伴過敏性鼻炎的鼾癥病患兒手術聯合舌下含服免疫治療療效觀察

陳燕燕 陳玉贊△

(安徽醫科大學附屬安慶醫院耳鼻咽喉科，安徽 安慶 246003)

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△通信作者

伴過敏性鼻炎的鼾癥病患兒手術聯合舌下含服免疫治療療效觀察

陳燕燕1陳玉贊1△

(安徽醫科大學附屬安慶醫院耳鼻咽喉科，安徽 安慶 246003)

目的 探討伴過敏性鼻炎的鼾癥兒童采用手術聯合舌下含服脫敏治療(SLIT)與單純手術治療的臨床療效。方法 伴過敏性鼻炎(AR)的鼾癥兒童60例，隨機分為手術聯合SLIT組(實驗組)與手術組(對照組)各30例，所有患兒粉塵螨皮膚點刺實試驗結果均為“+++”及以上，手術方式為雙側扁桃體和腺樣體切除術，實驗組患兒手術后第1個月脫敏治療，第6，12，18個月分別對兩組患兒睡眠打鼾癥狀采用OSA-18量表評分及鼻部癥狀采用TNSS評分，比較評分結果。結果 手術治療前兩組患兒睡眠打鼾癥狀評分及鼻部癥狀評分差異均無統計學意義；各組患兒打鼾癥狀及鼻部癥狀評分，手術后第1月較手術前相比，差異均有統計學意義；實驗組患兒脫敏治療后第6，12個月打鼾及鼻部癥狀評分均明顯下降；對照組患兒，術后第7，13，19個月的打鼾癥狀評分與術后第1個月相較明顯增高，鼻部癥狀與術后第1個月相較未見明顯差異。結論 手術聯合SLIT治療可明顯改善兒童打鼾及過敏性鼻炎相關癥狀，增加手術療效，減少術后復發。

阻塞性睡眠呼吸暫停低通氣綜合征； 變應性鼻炎； 特異性免疫治療

兒童鼾癥又稱兒童阻塞性睡眠呼吸暫停綜合征(OSAHS)指因部分或完全性上氣道阻塞致睡眠中出現低氧血癥致睡眠質量下降，發病率達 5%～6%[1]，手術切除肥大的扁桃體及腺樣體是最直接、有效的治療措施。研究[2]發現手術后短期內一些免疫指標會有所下降，但長期以后的免疫參數均可恢復到正常水平。手術切除的短期有效率高達80%左右，然而仍有部分患兒術后一段時間后呼吸暫停及鼾聲不能完全緩解甚至加重[3]。選擇我院收治的60例伴AR的OSAHS患兒，觀察手術聯合SLIT對兒童鼾癥轉歸的影響，報告如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料 選擇我院2012年1月至2014年4月收治的伴過敏性鼻炎的鼾癥患兒60例，患兒年齡 4～14歲，平均年齡(6.33±0.59) kg/m2歲，男32例，女28例，病程4～12個月，平均(6.20±0.58)個月，術前BMI為(18.16±0.56)，隨機分為手術聯合SLIT組(實驗組)與手術組(對照組)各30例。主要表現為睡眠打鼾，張口呼吸，甚至呼吸暫停，患兒均有鼻癢、打噴嚏、流鼻涕。兩組患兒基本檢查：鼻咽側位片0.60.71，分別為實驗組8例和對照組5例；變應原檢測“+++”者分別為實驗組27例和對照組25例，“++++”者分別為實驗組3例和對照組5例。

2.2 診斷標準 所有患兒均符合2010年中華耳鼻咽喉頭頸外科雜志編輯委員會鼻科組等制定的“兒童過敏原鼻炎診斷標準和治療指南”及兒童阻塞性睡眠呼吸暫停診斷標準，通過病史、體征、鼻內鏡、鼻咽側位片和過敏原檢測協助診斷。

