癥狀性顱內(nèi)動(dòng)脈狹窄患者缺血性腦卒中原因及嚴(yán)重性

徐華偉

(鶴壁煤業(yè)公司總醫(yī)院神經(jīng)內(nèi)科，河南 鶴壁 458000)

癥狀性顱內(nèi)動(dòng)脈狹窄患者缺血性腦卒中原因及嚴(yán)重性

徐華偉

(鶴壁煤業(yè)公司總醫(yī)院神經(jīng)內(nèi)科，河南 鶴壁 458000)

腦卒中;顱內(nèi)動(dòng)脈狹窄

研究表明，20%～48%的缺血性腦卒中可歸因于腦血管病變而不是由于頸動(dòng)脈狹窄或心房顫動(dòng)所致〔1～4〕。癥狀性頸內(nèi)動(dòng)脈狹窄領(lǐng)域內(nèi)約20%的腦卒中由心源性栓塞或小血管病變引起〔1〕。研究提示，52%的腦卒中可能是心源性栓塞，24%為非心源性栓塞，24%原因不明〔2～4〕。不同的腦卒中亞類與不同的復(fù)發(fā)風(fēng)險(xiǎn)相關(guān)〔5,6〕，對(duì)于制定不同的治療方案有指導(dǎo)意義。顱內(nèi)支架治療顱內(nèi)動(dòng)脈狹窄可以減少?gòu)?fù)發(fā)風(fēng)險(xiǎn)，亦可針對(duì)疾病部位作出處理。因而，弄清癥狀性顱內(nèi)動(dòng)脈狹窄患者復(fù)發(fā)性腦卒中的比率具有重要的臨床意義。本研究分析癥狀性顱內(nèi)動(dòng)脈狹窄患者缺血性腦卒中的原因及嚴(yán)重性。

1 資料與方法

1.1一般資料 經(jīng)醫(yī)院醫(yī)學(xué)倫理學(xué)委員會(huì)批準(zhǔn)，所有參與對(duì)象知情同意，2008年1月至2012年12月鶴壁煤業(yè)公司總醫(yī)院收治的癥狀性顱內(nèi)動(dòng)脈狹窄患者1 138例中男745例，女393例，年齡57.3～81.4〔平均(62.7±8.6)歲〕。

1.2缺血性腦卒中的診斷 所有患者有提示缺血性腦卒中的癥狀的體征。如果患者突然出現(xiàn)新的定位神經(jīng)缺陷、具有血管病因、持續(xù)時(shí)間至少24 h、CT檢查或磁共振成像(MRI)檢查無(wú)出血病變，則診斷為缺血性腦卒中。一旦確認(rèn)為腦卒中，腦成像(CT或MRI)檢查以區(qū)別缺血性或出血性腦卒中，并進(jìn)行定位診斷。

1.3缺血性腦卒中的定位 根據(jù)癥狀性顱內(nèi)血管狹窄領(lǐng)域?qū)θ毖阅X卒中分類，如果新發(fā)神經(jīng)體征與CT或MRI掃描腦部病變區(qū)域與狹窄動(dòng)脈領(lǐng)域相關(guān)則確定為狹窄動(dòng)脈區(qū)域腦卒中，符合下列標(biāo)準(zhǔn)者為癥狀性狹窄動(dòng)脈領(lǐng)域外的病變：①新發(fā)神經(jīng)體系征與狹窄動(dòng)脈供血以外區(qū)域相關(guān)；②新發(fā)神經(jīng)體征位于非狹窄動(dòng)脈供血區(qū)，并且腦掃描為非新發(fā)病灶；③新發(fā)神經(jīng)體征可能位于兩個(gè)或多個(gè)血管領(lǐng)域并且腦掃描為非新發(fā)病灶。此外，所有缺血性腦卒中的定位由神經(jīng)內(nèi)科專家完成。

1.4腔隙或非腔隙性腦卒中 每例缺血性腦卒中分類為腔隙或非腔隙性。腔隙性腦卒中指典型的腔隙性腦卒中綜合征(純粹的運(yùn)動(dòng)性偏癱、純粹的感覺(jué)腦卒中或感覺(jué)-運(yùn)動(dòng)腦卒中至少涉及以下兩個(gè)部位：面部、前臂或下肢、笨拙手及構(gòu)音障礙、共濟(jì)失調(diào)性偏癱或單側(cè)異常運(yùn)動(dòng))，臨床皮質(zhì)下梗死≤1.5 cm(CT或MRI);其他為非腔隙性。

1.5缺血性腦卒中的潛在原因 缺血性腦卒中的原因的診斷性檢查包括頭和頸部MRI血管成像(MRA)或CT血管成像(CTA)、頸動(dòng)脈和經(jīng)顱多普勒超聲檢查、超聲心動(dòng)圖檢查、實(shí)驗(yàn)室檢查，研究要求所有的檢查結(jié)果提示缺血性腦卒中的原因以供統(tǒng)計(jì)分析。 診斷性檢查在缺血性腦卒中后30 d內(nèi)進(jìn)行。

