肱骨近端骨折的治療進展

王林祥 王 兵 趙 濱 劉 穎 張吉亭 秦大明 祁寶昌

(吉林大學第一醫(yī)院創(chuàng)傷骨科，吉林 長春 130021)

肱骨近端骨折的治療進展

王林祥 王 兵 趙 濱 劉 穎 張吉亭 秦大明 祁寶昌

(吉林大學第一醫(yī)院創(chuàng)傷骨科，吉林 長春 130021)

肱骨近端骨折；損傷機制及分型

肱骨近端骨折占所有骨折的5%左右〔1〕。60歲以上女性為甚，其發(fā)生率與老年患者骨質疏松有明顯關系〔2〕。隨著社會人口的老齡化，肱骨近端骨折越來越常見，也稱為骨質疏松性骨折。肱骨近端骨折的患者以60歲以上的老年人多見，且老年患者數量在不斷增加〔3〕。由于骨折類型復雜以及患者本身相關因素差別很大，此類骨折一直都是創(chuàng)傷骨科的治療難點。

1 肱骨近端骨折的損傷機制與診斷分型

肱骨近端骨折常見骨質疏松的老年人，肱骨近端骨折臨床表現為局部疼痛、腫脹、肩關節(jié)活動受限，體格檢查時注意有無血管神經損傷。骨折移位的形態(tài)取決于受傷機制、作用于骨折塊上的肌肉拉力和骨膜的連續(xù)情況等因素。損傷部位的CT掃描和三維重建對深入了解損傷和骨折移位情況具有較大價值。MRI對軟組織損傷的判診，尤其是合并的肩袖、肱二頭肌腱、盂緣的損傷有重要意義。對骨折進行分型不僅能有效指導骨折的治療，而且還能判斷骨折的預后情況。Neer分型〔4〕與 AO分型〔5〕是臨床最常見的分型，Neer分型根據移位骨塊的數量而不是骨折線的數量進行分類，Neer分類法包含有骨塊移位的程度、骨折解剖部位和其他因素在內，不僅能清除地反映肱骨近端骨折的類型，還能評估肌肉對骨折產生移位的影響，并能判斷肱骨頭血運的破壞情況，判斷骨折的預后。AO分型：A型為關節(jié)外單處骨折；B型為關節(jié)外雙處骨折；C型為關節(jié)內骨折，AO分型其亞型比較繁雜，Neer分型在臨床最常用〔6〕。

2 肱骨近端骨折的治療

2.1 非手術治療 大部分的肱骨近端骨折都可以采用保守治療的方法，沒有移位或者移位較小能維持穩(wěn)定的骨折通常能順利的通過非手術的方法治療〔7～9〕。據統(tǒng)計臨床上只有20%～40%肱骨近端骨折伴有明顯移位，需要手術治療〔10〕。Rawles等〔11〕保守治療66例無移位的肱骨近端骨折患者，隨訪肩關節(jié)功能其優(yōu)良率達到88%。肩關節(jié)是人體活動度最大的關節(jié)，中等程度的成角并不會出現顯著的功能缺失，老年身體條件較差的患者比年輕患者更能接受肩關節(jié)功能缺失。因此對部分老年體質較弱、對肩關節(jié)功能要求不高，骨質較為疏松的患者，非手術治療是一個不錯的選擇〔12〕。復位后能維持穩(wěn)定的肱骨近端兩部分骨折可采用保守治療，其方法包括閉合復位頸腕吊帶制動、石膏固定、夾板外固定、外展架固定等。保守治療需要定期復查，要求患者具有良好的醫(yī)從性。保守治療需要制動較長時間，易出現異位骨化、骨折畸形愈合、肩關節(jié)僵硬等并發(fā)癥。

2.2 手術治療 復位后不穩(wěn)定保守治療不成功的骨折應采取手術治療。手術治療的目的是：給予骨折良好的復位并固定，以便早起活動肩關節(jié)，盡可能恢復肩關節(jié)功能，手術方式根據骨折的類型不同而不同。

2.2.1 閉合復位經皮內固定 1992年Jaberg等〔13〕首先描述了此項技術。這是一種微創(chuàng)技術，此種術式對軟組織損傷較小，軟組織剝離少，更好的保護骨折血運，比切開復位內固定感染機率小，但其固定穩(wěn)定性相對較差，主要適用于兩部分或者三部分肱骨頭完整的骨折，也適用于骨質疏松的老年患者〔14〕。Keener等〔15〕用經皮閉合復位內固定方式治療的27例肱骨近端骨折的患者，隨訪發(fā)現27例患者全部愈合良好，成人自我表達量表(ASES)評分平均為83分，Constant評分平均為74分。經皮穿針應注意血管、神經的損傷，注意避開這些解剖結構，穿針固定后，患肢需要固定3～4 w，在4～6 w后視情況拔除固定針。其并發(fā)癥主要有骨折畸形、固定針移位、針道感染、血管、神經損傷等。