1.2 方法

1.2.1 入選及排除標準[2-3]入選標準：(1)符合下列a和b所列條件的至少各1項。a：①打鼾；②呼吸費力、反向呼吸或呼吸時的阻塞現象；③困倦、多動、行為改變或學習障礙。b：①每小時出現至少1次阻塞或混合性呼吸暫停、或1次低通氣；②有阻塞性通氣不足并合并打鼾、或反向呼吸、或呼吸氣流受限；(2)鼻內鏡觀察腺樣體堵塞后鼻孔范圍：范圍>50%(腺樣體Ⅲ°或Ⅳ°)的患兒；或扁桃體Ⅲ°肥大和Ⅱ°肥大；鼻咽X線測量：于枕骨斜坡顱外面做一切線，取腺樣體最凸點B與切線做垂線，交點為C,BC即為A值，做反向延長線致鼻咽腔氣道到腭部的交界處D，CD即為N值，用A除以N即得 A/N 比率，A/N>0.60，即腺樣體中、重度肥大；(3)采用標準化變應原點刺液試劑(浙江我武生物科技有限公司提供)對患者進行皮膚點刺實驗，粉塵螨點刺為“+++”及以上者為陽性。排除標準：(1)小頜、顱面部等相關先天性畸形；(2)免疫缺陷及其他嚴重心肺腦基礎疾病存在；(3)支氣管哮喘急性發作期，近15 d上呼吸道感染病史。

1.2.2 臨床檢測與測量 分別統計兩組患兒的性別、年齡、身高及體質量，并計算出每個患兒的BMI(體質量/身高2)，比較兩組患兒的基本臨床資料情況及術后第1，7，13，19個月的睡眠打鼾癥狀(OSA-18)及鼻部癥狀評分(TNSS)[5]數值，對照組3例復發需再手術及1例哮喘最后采用SLIT的患兒，評分均采用保留改變治療方式之前的最近一次評分結果，參與以后的全部評分統計分析。

1.2.3 治療方法 兩組患兒均行雙側扁桃體及腺樣體切除術實驗組：患兒術后1個月后經監護人同意行SLIT：使用標準化粉塵螨變應原滴劑(浙江我武生物科技股份有限公司生產的暢迪舌下含服粉塵螨滴劑)，第1，2，3周分別使用滴劑1號(蛋白濃度1 μg/mL)、2號(蛋白濃度10 μg/mL)、3號(蛋白濃度100 μg/mL)，第1～7天均按1，2，3，4，6，8，10滴，順序服用隨后使用4號(33 μg/mL)，3滴/次，自第6周起進入維持期治療，用滴劑5號(1 000 μg/mL),2滴/次，直至療程(2年)結束。所有患兒術后1個月后開始服用玉屏風顆粒2周，并囑咐患兒家屬堅持于季節變換前后1周均服用玉屏風顆粒。

1.3 療效評定 在手術前、手術后第1個月及實驗組患兒脫敏治療后6個月(術后第7個月)、12個月(術后第13個月)及18個月(術后第19個月)分別采用OSA-18評分表對兩組患兒進行睡眠打鼾癥狀評分及采用TNSS評分表對鼻部癥狀進行評分。

2 結 果

2.1 治療前后比較 兩組患兒術前OSA-18評分TNSS評分比較，差異無統計學意義(P>0.05)；術后第1個月與本組術前相比，差異均有統計學意義(PS<0.05)。實驗組手術后第1個月、脫敏治療后第6，12，18個月OSA-18評分及TNSS評分組內比較，差異有統計學意義(PS<0.05)，且睡眠癥狀及鼻部癥狀均表現為脫敏后6月較手術后第1月評分顯著下降，脫敏后第12個月較脫敏后第6個月月評分顯著下降，但脫敏后第18個月較脫敏后第12個月，未見明顯改變。對照組患兒術后第1，7，13，19個月OSA-18評分組內比較，差異有統計學意義(P<0.05)，OSA-18評分于手術后第7個月開始上升，手術后第7，13，19個月評分差異變化不大(P>0.05)，TNSS評分與術后第1個月相比，差異無統計學意義(P>0.05)，見表1。

