三禁’之說”[1]。

對于濕溫病是否可潤，薛生白《濕熱病》第35條：“濕熱證口渴，苔黃起刺，脈弦緩，囊縮舌鞭，譫語昏不知人，兩手搐搦，津枯邪滯，宜鮮蘆根生首烏鮮稻根等味。”薛生白“書中所稱的濕熱證主要指濕溫”[4]，明確提出濕熱(溫)為患，熱盛津傷之時當使用養陰之品以護正。此外，細閱溫病醫家治療濕熱病的醫案，如葉天士、薛雪、王孟英等均有在濕熱病中配伍滋陰藥物的記載，亦可佐證濕熱病并非禁用滋陰藥。

2 濕熱病證兼夾“陰虛”之機理探析

濕熱與陰虛看似相互對立，但臨床實際中濕熱病兼夾陰虛者并不罕見，究其原因有以下方面：一是濕熱久蘊傷陰津。濕熱蘊結日久，邪熱耗傷人體津液漸致陰虛，正如吳鞠通所謂：“其傷脾胃之陰若何？濕久生熱，熱必傷陰，古稱濕火者是也。”或本為濕熱內蘊致脾胃升降失施，吐瀉太過，傷及陰液。對于濕溫病，濕熱化燥，或由衛分氣分而入營血分時，即耗傷陰血陰液。素體陰虛之人，感受濕熱之邪，則其濕熱證候中會兼夾陰虛；二是陰虛體質患濕熱。熬夜日久損傷陰血，情志不遂、肝郁化火傷陰，過多使用手機電腦、久視傷肝陰肝血，房室不節、耗傷陰精，亦有嗜食辛辣、肥甘厚味、酗酒等極易助濕生熱、耗傷陰液，以上均為現代常見弊病。如張璐所言：“又有素稟濕熱而挾陰虛者，在膏粱輩，每多患此，以其平時嬌養，未慣馳驅，稍有憂勞，或縱恣酒色，或暑濕氣交，即虛火挾痰飲上升。[5]”三是苦燥滲利之品宜傷陰。治濕熱之品多具苦寒、香燥、滲利之性，用之失當，常易耗傷人體之陰。張璐言：“若用風藥勝濕，虛火易于僭上；淡滲利水，陰津易于脫亡；專于燥濕，必致真陰耗竭。[5]”西醫放療、化療、手術等損傷性的治療，內傷氣血及臟腑之真陰，也易形成此證。

如上所述，濕熱證常兼夾陰虛，或陰虧之人復感濕熱，且治濕之品也宜傷陰，故辨論濕熱往往需加入滋陰藥方可契合實際，故滋陰藥在濕熱病的治療中具有重要作用。

3 合理滋陰有助于除濕熱

3.1 助臟腑氣化

臨床濕熱證常伴有局部津液不足的表現，如口渴、眼干澀、皮膚干燥、尿黃量少、便秘等，正如國醫大師路志正所說：“濕多燥亦多……津液敷布異常則為濕邪。此長則彼消，故內濕常伴陰津的不足。[6]”濕邪無濡養人體作用，且阻滯氣機防礙正常津液的布散，濕邪越多則正常津液越少，濕邪化熱則更傷正常津液，故濕熱病證中津液不足之“燥”象并不少見。滋陰藥補充正常津液，有助于恢復臟腑氣化。此為運用滋陰藥的理論基礎之一。

內經云：“陰者藏精而起亟也”，“陰在內陽之守也”。人身水火交融、陰陽互根。陰精不足可影響臟腑氣化，氣化失司亦可導致水濕運化失常，滋陰的實際作用是助臟腑氣化。針對五臟的陰虛，滋肺陰可助肺氣之通調水道，補脾陰可助脾氣之運化水濕，滋腎陰能助腎氣之氣化，元氣流通則濕濁易除。彭子益在《圓運動的古中醫學》云：“用燥藥去濕，津傷而濕不去，用養津藥去濕，津生則氣降，氣降則濕行也?！笨梢哉f滋臟腑之陰能助臟腑之氣化，臟腑運化正常則水濕自去。

3.2 解濕熱膠結之象

濕熱病程過久者津液不足無以潤澤，可致濕熱成黏著難化之勢。津不潤濕熱亦不去，津液充足則濕熱之邪流動性增強，可促使濕熱從二便、汗液等排出體外。鄒孟城在《三十年臨證經驗集》中寫到：“譬猶污泥黏壁而尚濕潤，則一剝即可去之。如漸及半干，剝之不易，強剝之則易損傷墻面，此時若以水潤之，待其潤透，則自然剝之甚易。物理與病理，每有相通之處，是以格物可以致知也?！?/p>

