改良腎上腺切除術治療腎上腺嗜鉻細胞瘤的臨床療效觀察

郭景陽，楊文增，張彥橋，林向陽，張偉，崔振宇

（河北大學附屬醫院 泌尿外科，河北 保定 071000）

改良腎上腺切除術治療腎上腺嗜鉻細胞瘤的臨床療效觀察

郭景陽，楊文增，張彥橋，林向陽，張偉，崔振宇

（河北大學附屬醫院 泌尿外科，河北 保定 071000）

目的 觀察改良后腹腔鏡腎上腺切除術治療腎上腺嗜鉻細胞瘤的臨床效果。方法 23例腎上腺嗜鉻細胞瘤患者，經充分術前準備后行改良的后腹腔鏡腎上腺切除術，觀察患者術中及術后血壓、心率、手術時間和術中出血量等指標的變化情況。結果 23例患者均手術成功，手術時間（62.3±11.7）min，術中出血量（34.4±17.7）ml，7例患者無出血，3例患者術中出現血壓、心率變化轉ICU檢測治療，2 d后安返普通病房，總體資料手術前后血壓心率變化無顯著差異。結論 改良后腹腔鏡腎上腺切除術治療嗜鉻細胞瘤具有解剖清晰、手術時間短、出血少和生命體征平穩的優點。

改良腎上腺切除術；后腹腔鏡手術；嗜鉻細胞瘤

腎上腺嗜鉻細胞瘤是腎上腺常見的腫瘤，具有10.0%惡性傾向[1]，因嗜鉻細胞分泌兒茶酚胺，有功能的腫瘤對患者的血壓及心率影響較大，外科治療方式以手術切除為主。傳統的后腹腔鏡腎上腺切除術腎周脂肪對手術操作存在影響，術中處理腎上腺腫瘤時間長，反復尋找腫瘤時，因為局部手術操作刺激使較多的兒茶酚胺受擠壓通過中央靜脈回流入血會引發血壓、心率劇烈變化等。本研究將傳統后腹腔鏡腎上腺切除術進行改良，使手術時間縮短、解剖清晰，在未接觸瘤體前將中央靜脈結扎而減少了激素入血。本院于2012年3月-2016年3月共采用改良后腹腔鏡腎上腺切除術治療23例嗜鉻細胞瘤患者，手術時間短，安全性高，術后恢復快。現報道如下：

1 資料與方法

1.1 一般資料

本組共23例患者。其中，男15例，女8例，腫瘤位于左側13例，右側10例，腫瘤直徑（4.0± 0.7）cm，患者以高血壓就診者17例（74.0%），以低鉀乏力就診者3例（13.0%），3例（13.0%）以“冠心病”就住心臟內科，行冠脈CT未發現異常而進一步體檢發現。

1.2 術前準備

所有患者均行腹部CT平掃+增強，泌尿系及腎上腺超聲檢查，實驗室常規檢查、醛固酮、皮質醇、兒茶酚胺檢查。藥物術前給予酚芐明、硝苯地平及美托洛爾口服，根據患者對藥物的反應決定服藥劑量及天數。服藥期間給予生理鹽水靜脈補充，根據患者情況術前擴容3～5 d。