2.2.2 切開復位鎖定鋼板內固定 切開復位鎖定鋼板固定是目前臨床上治療肱骨近端骨折最常用的方法。切開后顯露骨折塊，在直視下對骨折進行精確地復位。有研究顯示鎖定鋼板比傳統(tǒng)的普通鋼板更加穩(wěn)定的生物力學，Rueh等〔16〕通過生物力學試驗顯示，鎖定鋼板能很穩(wěn)定地固定肱骨近端骨折塊。切開復位一般適用于兩部分外科頸骨折、大結節(jié)骨折、小結節(jié)骨折及大多數三部分骨折〔17〕。鎖定鋼板尤其適用于老年骨質疏松的患者，切開復位和堅強的內固定以及精確地復位，對骨折的愈合及術后的功能鍛煉相當重要。鎖定鋼板能穩(wěn)定的支撐和把持骨折塊，相比于普通鋼板，固定更加牢靠，更有利于老年骨質疏松患者的治療及功能恢復，鋼板固定的還能為肩袖的修復提供著力點〔18〕，也可為植骨提供可能〔19〕。鎖定鋼板與骨面有限接觸對骨折端的血運破壞較普通鋼板小〔20〕。王偉等〔21〕認為鎖定鋼板特殊的鎖定裝置將鋼板與骨質穩(wěn)定的鏈接在一起，堅強的固定，使肩關節(jié)能盡早活動。報道〔22〕顯示肱骨近端骨折鎖定鋼板治療的優(yōu)良率達89.5%。林博文等〔23〕用鎖定鋼板治療35例肱骨近端骨折，肩關節(jié)功能優(yōu)良率達85.7%。饒根云等〔24〕運用鎖定鋼板加人工植骨的方法治療26例老年肱骨近端骨折，優(yōu)良率84.6%。

2.2.3 髓內針內固定 肱骨近端骨折也可以選用髓內針固定，這種技術手術切口小，術中出血少，對軟組織破壞小，而且具有較好的穩(wěn)定性，比較符合肩關節(jié)的生物力學，尤其適合兩部分外科頸骨折。臨床上常用的髓內釘系統(tǒng)近端有多個鎖定孔，能較好的把持和固定骨折塊，穩(wěn)定性良好。Kazakos等〔25〕對27例肱骨近端骨折患者行髓內釘治療，優(yōu)良率77.8%。Gradl等〔26〕發(fā)現微創(chuàng)下即可完成肱骨髓內釘的置入，較好地保護軟組織。但是髓內針有可能引起術后疼痛，由于髓內針需要通過肩袖置入，術中的操作不當可引起肩袖損傷。有研究報道肩峰前方入路置釘可減少對肩袖的損傷，減輕術后疼痛。

2.2.4 肩關節(jié)置換 肱骨近端較嚴重的肱骨頭粉碎骨折，可采用肩關節(jié)置換的方法治療。近年來，假體和手術器械的不斷發(fā)展使得肩關節(jié)置換的成功率不斷提高。肩關節(jié)置換的適應癥包括：四部分骨折和骨折伴脫位、關節(jié)面壓縮超過40%、肱骨頸骨折移位、肱骨頭噼裂骨折、三部分骨折伴隨關節(jié)面脫位和(或)骨質量較差〔27〕。楊勝武等〔28〕應用人工肱骨頭置換治療高齡復雜肱骨近端骨折的患者，術后關節(jié)功能滿意率為83.3%，認為肱骨頭置換能有效地治療高齡肱骨近端粉碎性骨折。Bries等〔29〕認為對于四部分骨折的治療，在年輕患者的治療上，應該盡量使骨折解剖復位后進行內固定，若遠期發(fā)生肱骨頭壞死，再考慮行肩關節(jié)置換；對于老年患者，肱骨頭壞死概率大，肱骨頭置換比較合適。付備剛等〔30〕也認為老年肱骨近端三、四部分骨折的患者，切開復位內固定術后肱骨頭壞死可能性大，更傾向于選擇肱骨頭置換的治療方案。然而Tingart等〔31〕不支持一期肱骨頭置換的方法治療肱骨近端粉碎性骨折，應該首先考慮行切開復位鋼板內固定，如發(fā)生肱骨頭壞死，再考慮行肱骨頭置換。

