白血病皮膚浸潤1例

楊 碩 劉 敏 張玉宇 董麗華

(吉林大學第一醫院放療科，吉林 長春 130000)

·經驗交流·

白血病皮膚浸潤1例

楊 碩 劉 敏 張玉宇 董麗華

(吉林大學第一醫院放療科，吉林 長春 130000)

白血病皮膚浸潤

1 病例資料

患者男性，62歲。因咽痛5 d、發熱1 d于2013年12月13日就診于我院，查血常規：白細胞計數(WBC) 2.09×109/L，中性粒細胞絕對值(NE)0.08×109/L，紅細胞 (RBC) 2.82×1012/L，血紅蛋白 (HGB) 91 g/L，血小板 (PLT) 75×109/L；行骨髓象：(1)骨髓有核細胞增生明顯活躍；(2)粒細胞系：增生重度減低；(3)紅細胞系增生減低(占1%)，形態方面有核紅細胞無明顯異常，成熟紅細胞大小不等；(4)單核細胞：增生明顯活躍，原單+幼單占90.5%，形態方面：胞體較大，不規則，漿灰藍色，胞漿中顆粒細小，核質纖細網狀，核仁1～3個且清晰；(5)淋巴細胞比例減低，形態正常；(6)全片未找到巨核細胞，血小板散在可見；(7)POX染色：計數100個病理細胞，未見陽性；(8)血片分類：白細胞少，計數50個有核細胞，淋巴細胞比例增高，原幼單7個，成熟紅細胞大小不等，血小板易見。檢驗診斷：考慮急性髓系白血病(AML)-M5；行流式細胞檢測：P9占74.26%，主要表達CD117、CD33、CD56、CD123、HLA-DR、CD15dim、CD13dim、CD64、CD4、CD11c、CD36。診斷為AML-M5型。自2013年12月18日起給予患者(地西他濱+CAG+DLI)方案化療、間歇14 d，復查骨穿達CRi，間歇第28天復查骨穿：原、幼單0%，流式殘存：異常髓系幼稚細胞占0.54%，染色體：46 XY，達CRc。后給予多巴胺(DA)1個療程、HD-AraC 1個療程方案治療，均維持于CRc水平。確診后5個月患者出現左手腕部一紅色無痛小結節、直徑約0.5 cm，左大腿外側皮膚一紅色無痛結節、直徑約1 cm，復查骨穿涂片示：原、幼單0%。活檢：經AML-M5治療后，可緩解骨髓象。流式殘存：未見明顯異常髓系幼稚細胞。染色體：46 XY。WT1定量：0.024%。考慮患者皮膚結節不能除外疾病轉移所致，但因患者骨髓象示緩解狀態，故暫不行活檢。繼續給予患者HD-AraC化療1個療程，效果不良，左腿部結節漸增大，同時左腿膝蓋及臀部等處出現多個紫紅色結節，直徑約5 mm。予腿部結節行活檢，結果回報：肌肉組織內見惡性腫瘤浸潤，髓系肉瘤Ki-67(+80%)，MPO(-)，CD117(+)，CD68(+)，lysozyme(+)，CD20(-)，CD3(-)，CD34(-)，CD43(+)，CD4(+)，CD56(+)，CD7(-)，CD15(+)，MPO(-)。補充診斷：伴髓外浸潤(皮膚)。更改化療方案，予以IA方案化療1個療程，周身結節基本消失。繼續予以IA方案化療1個療程及HAA方案化療1個療程。效果不良，全身再次出現散在圓形紅色結節，大小不等，較大者直徑約1 cm，突出表面，壓之不褪色。復查骨髓象：AML-M5緩解骨髓象。髓系殘存：未見明顯異常髓系幼稚細胞。患者暫不同意放療，故繼續予以IA方案1個療程，化療期間患者周身紅色結節大部分縮小，但此次化療期間患者WBC計數、PLT計數顯著下降，中性粒細胞最低時無法計數、PLT計數最低達3×109/L，患者化療間歇期間合并真菌性肺炎，難以再行后續化療。此次化療后2個月，患者再次出現全身散在紅色皮疹，尤以右側下肢脛前部及左側膝關節外下方皮膚受侵病灶為著，皮疹直徑約1 cm伴局部皮膚破潰。因患者難以耐受序貫化療，故考慮先對以上兩個較大的皮膚浸潤病灶行局部放療，如放療效果良好，則考慮針對其余皮膚浸潤病灶行局部放療。放療靶區及劑量：右側下肢脛前部及左側膝關節外下方皮膚受侵病灶行姑息性放療，采用6 MeV電子線，劑量：40.0 Gy/2.0 Gy/20f。放療：12 Gy/6f，給予放療的2個皮膚浸潤病灶較前可見變小扁平，以左側膝關節外下方病灶為著，原破潰結節病灶現已干癟結痂。放療：18 Gy/9f，右側下肢脛前部及左側膝關節外下方皮膚受侵病灶較前進一步縮小，原有色紅的結節狀病灶現已縮小、干癟結痂。射野外皮膚原有較小的浸潤病灶現可見明顯進展，對比明顯。放療期間患者出現PLT計數降低，最低達62×109/L。雖復查骨髓象未見明顯進展，但患者及家屬不同意繼續放療，故終止放療。因患者周身皮膚浸潤病灶較前進展明顯，遂予以地西他濱方案化療1個療程。化療效果不佳，患者一般狀態持續下降，隨后患者出現睪丸腫大結節，直徑大小約7 cm伴有明顯疼痛，患者病情持續惡化，于2015年3月逝世。

