黑苔小議

趙藝姣，陳 明

(北京中醫藥大學基礎醫學院，北京 100029)

ZHAO Yi－jiao，CHEN Ming△

(Basic Medicine College，Beijing University of Chinese Medicine，Beijing 100029，China)

黑苔小議

趙藝姣，陳 明△

(北京中醫藥大學基礎醫學院，北京 100029)

自古黑苔主熱盛、主寒極已成共識，且每每見之即為危證。故其臨床治療甚為棘手，其辨治則需加以重視。然而黑苔雖多屬病情危重現象，筆者經過多渠道臨床觀察，黑苔的成因是較為復雜多樣的。同時結合臨床癥狀和體征，若見到黑苔并無其他嚴重癥狀和體征，即可以視為并非嚴重，故應正確辨證于黑苔，靈活對待和估計病情。

黑苔;寒熱;新解

自古黑苔之論猶少，蓋一見便是危候。如《敖氏傷寒金鏡錄》云:“舌見黑色，水克火明矣，患此者百無一治。”杜清碧云:“若見舌胎如黑漆之光者，十無一生。”《景岳全書》云:“黑色連地而灰黯無神，死無疑矣。”《傷寒舌鑒》云:“傷寒五七日，舌見黑苔，最為危候。表證皆無此舌，如兩感一二日間見之，必死。［1］”黑苔既主熱亦主寒。蓋黑苔主危候，則若非熱極，即為寒極。

1 黑苔主熱

1.1 黑苔主“熱極”論

溫病察舌、傷寒辨脈是溫病學說中其診斷方法“不與傷寒同法”的區別之處。葉天士《溫熱論》全文36條論舌診者17條，并3次提到要“驗之于舌”，其診舌方法亦較前人細致，所以至今言溫病察舌必數葉桂。他對舌診在溫熱病診斷中的特殊價值高度重視，即憑舌以議病用藥，更是在論述黑苔時得以體現。

在其《溫熱論》第23、24條中，尚可見舌上黑如煙煤隱隱者、舌苔黑而潤滑者、舌苔黑而干燥者。舌上黑如“煙煤隱隱”無明顯黑色苔垢，是黑苔的一種輕微類型，即僅現薄薄的一層黑暈，猶如煙煤隱隱。若見口渴且煩熱而舌面干燥者則為中陽素旺，胃燥津液不足，雖屬陽熱不可妄用攻下，治宜甘寒濡潤之劑養胃生津潤燥，因其雖然外露黑苔、類似里熱之象，但苔極薄，則表示里無實邪內結尚未可攻。且此條論述是以中焦脾胃為重點。如果看到舌體短縮，是為腎氣欲竭，此病遂險惡難治，可在所開方劑中加入人參、五味子等斂補元氣之品作為急救方法，以期挽回疾病局勢于萬一。舌苔“黑而干者”屬于津枯火熾，即為下焦腎陰枯竭、上焦心火亢盛所致，多見于溫病后期，治療方法為清心瀉火、滋腎救陰，即所說之急急瀉南補北。如果黑燥苔出現同時有舌中心較厚苔垢，此為陽明腑實燥熱太盛，從而下竭腎水，即葉天士所指土燥水竭，治從其法，攻下腑實即可。

1.2 溫熱病醫案

對于溫熱一病吳佩衡醫案如下［2］:李某，男，年25歲，四川省會理縣南鄉農民。1921年3月感時疫而病，發熱12 d不退，脈來洪數，舌苔黃黑而生芒刺，唇焦齒干，口氣蒸手，值午后則熱勢更張，濈濈汗出，譫語煩躁不能安臥。小便短赤，大便自病后10余日不通，從心下至少腹脹滿，呻吟呼痛而拒按，仰臥難以轉側，食物不進，惟煩渴而喜冷飲。此際邪熱亢甚、陰津枯涸、燥屎內結、陽明下證悉具。當急下以救陰，緩則危殆。思及亢熱已久，燥屎堅結，無陰液以潤澤，如行舟之乏水，邪熱燥結亦無所由出，宜于急下之劑兼以養陰生津之品以治之，擬加味黃龍湯1劑:土人參30 g，當歸26 g，生地16 g，大黃16 g(泡水兌入)，芒硝10 g(后下)，枳實16 g，厚樸16 g，生石膏26 g(碎，布包)。

當晚服后病者欲便，但十分費力而難于解出，用力掙之則燥屎一節緩慢而出，長約尺許堅硬不斷，色醬黑。余親視之，真堅硬如鞕。次晨診視，其脈已較和緩，發熱已退其半，苔刺變軟，口津稍潤，腹中脹痛大減，仍渴喜冷飲，囑照原方再服1劑。第3天診大便暢通，色轉黃而溏，斯時已脈靜身涼，能進米粥。查其舌苔已退去其半，津液回生，但仍喜冷飲，此乃邪熱始退、陰津尚未完全恢復，擬生脈散加味養陰生津兼清余熱:沙參26 g，寸冬16 g，五味子3 g，甘草6 g，生地16 g，玄參13 g，黃連5 g。服2劑后繼以六味地黃湯調理陰分，一二劑而愈:生地26 g，粉丹10 g，棗皮10 g，淮山藥13 g，茯苓13 g，澤瀉10 g。