1.3 手術方法

患者采用全身麻醉，靜脈穿刺置管有創血壓監測，常規后腹腔鏡手術體位，健側側臥位，腰部抬高，于腋后線肋緣下切開2 cm，逐層打開至腰背筋膜，打開腰背筋膜，置入可視氣囊，充氣500 ml，維持5 min，在手指指引下于腋中線、髂骨上方兩橫指，尖刀切開皮膚，長約2 cm，置入10 mm Trocar，于腋前線肋緣下方切開5 mm，置入5 mm Trocar套管針，腋中線、髂骨上置入腹腔鏡，充入二氧化碳CO2氣體，壓力在14 mmHg時另兩個置入分離鉗及超聲刀。超聲刀清理腹膜外脂肪。縱行切開腎周筋膜，上至膈下，下達髂窩。然后首先尋找腎上腺中央靜脈并結扎，兩側腎上腺中央靜脈尋找略有差異：尋找到左側腎動脈后，于左腎動脈上方、腎臟內側緣、腹主動脈前方區域鈍性分離可尋找到。右側中央靜脈游離尋找下腔靜脈，于腔靜脈后外側，據腎動脈約3～5 cm處尋找。處理完腎上腺中央靜脈后打開腎周脂肪直至腎表面，在腎臟表面與腎脂肪囊之間分離腎臟前間隙直至上極并顯露腎上腺，再分離后間隙直至于腎臟上極，充分暴露腎上腺區，將腎上腺腫瘤及部分正常腎上腺切除，如瘤體較大，正常腎上腺受壓所剩無幾，則將患側腎上腺全部切除，取出標本后，降低氣腹壓力5 mmHg，創面無滲血，出血。置入腹膜后引流管，手術結束。

2 結果

本組共23例患者，均手術成功，手術時間（62.3±11.7）min，術中出血量（34.4±17.7）ml，7例患者無出血，無需要輸血的患者，其中3例患者術中出現血壓、心率變化轉ICU檢測治療，均為男性，2 d后安返普通病房，手術前后總體血壓心率變化無顯著差異。術后平均住院時間3 d，術后引流管拔出時間2 d，所有患者均隨訪6個月～1年，未見明顯并發癥發生，術后病理證實為腎上腺嗜鉻細胞瘤。術后3例患者血壓仍高，給予硝苯地平繼續口服控制血壓，其余患者血壓情況均穩定，無因心率異常而應用藥物控制者。

3 討論

腎上腺嗜鉻細胞瘤是臨床上常見的腎上腺內分泌腫瘤，約占腎上腺腫瘤的30.0%[2]，主要的臨床特點是血壓及心率變化，另有部分患者有腎上腺皮質病變如醛固酮癥等同時存在[3]。對于常規的降壓藥物治療不敏感，部分患者以心臟表現就診發現。

對于腎上腺嗜鉻細胞瘤外科手術是主要的治療方法，早期手術切除腫瘤是臨床治愈的唯一途徑，然而，術中兒茶酚胺的分泌和血流動力學不穩定會導致致命性的并發癥[4]。有研究提到因為腎上腺位置深，隱藏性高，開放手術切除時的切口較大而逐漸被腹腔鏡手術所代替[5]，腹腔鏡技術在腎上腺疾病中的應用十分成功，現已成為治療腎上腺外科疾病的標準手術方式[6]。目前主要的手術入路是后腹腔鏡手術，國內經腹的腔鏡腎上腺手術例數較少。

眾所周知，經腹膜后途徑具有明顯的優缺點，優點是不經過腹腔鏡，對于腹腔鏡內臟器的干擾較小，因而術后恢復快，一般術后第2天即可進流食，雖無明顯解剖標志但為大多數泌尿外科醫生所熟悉；缺點是腹膜后脂肪較多，尤其是肥胖患者或顆粒狀脂肪患者，對手術操作影響嚴重，此外糖尿病患者腹膜后脂肪炎癥變性也使得手術操作的難度增加。傳統后腹腔鏡三面分離實施腎上腺手術方式存在一定的缺點，因為這種手術方式是在腎周脂肪外將腎臟前間隙和后間隙游離，再在腎上極尋找腎上腺，此時游離開的腎周脂肪由于沒有了牽拉而堆積在局部，更進一步的影響了手術的操作。因此，增加尋找腎上腺的難度，反復的尋找和手術刺激會使瘤體持續受壓而釋放激素入血。

筆者將傳統后腹腔鏡腎上腺切除術進行了改良，改良后的手術要點是：①首先處理腎上腺中央靜脈，即清理完腹膜外脂肪，打開腎周筋膜后即開始尋找和處理中央靜脈，雖這種方法在脂肪較多患者中存在困難，但掌握中央靜脈解剖特點并細致尋找一般都能找到；②在腎臟表面分離尋找腎上腺。