2 討 論

白血病為一種造血組織內惡性腫瘤，特征為體內各組織和器官白細胞浸潤，臨床上可表現為不同程度的貧血、出血、發熱及肝、脾、淋巴結的腫大。FAB根據形態學及腫瘤的分化程度將急性白血病分為急性淋巴細胞性白血病(包括L1～L3三大亞型)和急性髓系白血病(包括M0～M7八大亞型)〔1〕。在急性髓系白血病中，M4及M5最高皮膚浸潤概率可達30%〔2〕。MDS或骨髓增生性疾病中，也能夠發生皮膚浸潤，在這種情況下皮膚浸潤是其向急性白血病轉變的一個象征〔3〕，可提示預后不佳。白血病的皮膚浸潤通常是指白血病細胞對皮膚組織的特異性的浸潤，通常與系統性白血病同時發生或是發生于系統性白血病之后，從確診到發生皮膚浸潤通常為0～13個月〔4〕，但也有少數情況下其發生在系統性白血病之前，稱之為非白血病性皮膚白血病，這類患者通常會發展為急性髓系白血病。對于大部分患者而言，白血病皮膚浸潤的臨床表現多種多樣，可以表現為皮膚斑疹、丘疹、斑塊、結節以及潰瘍等。病變局灶性或散在分布于皮膚的任一位置〔5〕。很多炎癥、腫瘤及傳染病均可產生與皮膚白血病類似的皮損，因此組織學病理、免疫組化等檢查十分重要。在組織學檢查中，通常可見真皮、皮下組織、血管和皮膚附件中彌漫的白血病細胞浸潤〔6〕。

白血病皮膚浸潤最常見的病灶部位通常為下肢，隨后是上肢、背部、軀干及臉部，皮膚浸潤好發于既往或是正在發生感染的部位〔7〕。有學者認為皮膚白血病最多發生于四肢與軀干，而類型不同其好發部位也不同。急性粒細胞性白血病與急性單核細胞性白血病的病變多發生于四肢；急性淋巴細胞性白血病則多發生于軀干。大部分病變為多發性，有11例為孤立性病灶，大部分的孤立性病灶為急性淋巴細胞性白血病，其次為急性髓細胞性白血病〔8〕。AML-M5型皮膚病變主要散部于四肢的紅色斑丘疹樣病變，病變較大的時候可出現局部破潰。AML發生皮膚浸潤的概率高于ALL。AML中M4及M5型皮膚浸潤的發生率可高達10%～50%，M0，M1，M2及M3發生皮膚浸潤的概率也可達10%，CML中約有2%的患者伴有皮膚浸潤〔8〕。