因溫熱之邪最易傷津耗液，故溫熱病中出現黑苔乃熱極之象。取類比象，黑色即為焦色，代表著陽熱亢盛、陰液衰耗。而根據黑苔之厚薄程度，可辨邪熱的輕重;黑苔之潤燥，辨津液的存亡;黑苔之分布，辨邪熱的聚集部位;舌質的色澤即榮枯，辨邪熱的深淺和正氣的盛衰。溫熱病中的黑苔是熱極炭化之象，陰液損傷，陽熱沸騰，相互影響，互為因果。故不論是陽明燥結、壯熱傷陰，還是營血熱盛、陽升動風，還是熱戀下焦、消灼真陰，均應以養陰清熱為綱，以泄熱保陰、養陰勝熱為治療黑苔的基本原則。

2 黑苔主寒

2.1 黑苔主“寒極”論

葉天士在其《溫熱論》中著重論述溫病之黑苔，然其強調黑苔一癥并非僅見于溫熱之病。所主根據舌之燥潤、口渴與不渴等見癥進行鑒別，故有寒熱之分。如若舌面濕潤則為中陽不足，陰寒內盛，屬虛寒，故治宜甘溫扶中，以溫補中陽。舌苔“黑而滑”者，黑色主水入腎，即水來克火之征象，是陰寒內盛導致的腎陽衰微。四肢寒冷、下利清谷、脈微細無力等虛寒癥狀必見，治法當溫，即給予溫陽祛寒之劑。

黑苔在臨床上雖然較少見到，然而醫家對其非常重視，因其一旦出現即代表相對嚴重的病勢。故除葉天士之《溫熱論》外，對于其形成機制及臨床意義尚有各家論斷。綜上，黑苔干刺為二癥，一為陽明結熱、津液急亡，法主急奪其陽以救其陰，陰回則津回;一為少陰中寒，真陽彌漫，不能熏騰津液，以致干燥起刺，法主急驅其陰以回其陽，陽回則津回。另有腎陰水虧而舌黑者，頗似寒舌之光亮無苔，又似熱舌之焦干無津，宜滋腎陰為務。更有舌以一黑色，一屬寒水侮土，一屬腎氣凌心，蓋寒水侮土者，其黑色正聚于舌中，系陰盛于內、逼陽于外，外假熱內真寒，格陽證也，甘溫扶中為務;腎氣凌心者，其黑色直抵于舌尖，然未有不胖且嫩者，干燥滑潤，在所不拘，系陰盛于下，逼陽于上，上假熱而下真寒，戴陽證也，宜加人參五味于回陽。據此，則黑苔冷滑者必無陽證，而黑苔干刺者有陽證復有陰證矣。

2.2 外假熱內真寒極醫案

外假熱內真寒極者如吳佩衡醫案［2］:云南省秦某獨子名念祖，年13歲，患傷寒重證，發熱20余日不退。秦精于西醫，對其子曾以多種針藥施治未效。又邀約數位西醫同道會診，均斷言無法挽救。邀余于1948年1月7日前往診視。患兒已發熱不退20余日，晨輕夜重，面色青暗，兩顴微發紅，口唇焦燥而起血殼，日夜不寐，人事不省。呼吸喘促，時而發迷無神，時又見煩亂譫語，兩手亂抓有如撮空理線。食物不進，小便短赤，大便已數日不通，舌苔黑燥，不渴飲，喂水僅下咽二三口，多則不吮。脈象浮而空，重按無力，此系傷寒轉入少陰，陰寒太盛，陰盛格陽，心腎不交，致成外假熱而內真寒之陰極似陽證。外雖現一派燥熱之象，內則陰寒已極，逼陽外浮，將有脫亡之勢。法當大劑扶陽抑陰、回陽收納、交通心腎方可挽回，若誤認熱證，苦寒下咽，必危殆莫救。擬方白通湯加上肉桂主之:附片250 g，干姜50 g，蔥白4莖，上肉桂15 g(研末，泡水兌入)，15 d診。咳嗽、腹痛已止，惟正氣尚虛，起臥乏力，繼以四逆湯加參、芪善后調理，服五六劑而愈，其后體質健康如常，故此黑苔雖危亦可隨證治之。