1.5.1大動(dòng)脈狹窄或閉塞 腦卒中發(fā)生于狹窄或閉塞的頸動(dòng)脈或椎動(dòng)脈的顱外段或顱內(nèi)大動(dòng)脈如大腦中動(dòng)脈(MCA)、大腦后動(dòng)脈(PCA)、大腦前動(dòng)脈(ACA)、基底動(dòng)脈、椎動(dòng)脈；如果入組時(shí)患者具有癥狀性顱內(nèi)動(dòng)脈狹窄領(lǐng)域內(nèi)的腦卒中，則考慮狹窄可能為潛在原因。

1.5.2穿支動(dòng)脈病變 入組時(shí)不論腦卒中是否位于癥狀性顱內(nèi)動(dòng)脈狹窄領(lǐng)域內(nèi)或領(lǐng)域外的患者則以穿支動(dòng)脈疾病作為腔隙性腦卒中的潛在的原因。

1.5.3心源性腦栓塞 患者存在下列心血管異常：長(zhǎng)期或陣發(fā)性的心房顫動(dòng)、二尖瓣狹窄、機(jī)械瓣、心內(nèi)膜炎、心內(nèi)斑塊、3 個(gè)月內(nèi)心肌梗死、擴(kuò)張性心肌病等。

1.6腦卒中嚴(yán)重度 腦卒中的嚴(yán)重程度根據(jù)美國(guó)國(guó)立衛(wèi)生研究院腦卒中量表(NIHSS)、日常生活能力評(píng)定量表(Barthel)指數(shù)、改良Rankin量表評(píng)估。腦卒中分類為致殘則根據(jù)以下6條中的任意一條：①NIHSS計(jì)分≥7；②NIHSS運(yùn)動(dòng)計(jì)分≥3(上或下肢)；③改良Rankin 計(jì)分≥4；④Barthel指數(shù)計(jì)分 ≤ 80；⑤NIHSS 語(yǔ)言計(jì)分≥2；⑥NIHSS 視野計(jì)分3分。

1.7統(tǒng)計(jì)學(xué)方法 應(yīng)用SPSS20.0統(tǒng)計(jì)軟件進(jìn)行χ2檢驗(yàn)。

2 結(jié) 果

2.1腦卒中的診斷評(píng)價(jià) 1 138例對(duì)象中，212例(18.6%)在隨訪期間(平均1.8年)發(fā)生缺血性腦卒中， 診斷性檢查包括頭CT或腦MRI、腦血管造影、MRA、TCD、CTA或頸動(dòng)脈超聲、超聲心動(dòng)圖。

2.2腦卒中亞型和原因 根據(jù)神經(jīng)病學(xué)檢查和腦成像檢查，154例(73%)為癥狀血管領(lǐng)域病變，其中腔隙性腦卒中14例，包括穿支動(dòng)脈病變(PAD)12例和PAD及顱外椎動(dòng)脈狹窄2例。非腔隙性腦卒中140例，包括無(wú)其他明顯原因124例、顱外椎動(dòng)脈狹窄2例、顱外頸動(dòng)脈狹窄8例、心源性6例。58例(27%)為癥狀血管領(lǐng)域外病變。其中，腔隙性腦卒中10例，包括PAD 8例和顱外頸動(dòng)脈閉塞2例。非腔隙性腦卒中48例，包括顱內(nèi)其他的血管狹窄、閉塞或栓塞28例、顱外椎動(dòng)脈狹窄2例、未確定18例。

2.3腦卒中致殘 154例(73%)后來(lái)發(fā)生血管領(lǐng)域內(nèi)腦卒中的患者中102例改良Rankin計(jì)分為0或1，58例(27%)發(fā)生在血管領(lǐng)域外的腦卒中患者中10例改良Rankin計(jì)分為0或1(P=0.035)。雖然他們?cè)谌虢M時(shí)具有較低的改良計(jì)分，但是，隨訪期間發(fā)生血管領(lǐng)域內(nèi)腦卒中的患者與發(fā)生于領(lǐng)域外的腦卒中患者相比，前者具有更高的致殘率(44%對(duì)31%，P=0.22)。對(duì)于血管領(lǐng)域內(nèi)腦卒中患者，140例非腔隙性患者中64例(46%)致殘，而腔隙性腦卒中14例中2例(29%)致殘。血管領(lǐng)域外的腦卒中患者，10例腔隙性者中2例(20%)致殘，48例非腔隙性者中16例(33%)致殘。

3 討 論

本研究顯示，73%腦卒中患者伴有50%～99%的顱內(nèi)動(dòng)脈狹窄發(fā)生于癥狀性狹窄動(dòng)脈區(qū)域內(nèi)，這些患者中91%為非腔隙性。這些結(jié)果與先前的研究結(jié)果相似〔1〕。另有研究評(píng)估120例腦卒中復(fù)發(fā)情況，11例復(fù)發(fā)性腦卒中8例(89%)發(fā)生于相同的動(dòng)脈狹窄的供血領(lǐng)域，3例大腦中動(dòng)脈閉塞者全部復(fù)發(fā)〔6〕。還有研究評(píng)價(jià)復(fù)發(fā)性腦卒中的機(jī)制亦顯示多數(shù)復(fù)發(fā)病例存在相同機(jī)制。