皮膚浸潤的發生多提示患者預后不佳，提示有髓外其他系統病變的發生，治療方案也需要調整〔2〕。但有研究卻發現發生皮膚浸潤的患者與未發生皮膚浸潤的患者相比，兩者的生存期無統計學差異。應該注意的是，發生皮膚浸潤的患者其治療后緩解期更短，可能與樣本量低有關。皮膚浸潤的發生可能與髓外組織內白血病細胞負荷增多有關，發生皮膚浸潤的AML患者，中樞系統浸潤的發病率也更高〔9〕。未伴有皮膚浸潤的AML患者2年存活率大致為30%，而伴有皮膚浸潤的患者則只有6%〔6〕。有研究也得出了大致相同的結果〔8〕。白血病為全身系統性疾病，皮膚浸潤多提示發生全面進展的可能。骨髓移植是白血病的最佳治療方案，但受制于多種因素的制約，化療仍為目前的主要措施〔10〕。然而對于已經伴發皮膚浸潤的患者，常規化療方案可能難以取得良好的效果。Rubin等〔11〕認為皮膚中的白血病細胞存在某種機制可以躲避全身化療的殺傷，因此對于皮膚浸潤病灶中白血病細胞的控制十分重要。德國學者指出，主要以化療為主，對于小的、實體的浸潤病灶曾行外科切除，對于較大的病灶也采取了局部電子線照射，對于廣泛的皮膚浸潤患者則采取了全身電子線照射，但治療效果均不理想〔10〕。但也有學者對發生皮膚浸潤的白血病及淋巴瘤患者(共計25例)進行了全皮膚電子線放療(TSEBT)，取得了較為滿意的結果，中位劑量為29 Gy(11～35Gy)、中位單次分割劑量為1 Gy(1～1.5Gy)，其中有9例局部應用電子線補量，在對患者進行了長達10個月的隨訪后，有92%的患者取得了緩解(局部皮膚瘙癢及皮膚病灶的減退)，52%的患者得到了完全緩解，40%的患者得到了部分緩解〔10〕。也有文獻報道，對于兒童皮膚白血病患者而言，全身電子線放療或為一種有效的姑息性治療方案。但由于病例數較少，尚需進一步的研究來證明其對嬰幼兒患者總體生存率的影響，且由于對于嬰幼兒患者而言，TSEBT所致的不良反應尚不明確，是否進行放療也需要臨床醫生詳細思考后確定〔7〕。分子靶向治療或可為良好的治療選擇。Lee等〔12〕指出對于存在FLT3-ITD突變的急性髓系白血病并伴發皮膚浸潤的患者在經索拉菲尼治療后，取得了良好的效果。對于僅有皮膚浸潤病灶而髓內緩解的患者而言，全身電子線放療或為一種根治性治療方案；而對于髓內病變進展伴發皮膚浸潤的患者而言，全身電子線放療因其可以快速減輕局部癥狀故為一種有效的姑息性治療方案。對于化療使髓內及皮膚均得到完全緩解的患者而言，則不必要放療。

1 Koizumi H，Kumakiri M，Ishizuka M，etal.Leukemia cutis in acute myelomonocytic leukemia：infiltration to minor traumas and scars〔J〕.J Dermatol，1991；18(5)：281-5..

2 Jaffe ES，Harris NL,Stein H，etal.World Health Organization Classification of Tumours：Pathology and Genetics of Tumours of Haematopoietic and Lymphoid Tissues〔J〕.Ann Oncol，2002；13(3)：490-1.

3 Longacre TA，Smoller BR.Leukemia cutis:analysis of 50 biopsy-proven cases with an emphasis on occurrence in myelodysplastic syndromes〔J〕.Am J Clin Pathol，1993；100(3)：276-84.

4 Cronin DM，George TI，Sundram UN.An updated approach to the diagnosis of myeloid leukemia cutis.〔J〕.Am J Clin Pathol，2009；132(1)：101-10.

5 Watson KM，Mufti G，Salisbury JR，etal.Spectrum of clinical presentation，treatment and prognosis in a series of eight patients with leukaemia cutis〔J〕.Clin Exp Dermatol，2006；31(2)：218-21.

6 Markowski TR，Martin DB，Kao GF，etal.Leukemia cutis：a presenting sign in acute promyelocytic leukemia.〔J〕.Arch Dermatol，2007；143(9)：1220-1.

7 Lee JI，Park HJ，Oh ST,etal.A case of leukemia cutis at the site of a prior catheter insertion.〔J〕.Ann Dermatol，2009；21(2)：193-6.

8 Kang YS，Sung KH，Jeong PH，etal.Clinical characteristics of 75 patients with leukemia cutis.〔J〕.J Korean Med Sci，2013；28(4)：614-9.

9 Zweegman S，Vermeer MH，Bekkink MW，etal.Leukaemia cutis：clinical features and treatment strategies.〔J〕.Haematologica，2002；87(87):ECR13.

10 Skórska M.Total skin electron beam (TSEB) therapy in pediatric patients：A review of the literature〔J〕.Rep Pract Oncol Radiother，2013；19(2)：109-13.

11 Rubin CM，Arthur DC，Gregory M，etal.Leukemia cutis treated with total skin irradiation〔J〕.Cancer，1985；55(11)：2649-52.

12 Lee SH，Paietta E，Racevskis J，etal.Complete resolution of leukemia cutis with sorafenib in an acute myeloid leukemia patient with FLT3-ITD mutation〔J〕.Am J Hematol，2009；84(10)：701-2.

〔2016-09-29修回〕

(編輯 滕欣航)

吉林省科技廳項目(20150101141JC)；吉林省中醫藥管理局(2014-Q54)

董麗華(1964-)，女，主任醫師，主要從事惡性腫瘤的放射治療研究。

楊 碩(1991-)，男，碩士，主要從事惡性腫瘤的放射治療研究。

R733.71

A

1005-9202(2017)02-0478-03；

10.3969/j.issn.1005-9202.2017.02.100