3 黑苔新解

3.1 黑苔亦并非危候

當今之士更是各成一言，其論黑苔另有脾虛濕滯所致［3］、腎陰虛火旺所致［4］和瘀血所致［5］等，其他因素有內科雜病中大量輸液、寒濕內阻，有久病不愈、腎陽衰微，有勞累過度、脾失健運，有生活不節、心腎兩虧［6］，從而有從濕論治［7］、從痰論治［8］、從腎論治［9］等，亦有開達膜原治法。

3.2 陳家才開達膜原醫案

劉某，男，41歲，1991年10月18日初診。患者半月前因“鉤端螺旋體病”住院，經青霉素治療1周，病情好轉。10 d前患者出現黑苔，伴形寒肢冷、雙下肢乏力、嘔吐清水、口淡不渴。前醫曾以三石湯、藿樸夏苓湯治療效果不顯，繼投以附子理中湯，黑苔時隱時現難以根除，他癥依舊，今求筆者會診。

癥見舌上苔黑如煙煤隱隱、潤而不燥，舌質淡，舌邊有齒痕，脈緩。追問患者尚有反復寒甚之后微熱汗出之癥，四診合參，證屬疫邪阻于膜原，困遏陽氣郁而不伸、陰寒內盛，以開達膜原、辟穢化濁、伸陽散寒。方選吳氏達原飲原方:檳榔10 g，厚樸10 g，草果6 g，黃芩6 g，知母6 g，白芍8g，甘草3 g。服3劑后黑苔盡退呈白膩苔，雙下肢稍軟，余癥消失。囑其續服上方1劑，雙下肢有力，苔薄白。痊愈［10］。

綜上，前人認為黑苔多屬病情危重現象，且寒熱兩極居多并為典型。如《舌鑒辨正》云:“凡舌苔見黑色，病必不輕……均屬里證，無表證也。胎白而舌根俱黑，汗后脈躁者，死證也。”而目前經過多渠道臨床觀察除寒熱外，諸如濕、痰、濁、血瘀、內火(包括心、胃、肝、膽之火)等在互結、交阻、郁蒸等情況下，或搏結化火，或醞釀成毒皆可形成。《舌鑒辨正》又云:“寒熱虛實各證皆有之”，所以黑苔的成因較為復雜。同時結合臨床癥狀和體征，若見到黑苔并無其他嚴重癥狀和體征，細察舌質紅活如常人，全無紫暗、干枯、晦淡等改變，即可視之為并非嚴重。亦有部分出現黑苔而無自覺癥狀者，如現代醫學所描述的黑毛苔，《診家直訣》云:“舌苔雖惡，舌質如常，胃氣穢濁而已。”故惟有辨證于黑苔，才能正確對待和估計病情。

［1］陳澤霖，陳梅芳.舌診研究［M］.上海:上海科學技術出版社，1965:154－158.

［2］吳生元，吳元坤.吳佩衡醫案［M］.昆明:云南人民出版社，1979:7－8.

［3］陳奇.脾虛濕滯所致黑苔的辨治經驗［J］.中西醫結合學報，2006，4(3):320.

［4］沈世林，趙健雄.黑苔主病新解［J］.中醫研究，2003，16(6): 59.

［5］李輝.瘀血所致黑苔兩例治驗［J］.北京中醫，1998，3:16.

［6］董漢良.內科雜病中黑苔如何辨治［J］.中醫雜志，1994，35 (2):117.

［7］林功錚.黑苔從濕論治驗案3則［J］.中醫雜志，2001，42(9): 533.

［8］胡鴻明.黑苔從痰伏膜原論治三則［J］.江蘇中醫，1999，20 (10):33.

［9］謝兆豐.黑苔從腎論治驗案二則［J］.山西中醫，1987，8(6): 39.

［10］陳家才.開達膜原法治黑苔驗案［J］.四川中醫，1992，4:49.

Discussion of Black Coating on the Tongne

From the ancient times，black coating on the tongue main hotness，main cold has become a consensus. And every time we see，it is the dangerous syndrome.So its clinical therapy is difficult，and the clinical principle should be paying attention.But although black coating on the tongue are in a critical condition，and via the clinical observation I saw through multiple channels，the cause of black coating on the tongue is relatively complicated.At the same time，combined with clinical symptoms and signs，if we see black coating on the tongue with no critical condition，we can consider them as normal.Therefore，only the correct differentiation in black coating，treating and estimating the illness can be flexible.

Black coating on the tongue;Cold and hot;New analysis

R241.25

A

1006－3250(2017)02－0156－02

ZHAO Yi－jiao，CHEN Ming△

(Basic Medicine College，Beijing University of Chinese Medicine，Beijing 100029，China)

2016－08－25

趙藝姣(1988－)，女，河南禹州人，醫學碩士，從事《傷寒論》六經辨治規律研究。

△

陳 明，男，教授，博士研究生導師，Tel:010－64287073。