表1 兩組患兒OSA-18及TNSS評分

注：與上一階段相比，*P<0.05；與對照組相比△P>0.05。

2.2 隨訪 對照組患兒術后1個月打鼾及鼻部癥狀均有不同程度地反復，有3例患兒分別于術后第6，7，9個月癥狀反復需要再手術治療，1例術后5個月出現咳嗽、喘息等支氣管哮喘樣癥狀，兒科就診用藥后癥狀控制較可，家長均要求行SLIT治療。實驗組有少數患兒脫敏治療后出現不良反應，表現為鼻塞、打噴嚏癥狀加重，面部浮腫、出疹子及色素沉著等，通過對藥量的增減等指導后均好轉。

3 討 論

OSAHS是睡眠呼吸紊亂引發的疾病，嚴重影響患兒睡眠質量，一般藥物治療2周沒有明顯好轉或連續治療4周癥狀沒有緩解一半以上者，手術治療被認為是其最有效的治療手段。本文中兩組患兒手術前OSA-18評分及TNSS評分分別相比，手術治療前后，兩組患兒兩項評分均明顯下降。實驗組患兒術后1個月后開始行SLIT，開始脫敏后第6個月及第12個月鼻炎癥狀及打鼾癥狀均明顯改善，脫敏后第18個月打鼾及鼻部癥狀相對第12個月穩定。對照組患兒術后第1，7，13，19個月TNSS評分與術后第1個月相比略有下降，差異無顯著意義(P=0.614)，且1例出現過敏性哮喘癥狀。流行病學調查[4]表明塵螨是最主要的吸入性過敏原。陳伯亞等[5]報道了舌下含服粉塵螨滴劑脫敏治療(SLIT)多重過敏AR患者安全有效。SLIT針對患兒機體的過敏狀體進行治療，臨床上，我們發現在開始SLIT后第2～3個月左右，大部分患者感覺其鼻部癥狀得到改善，且堅持12個月后可獲得相對較穩固的療效。實驗組手術后第1個月、脫敏治療后第6，12，18個月OSA-18評分組內相比，可得出手術治療后第1月與脫敏治療后第6，12，18個月評分不一致(P<0.05)，且睡眠癥狀也表現為脫敏后讀6個月較手術后第1個月評分顯著下降，脫敏后第12個月較脫敏后第6個月月評分顯著下降，但脫敏后第18個月較脫敏后第12個月，未見明顯改變。即SLIT治療明顯改善了患兒的打鼾相關癥狀。對照組患兒術后第1，7，13，19個月OSA-18評分分別組內相比，得出OSA-18評分于手術后第7個月開始上升，手術后7，13，19個月評分差異變化不大(P=0.715)，即伴粉塵螨過敏的患兒術后未使用SLIT治療癥狀均有不同程度地反復，其中3例患兒還需要再手術治療。綜上，手術聯合SLIT治療可明顯改善兒童打鼾及過敏性鼻炎相關癥狀，增加手術療效，減少術后復發。

[1] 蔡曉紅,李秀翠，李美麗，等.兒童阻塞性睡眠呼吸暫停低通氣綜合征多系統影響的研究[J].中華兒科雜志,2012,50(2):93-97.

[2] American Academy of Sleep Medicine. International classi cation of sleep disorders，3rd ed. Westchester：American Academy of Sleep Medicine,2014.

[3] 蔡曉嵐,劉言訓,劉洪英，等.兒童阻塞性睡眠呼吸暫停低通氣綜合征手術前后生活質量調查[J]. 中華耳鼻咽喉頭頸外科雜志,2005,40(2):141-145.

[4] 姜文勝,邵曉珊等,支氣管哮喘患兒合并過敏性鼻炎調查分析[J],貴州醫藥，2007,31(1):79-80。

[5] 陳伯亞,龍自銘,黃燕君,等.舌下含服粉塵螨滴劑治療單一和多重過敏患者的臨床療效分析[J].中華耳鼻咽喉頭頸外科雜志,2013,48(1):1-6.

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