本文154例癥狀性顱內(nèi)狹窄領(lǐng)域的腦卒中，至少30例(19%)由機(jī)制引發(fā)(如：穿支動(dòng)脈病變、心源性栓塞、顱外動(dòng)脈狹窄)；這一結(jié)果與先前的研究結(jié)果相似〔1〕。這一發(fā)現(xiàn)具有重要的臨床意義，有必要進(jìn)一步研究評(píng)價(jià)顱內(nèi)狹窄支架的效果。位于癥狀動(dòng)脈領(lǐng)域內(nèi)的近半數(shù) (44%)的腦卒中致殘，而癥狀動(dòng)脈領(lǐng)域外者的致殘率為31%(P=0.22)。癥狀動(dòng)脈領(lǐng)域內(nèi)腦卒中的高致殘率與先前的研究結(jié)果相同〔1〕。 癥狀動(dòng)脈領(lǐng)域內(nèi)腦卒中較高頻率的致殘率，雖然這些患者具有較低的Rankin計(jì)分，但其致殘率高于癥狀動(dòng)脈領(lǐng)域外的腦卒中患者(P=0.035)。這些發(fā)現(xiàn)提示，癥狀性大動(dòng)脈狹窄患者嚴(yán)重腦卒中的風(fēng)險(xiǎn)很大。

發(fā)生于癥狀血管領(lǐng)域外的腦卒中，近半數(shù)(48%)原有無(wú)癥狀的或新發(fā)顱內(nèi)狹窄。這可能提示顱內(nèi)動(dòng)脈狹窄患者具有顱內(nèi)動(dòng)脈循環(huán)不同部位的動(dòng)脈粥樣硬化狹窄傾向。不過(guò)，亦有可能是這些腦卒中歸因于原有的無(wú)癥狀或新發(fā)動(dòng)脈狹窄由血栓栓塞引發(fā)，這些血栓栓塞的血管部分再通，但仍然殘存部分狹窄。支持這一觀點(diǎn)的資料來(lái)自另一研究，無(wú)癥狀顱內(nèi)動(dòng)脈狹窄與腦卒中低發(fā)生率相關(guān)(隨訪1年發(fā)生率為3.5%)〔5〕。

鑒于納入本研究的患者血管危險(xiǎn)因素的高負(fù)擔(dān)情況，尤其是高血壓， 支持穿支動(dòng)脈病變是癥狀性動(dòng)脈狹窄領(lǐng)域內(nèi)或領(lǐng)域外腦卒中的較少見原因。心源性栓塞和顱外頸動(dòng)脈病變可能是腦卒中的比較多見原因之一。 本研究中心源性腦卒中的低發(fā)生率可能是患者在缺血性腦卒中發(fā)生時(shí)進(jìn)行超聲心動(dòng)圖檢查的例數(shù)較少，因此有可能遺漏心源性栓塞的發(fā)病機(jī)制。然而，重要的是心源性栓塞中心房顫動(dòng)或現(xiàn)存心肌梗死是腦卒中的重要原因。

綜上，癥狀性顱內(nèi)動(dòng)脈狹窄的腦卒中患者發(fā)病部位多數(shù)為相同區(qū)域和非腔隙性，約半數(shù)致殘；狹窄動(dòng)脈區(qū)外的腦卒中起因多為先前無(wú)癥狀顱內(nèi)動(dòng)脈狹窄，致殘率稍低。

1Skolarus LE,Sanchez BN,Morgenstern LB,etal.Validity of proxies and correction for proxy use when evaluating social determinants of health in stroke patients〔J〕.Stroke,2010;41(3):510-5.

2Goldstein LB,Bushnell CD,Adams RJ,etal.Guidelines for the primary prevention of stroke:a guideline for healthcare professionals from the american heart association/american stroke association〔J〕.Stroke，2011;42(3):517-84.

3Nordestgaard BG,Benn M,Schnohr P,etal.Nonfasting triglycerides and risk of myocardial infarction,ischemic heart disease and death in men and women〔J〕.JAMA，2007;298(3):299-308.

4Bansal S,Buring JE,Rifai N,etal.Fasting compared with nonfasting triglycerides and risk of cardiovascular events in women〔J〕.JAMA，2007;298(3):309-16.

5Imamura T,Doi Y.LDL cholesterol and the development of stroke subtypes and coronary heart disease in a general japanese population:the hisayama study〔J〕.Stroke,2009;40(2):382-8.

6Chaturvedi SM,Turan TN,Lynn MJ,etal.For the WSG risk factor status and vascular events in patients with symptomatic intracranial stenosis〔J〕.Neurology,2007;69(22):2063-8.

〔2016-05-07修回〕

(編輯 苑云杰/王一涵)

R743

A

1005-9202(2017)18-4663-03；doi：10.3969/j.issn.1005-9202.2017.18.110

徐華偉(1982-)，男，主治醫(yī)師，主要從事神經(jīng)內(nèi)科疾病研究。