3.3 防祛濕藥傷陰

如上文所言，治濕熱之品用之失當常易耗傷人體之陰，陰傷則氣化失司，濕熱膠結難解，對于藥物過燥之時，可加少量滋陰藥以防陰傷。如祛肝膽濕熱之龍膽瀉膽湯，“方中諸藥以苦燥滲利傷陰之品居多，故用當歸、生地養血滋陰，便邪去而陰血不傷”[7]；又如治邪伏膜原之達原飲，在檳榔、厚樸、草果等祛濕藥中配伍“白芍、知母清熱滋陰，并可防諸辛燥之藥耗散陰津”[7]。

4 濕熱病證使用滋陰藥之要點

大多滋陰之品滋膩礙脾，有留邪之弊，脾胃為氣機升降之樞紐，久用、過用滋陰藥會阻礙氣機，影響脾胃運化，其使用須當謹慎，應注意以下幾點。

4.1 明辨用藥指征

濕熱病證使用滋陰藥可分為以下情況：一是陰虛證候明顯者。典型陰傷的征象有潮熱盜汗、五心煩熱、失眠多夢、消瘦、舌紅少津、脈細數等。濕熱兼陰虛之證癥狀復雜難辨，觀舌脈最能反映本質，尤其是舌苔老嫩、有津無津、脈象滑澀。一般來說，舌胖嫩多津、脈潤滑者不須加滋陰藥，舌紅瘦少津、苔板滯乏津或脈細澀者適量加用；二是濕熱膠結難化者。舌苔厚膩板滯乏津或黃褐厚膩為濕熱膠結難化之象，此時或在除濕藥中加適量滋陰藥，或先滋陰潤燥，待舌象變潤、舌苔松浮、濕熱流動之性增強時，再施以常規除濕熱治法即可取效；三是單純祛濕熱治療無效者。針對某些頑固的濕熱證，表面上看不出陰虛征象，有時可能是濕熱的表象掩蓋了陰虛少津的一面，在一般祛濕方法無效時，可試加入適量滋陰藥物可能取得意想不到的效果，尤其是服藥后舌苔反而更加板滯者當用。

對于滋陰法的禁忌可概括為以下幾種：一是脾虛濕滯中焦而陰津未明顯受損者。“本類藥物大多甘寒滋膩，凡脾胃虛弱、腹滿便溏、痰濕內阻都不宜應用”[8]；二是陽虛陰盛者?！捌淙岁枤馑靥摱幉惶澱?，應當慎用……否則濫用滋陰，反而損耗人體陽氣，導致中滿厥逆等諸多危證”[9]；三是濕溫初起者。濕溫初起，濕氣彌漫，邪尚在氣分之時，法當透濕泄熱，不可早用滋陰，否則濕邪留戀，病深難解。吳鞠通言：“濕氣彌漫，本無形質，以重濁滋味之藥治之，愈治愈壞。”其“禁潤”即針對此型。即便素體陰虛，若陰虛證候不突出時，可先祛除濕熱病邪之后再滋陰。

4.2 選用滋而不膩之品

路志正認為“用養陰化濕法，常用太子參、西洋參、南北沙參、石斛、蓮肉、生山藥等，養陰液兼行脾氣祛濕。實有治濕兼顧于燥，治燥不礙于祛濕之功。[10]”李飛在《方劑學》中提出在濕熱證中“不宜用滋膩性太強者，一般可選用麥冬、石斛、玉竹、沙參、蘆根等。[3]” 導師賈波臨證除上述藥物外，亦常遣黃精、天冬、天花粉等補陰之品。

此外，按歸經選用滋陰藥更有針對性，如肺陰虛可選用百合、麥冬、天冬，胃陰虛選用沙參、石斛、山藥，腎陰虛可選用地黃、女貞子、桑椹等。北京協和醫院郭賽珊強調滋腎陰在除濕熱中的作用，認為“只有腎陰充足，腎的氣化功能正常，濕熱之邪才易于祛除。臨床治療濕熱證時，非常注意辨別患者有無陰虛特別是腎陰虛之征象。治療則是在清熱祛濕方中佐以女貞子、墨早蓮、桑椹、白芍等滋而不膩之品，特別是與白術、生薏苡仁同用，既可救所傷之陰，又無戀邪、助濕之弊，從而取得良好療效。[11]”