3 并發(fā)癥

關節(jié)僵硬、神經血管損傷、肱骨頭缺血壞死、畸形愈合與不愈合、感染、創(chuàng)傷性關節(jié)炎、內固定失效這些都是肱骨近端骨折的常見的并發(fā)癥，肩關節(jié)僵硬是術后最常見并發(fā)癥，可能由于術后制動，軟組織發(fā)生粘連引起的。因此，術中穩(wěn)定的固定、術后適當的鎮(zhèn)痛，鼓勵早期功能鍛煉，對于防止軟組織粘連有著積極意義。各種并發(fā)癥主要繼發(fā)于創(chuàng)傷后或手術治療后，肱骨頭缺血壞死和畸形愈合常并發(fā)于非手術治療〔32〕。肩關節(jié)置換后出現假體松動、移位不穩(wěn)定、異位骨化、假體周圍骨折等并不少見〔33〕。手術方式的合理選擇、術中精細的操作、術后早期安全范圍內的功能鍛煉能有效預防和減少這些并發(fā)癥的發(fā)生。

綜上所述，一直以來粉碎的肱骨近端骨折都是創(chuàng)傷骨科較難處理的骨折類型，多種因素影響著治療決策，比如骨折的類型、患者身體狀況、損傷的程度以及患者對治療的期望等。大部分的肱骨近端骨折都可以采用保守治療的方法，沒有移位或者移位較小能維持穩(wěn)定的骨折通常能順利的通過非手術的方法治療；對于輕度移位的骨折，可選用閉合復位經皮克氏針固定；對于移位不穩(wěn)定性骨折，可選用切開復位鋼板固定或者髓內針固定。然而爭議較大的是對于四部分骨折的治療，肱骨近端四部分骨折由于創(chuàng)傷重、移位大、粉碎程度高，其處理最棘手。肱骨頭血運遭到破壞，術后壞死率很高。一些研究傾向選擇手術治療，認為手術治療能盡量恢復肱骨各功能骨塊的解剖結構，使肩關節(jié)恢復穩(wěn)定，同時一些文獻報告很多患者術后出現肱骨頭缺血性壞死、骨折不愈合、肩關節(jié)粘連和畸形愈合等并發(fā)癥，且老年人骨質疏松也給內固定增加了難度，因此有些醫(yī)生傾向于采用保守治療，認為保守治療后患者肩關節(jié)功能與手術后肩關節(jié)功能相當。對于四部分骨折需要根據患者的骨折類型及身體狀況制定最適合患者的治療方案。

1 Helmy N,Hintermann B.New trends in the treatment of proximal humerus fractures〔J〕.Clin Orthop Relat Res,2006;442(1):100-8.

2 王亦璁.骨與關節(jié)損傷〔M〕.第4版.北京：人民衛(wèi)生出版社，2007：757-9.

3 Kannus P，Palvanen M，Niemi S，etal.Rate of proximal humeral fractures in older Finnish women between 1970 and 2007〔J〕.Bone，2009;44(4)：656-9.

4 Neer CS.Four-segment classification of proximal humeral fractures：purpose and reliable use〔J〕.J Shoulder Elbow Surg，2002;11(4)：389-400.

5 Miiller ME，Allgower M，Schneider R，etal.Manual of internal fixation〔M〕.Berlin：Springer，1990：70-5.

6 Neer CS.Displaced proximal hum eral fractures I.Classification and evaluation〔J〕.J Bone Joint Surg Am，1970;52(6):1077-89.

7 Zyto K.Non-operative treatment of comminuted fractures of the proximal humerus in elderly patients〔J〕.Injury,1998;29(5):349-52.

8 Gaebler C,McQueen MM,Court-Brown CM.Minimally displaced proximal humeral fractures:epidemiology and outcome in 507 cases〔J〕.Acta Orthop Scand,2003;74(5):580-5.

9 Koval KJ,Gallagher MA,Marsicano JG,etal.Functional outcome after minimally displaced fractures of the proximal part of the humerus〔J〕.J Bone Joint Surg Am,1997;79(2):203-7.

10 Habermeyer P.Fracture of the head of the humerus〔J〕.Unfallchirurg,1997;100(10):820-37.

11 Rowles DJ,McGrory JE.Percutanneous pinning of the proximal part the of humerus an anatomic study〔J〕.J Bone Joint Surg,2001;83(11):1695-9.

12 范步新,劉書茂,賈金生,等.應用鎖定鋼板治療股骨遠端C型骨折〔J〕.中國骨與關節(jié)損傷雜志，2011;26(6):521-2.

13 Jaberg H，Warner JJ，Jakob RP.Percutaneous stabilization of unstable fractures of the humerus〔J〕.J Bone Joint Surg Am，1992;74(5)：508-15.