改良后的腎上腺切除術較傳統后腹腔鏡腎上腺切除術具有如下優點：①首先在腎周脂肪之外尚未對腎上腺及瘤體進行干擾時已處理了腎上腺中央靜脈，切斷兒茶酚胺的入血途徑，減輕由此造成的血壓及心率的變化，PERRY等[7]認為先結扎中央靜脈對于術中血壓的波動有益，使手術更加安全；②切除腎上腺腫瘤時在腎臟表面和腎周脂肪間隙進行，該方法可使游離開的腎周脂肪向兩邊擴散，從而節省了清除腎周脂肪的時間，使處理腎上腺時的解剖更加清晰，尤其是瘤體在3 cm左右時，部分患者可到達無出血；③在腎臟前面的間隙一直分離直至發現腎上腺為止，使以后的其他手術步驟更有目的性，定位及目標明確，因腎上腺更貼近腎前筋膜[8]，故由腎前間隙分離直至暴露腎上腺更加容易，成功率更高，發現腎上腺后以此引導下完成整個腎上腺的分離暴露，能夠更快捷地分離及切除腎上腺。減少盲目操作步驟，手術時間縮短。

對于該手術方式筆者的體會是：①充分的術前準備：手術中首先切斷中央靜脈不能徹底杜絕激素入血，術前準備必須認真，使血壓、心率等各項指標控制良好；②處理中央靜脈時應盡量在腎周脂肪囊之外，以減少對腎上腺區的刺激，由于嗜鉻細胞瘤血管豐富，手術操作可以使循環中兒茶酚胺水平顯著增加，FERNáNDEZ-CRUZ等[9]的研究顯示，在分離腫瘤時，腹腔鏡組血兒茶酚胺水平增加17.4倍。隨之高血壓、心動過速和循環不穩定等兒茶酚胺誘導的相關事件發生率隨之增加；③分離腎前后間隙時應徹底，因部分腎上腺向下延續較長，分離腎臟前后間隙不徹底將會影響腎上腺的手術操作；④在分離右側腎上腺纖體時應注意減少對腎上腺外緣的牽拉，以免造成腎上腺中央靜脈與下腔靜脈之間的離斷，從而引起大出血[10]，并且整個術中應盡量避免直接鉗夾腎上腺正常組織及瘤體，牽拉時應以腎上腺以外的脂肪、纖維等組織為對象。

綜上所述，該手術方式使后腹腔鏡腎上腺腫瘤切除術治療腎上腺嗜鉻細胞瘤更加安全，手術時間短，解剖清晰，出血量少，值得采用。

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（曾文軍 編輯）

Clinical observation on modif ed adrenalectomy in treatment of pheochromocytoma

Jing-yang Guo, Wen-zeng Yang, Yan-qiao Zhang, Xiang-yang Lin, Wei Zhang, Zhen-yu Cui
(Department of Urology, the Affi liated Hospital of Hebei University, Baoding, Hebei 071000, China)

Objective To observe the clinical effect of modified laparoscopic adrenalectomy for adrenal pheochromocytoma. Methods 23 patients with adrenal pheochromocytoma were treated with modified posterior laparoscopic adrenalectomy. The changes of blood pressure, heart rate, operation time and blood loss during and after operation were observed. Results 23 patients were successfully operated, the operation time was (62.3 ± 11.7) min, the intraoperative blood loss was (34.4 ± 17.7) ml, there has no hemorrhage occurred while 3 cases were transferred to ICU for intraoperative blood pressure and heart rate fluctuation significantly, and back to general ward after 2 days, while there was no signifi cant difference in blood pressure and heart rate preoperatively. Conclusion Modifi ed laparoscopic adrenalectomy is safe and effective for pheochromocytoma and holds the advantages of clear anatomy, short operative time, less bleeding and less change in blood pressure and heart rate.

modifi ed adrenalectomy; retroperitoneal laparoscopic surgery; pheochromocytoma

R736.6

B

10.3969/j.issn.1007-1989.2017.05.022

1007-1989（2017）05-0102-03

2016-10-13

楊文增，E-mail：bdywz@sina.com；Tel：0312-5981102