5 典型病案

案1：趙某，女，65歲，2015年10月12日于賈波處就診。左側乳腺癌術后3個月，已行化療4次，此次化療后胃腸反應明顯。癥見胃脘痞滿不適，厭油，納差，大便干每2～3日一行，腹部脹滿，口干苦而膩，欲飲但飲不多，時干嘔，患者情緒緊張，眠差，面色萎黃，舌紅，苔黃厚膩而板滯少津，脈弦滑。曾服蒿芩清膽湯1周，效果不明顯。證屬濕熱困脾、膽胃不和，以柴平湯合溫膽湯、四逆散加減：蒼術20 g，厚樸15 g，陳皮15 g，柴胡15 g，黃芩20 g，生姜15 g，法夏15 g，黨參20 g，竹茹12 g，枳實12 g，茯苓25 g，黃連6 g，白芍15 g，茵陳15 g，谷芽12 g，蘆根30 g，水煎服4劑，每日4次，2劑服3 d。10月16日二診：自訴服上方口苦、咽干、納差、腹脹滿有所好轉，服藥次日大便一行，現每日解便但便干，因病情減輕，情緒亦佳。舌苔黃膩較前稍薄，仍有板滯少津之象，脈弦滑。給予柴胡溫膽湯加減：陳皮15 g，法夏15 g，枳殼15 g，竹茹12 g，柴胡15 g，黃芩15 g，生曬參10 g，枇杷葉20 g，白芍15 g谷芽12 g，栝樓仁30 g，生白術40 g，茯苓18 g，茵陳12 g，麥冬15 g，蘆根30 g，水煎服4劑。10月23日三診：自訴口干苦消除，大便正常每日一行，腹脹減輕。上方去茵陳、栝樓仁，4劑。1周后病人電話告知納食轉佳，脹滿消。

按：患者口干苦明顯，舌干而少津為陰虛之象，舌苔黃厚膩而板滯為濕熱有膠結難解之象，之前服用蒿芩清膽湯單純祛濕熱亦傷胃陰，胃陰受損，胃失通降，氣化不利，濕熱更為膠結，故濁邪仍郁滯中焦不得下行。首診方中加蘆根清熱生津，復診諸癥減輕，舌苔板滯少津仍存，更加麥冬增滋陰潤燥之力后癥狀漸消除。此案寓養陰于清熱祛濕行氣之中，胃陰得養則脾胃氣化復常、清升濁降，陰津得充則濕熱流動性增強，濕熱膠結可解。

6 總結

滋陰藥物在濕熱病證中的運用散見于歷代各醫家的論著中，常為臨床醫師所忽視。中醫治療疾病的根本目的在于調節臟腑的陰陽平衡，而滋陰與祛濕熱相結合的配伍方法是調節陰陽平衡的方法之一，是扶正與祛邪、攻補兼施的具體運用。滋陰藥在濕熱病證中有著很廣的適用范圍，掌握滋陰藥在濕熱病證中的運用恰為臨床所必需。

[1] 楊進.溫病學[M].北京：中國中醫藥出版社，2004:205.

[2] 楊瑩潔.濕溫病淺析[J].光明中醫，2010，25(2)：175-177.

[3] 李飛.方劑學[M].北京：人民衛生出版社，2002:1631-1635.

[4] 屈強. 薛雪《濕熱條辨》探析[J]. 光明中醫, 2010, 25(4): 570-572.

[5] 張璐.張氏醫通[M].太原：山西科學技術出版社，2010: 21.

[6] 石瑞舫.侍診日記·跟路志正教授學醫[M].北京：中國中醫藥出版社，2011:156.

[7] 鄧中甲.方劑學[M].北京：中國中醫藥出版社，2003:82-109.

[8] 張廷模.臨床中藥學[M].北京：中國中醫藥出版社，2004:561.

[9] 唐關銳.新編中醫溫病學心法要訣注解[M].昆明：云南人民出版社，1985:59.

[10] 范道長.慢性疑難重癥多濕或兼濕[N].中國中醫藥報，2009-09-11(4).

[11] 張曉陽.郭賽珊治療濕熱證的臨床特色[J].中國中醫藥信息雜志，2006，13(2)：78-79.

Application of Nourishing Yin Drugs in Treating Damp-Heat Diseases

DENG Huai-han,LIU Xing-long,JIA Bo,FENG Rui-quan,CHEN Lan

(ChengduUniversityofTraditionalChineseMedicine,Chengdu,Sichuan610075,China)

After the theory of “nourishing yin is forbidden in treating Heat Diseases” is proposed by Wu Ju-tong in hisAnalysisofHeatDiseases, doctors are afraid that using yin tonics will worsen the situation and there is great argument about whether using or not in differentiating and treating damp-warm and damp-heat diseases. Damp-heat and damp-warm combined with yin deficiency are common in clinical. The paper proposed that nourishing yin can be used in treating damp-heat and damp-warm with reasonal compatiblity, which is conclude from the experiences by the author and the tutor as well as other articles.The paper also discussed the mechanism of damp-warm combined with yin deficiency and the application principal and method of using nourishing yin herbs in treating damp-heat disease by summarizing others’ discussions, cases and experiences.

Damp-heat;Damp-warm;Nourishing yin herbs

鄧懷涵(1985-)，女，湖北襄陽人，主治醫師，醫學博士，從事方劑配伍理論與臨證應用研究。

△通訊作者：賈 波(1958-)，女，教授，博士研究生導師，從事方劑配伍規律的理論、實驗及臨床研究，Tel:18030518562,E -mail:jiabocdutcm@126.com。

R289.1

A

1006-3250(2017)06-0875-05

2016-12-10