14 Zingg U，Brunnschweiler D，Keller H，etal.Percutaneous minimal osteosynthesis of fractures of the proximal humerus in elderly patients〔J〕.Swiss Surg,2002；8(1):11-4.

15 Keener JD,Parsons BO,Flattow EL,etal.outcomes after percutaneous reduction and fixation of proximal humeral fracture〔J〕.J Shoulder Elbow Surg,2007;16(3):330-8.

16 Rueh DS,Glisson RR,Marr AW，etal.Fixation of three-part proximal humeral fractums：a biomechanieal evaluati〔J〕.J Orthop Trauma,2000;14(1)：36-40.

17 Drosdowech DS，Faber KJ，Athwal GS.Open reduction and internal fixation of proximal humerus fractures〔J〕.Orthop Clin North Am，2008;39(4)：429-39.

18 Konrad G，Bayer J，Hepp P，etal.Open reduction and internal fixation of proximal humeral fractures with use of the locking proximal humerus plate.Surgical technique〔J〕.J Bone Joint Surg Am，2010;92(1-1)：85-95.

19 Garden MJ,Boraiah S,Helfet DL,etal.Indirect media reduction and strut support of proximal humerus fractures using an endosteal implant〔J〕.J Orthop Trauma,2008;22(3):195-200.

20 Parmaksizoglu AS，Sokucu S,Ozkaya U，etal.Iocking plate fixation of three and four-part proximal humeral fractures〔J〕.Acta Orthop Traumatol Turc,2010;44(2):97-104.

21 王 偉，陳曉東，陸 驊.應用肱骨近端鎖定鋼板治療老年肱骨近端粉碎性骨折〔J〕.臨床骨科雜志，2005;8(2):140-1.

22 Aggarwal S,Bali K,Dhillon MS,etal.Displaced proximal humeral fractures:an Indian experience with locking plates〔J〕.J Ortop Surg Res,2010;5(1):60.

23 林博文，肖德明，徐忠世，等.鎖定接骨板治療老年肱骨近端骨折〔J〕.中華創(chuàng)傷骨科雜志，2005;7(9)：823-5.

24 饒根云，王哲軍，沈谷豐，等.鎖定加壓鋼板內同定加人工骨植骨治療肱骨近端骨質疏松性骨折〔J〕.中華創(chuàng)傷骨科雜志，2007;9(2)：186-7.

25 Kazakos K,Lyras DN,Galanis V,etal.Internal fixation of proximal humerus fractures using the Polarus intramedullary nail〔J〕.Arch Orthop Trauma Surg,2007;127(7):503-8.

26 Gradl G,Dietze A,Arndt D,etal.Angular and sliding stableantegrade nailing(Targon PH) for the treatment of proximal humeral fractures〔J〕.Arch Orthop Trauma Surg,2007;127(10):937-44.

27 Krishnan SG，Bennion PW，Reineck JR，etal.Hemiarthroplasty for proximal humeral fracture:restoration of the Gothic arch〔J〕.Orthop Clin North Am，2008;39(4):441-50.

28 楊勝武,李 悅,王 健.人工朧骨頭置換術治療高齡復雜肪骨近端骨折〔J〕.中華手外雜志,2006;22(6):339-41.

29 Bries AD,Bell RH.Four parts of the proximal humerus:open reduction and internal fixtion versus hemiarthroplasty〔J〕.Semin Arthroplasty,2008;19(1):45-9.

30 付備剛,王秀會,王子平.人工肱骨頭置換術治療高齡患者肱骨近端復雜骨折〔J〕.中華創(chuàng)傷骨志,2006;8(4):375-7.

31 Tingart M,Bathis H,Bouillon B.The displaced proximal humeral fractures:is there evidence for therapeutic concepts〔J〕.Chirurg,2001;72(11):1284-91.

32 Hanson B，Neidenbach P，Boer P，etal.Functional outcomes after nonoperative management of fractures of the proximal humerus〔J〕.J Shoulder Elbow Surg，2009;18(4):612-21.

33 Kontakis G，Koutras C，Tosounidis T，etal.Early management of proximal humeral fractures with hemiarthroplasty:a systematic review〔J〕.J Bone Joint Surg Br，2008;90(11):1407-13.

〔2015-03-21修回〕

(編輯 袁左鳴)

國家自然科學基金(81500911)

秦大明(1963-)，男，教授，主要從事四肢骨折的治療研究。 祁寶昌(1984-)，男，主治醫(yī)師，主要從事四肢骨折的治療研究。

王林祥(1989-)，男，碩士，主要從事四肢骨折的治療研究。

R683.4

A

1005-9202(2017)02-0489-03；

10.3969/j.issn.1005-9202.2017.02.104