基于腑病視角論治消渴

亓 濤，徐云生

(山東中醫藥大學第一臨床醫學院，濟南 250355)

基于腑病視角論治消渴

亓 濤，徐云生△

(山東中醫藥大學第一臨床醫學院，濟南 250355)

六腑是人體的結構組成部分及功能單元，在人體的生理病理中占有重要地位。消渴是常見的津液代謝失常性疾病，與六腑的關系密切。故從腑病的角度對消渴病機進行探討，認為腑氣損傷是消渴病發生發展的重要病機，消渴病程的病機演變可概括為六腑損傷為先，腑病及臟為繼，臟腑同病，變證叢生為終，從而為消渴從腑病論治提供理論依據。

消渴;腑病;腑病及臟

中醫對消渴的研究，目前對其病因的認識基本一致，對其病機的認識尚有分歧，主要有陰虛燥熱、氣陰兩虛、瘀血阻滯、脾虛致消、肝郁致消等［1］，其辨證治療以往亦多從三消立論。由于消渴病變較為復雜，近年來醫家多從五臟辨證及氣血津液辨證的角度進行論治，治療大法是滋陰清熱、疏肝健脾、活血補腎等，據此辨治有效者亦有不效者。分析原因筆者認為五臟及氣血津液辨證多著眼于縱向點的探討，或強調單個臟器，或重視津液及瘀血，而消渴作為一種進展性疾病，對其橫向病理變化的研究更加重要?；诖耍覀冎匦聦徱曄什C，從腑病視角認知消渴，認為腑氣損傷是消渴病發生的重要病機，消渴整個病程的病機演變可概括為六腑損傷為先，腑病及臟為繼，臟腑同病，變證叢生為終，筆者對此予以探討，略陳于后。

1 六腑損傷是消渴之始

1.1 先看胃腸

《素問·陰陽別論》:“二陽結謂之消?！薄岸枴敝戈柮鳎鞘?、足陽明之合稱，意胃與大腸俱結陽邪，耗傷津液，發為消渴，亦即《素問·氣厥論》言:“大腸移熱于胃，善食而瘦”之意?！端貑枴づe痛論》:“熱氣留于小腸，腸中痛，癉熱焦渴?！薄吨T病源候論·小腸病候》:“水液之下行為溲便者，流于小腸。其氣盛為有余，則病小腸熱，焦竭干澀”，則言熱邪留蓄于小腸亦可致內熱傷津而生癉熱焦渴?！度摗犯?“世為消渴之證，乃腸胃之外燥熱，痞閉其滲泄之道路。水雖入腸胃之內，不能滲泄于外，故小便數出而復渴”，明論消渴病發生病位在胃腸，病機是胃腸熱結。而引起“胃腸熱結”的原因，《黃帝內經》(以下簡稱《內經》)中強調飲食不節、過食肥甘是主要因素?！端貑枴ねㄔu虛實論》:“凡治消癉……肥貴人則高梁之疾也?！薄端貑枴じ怪姓摗?“夫熱中消中者，皆富貴人也?！币陨纤越沂具^食肥甘厚味先傷腸胃，腸胃既傷，積熱內蘊，消谷耗津，發為消渴。

《內經》還強調情志失調亦是引起消渴的重要病因?！鹅`樞·五變》云:“怒則氣上逆，胸中蓄積，血氣逆留，髖皮充肌，血脈不行，轉而為熱，熱則消肌膚，故為消癉?！瘪R蒔注曰:“言善病消癉者，以其心則剛強……心剛則多怒”，言消癉之因為心剛，心剛則易為情志所傷。而情志所傷首犯心神。如《醫醇賸言》:“然七情之傷，雖分五臟而必歸本于心。”《中藏經》曰:“心者主也，神之舍也，其臟周密而不傷，故人心多不病，病即死不可治也，惟小腸受病多矣”，言“小腸代心受病”?！锻馀_秘要·小便赤色如紅》:“驚恐動于心，心不受邪，邪即傳于小腸……外邪侵襲，不入于心，巡經傳于小腸，小腸熱，下移于膀胱”，亦論情志傷心后邪傳小腸，病由是生，由此可見情志刺激致消渴發生，小腸是參與其中的。

1.2 再看膽與三焦

《讀醫隨筆》:“膽主津液，凡邪傷津液，即屬少陽”，將津液異常責之于膽?！端仂`微蘊》云:“消渴不已者，甲木之逆也。甲木化氣于相火，與手少陽三焦并歸癸水，而約小便”，直言消渴之因歸之于甲木之膽?！肚Ы鸱健?“凡積久飲酒，未有不成消渴……積年長夜，酣興不解，遂使三焦猛熱，五臟干燥，木石猶且焦枯，在人何能不渴”，則首次提出三焦猛熱為消渴之機［2］。劉完素在《黃帝素問宣明論方》中言:“消渴之疾，三焦受病也?！本科湓?，蓋膽與三焦屬少陽，是陽之初生，為樞司開合，為人體氣液升降之門戶，傷則氣機津液運行不利可生消渴。再者，從子午流注的角度看，膽經旺于子時，三焦經旺于亥時［3］，而子亥五行屬水，也從側面證實了膽與三焦同人體水液代謝相關，其與消渴的關系則不言而喻。

1.3 后看膀胱

《素問·靈蘭秘典論》:“膀胱者，州都之官，津液藏焉，氣化則能出焉?！睂螂锥x為人體津液匯聚之所，津液可“氣化”而后出?！吨T病源候論》則進一步闡述了氣化的具體內容:“五谷五味之津液悉歸于膀胱，氣化分入血脈，已成骨髓也;而津液之余者，入胞則為小便?！蓖醢驳涝凇夺t經溯洄集》中對膀胱在水液代謝中的作用做了甚高評價:“水之下流，其性則然也。故飲入于胃，其精氣雖不上升，其飲之本，固不能上升，體也……且水者，氣之子;氣者，水之母。氣行則水行，氣滯則水滯?；蛘哂种^:小便純由泌別，不由運化?！逼鋸摹案裎铩苯嵌日J為水性趨下，非氣化不可上升，而上升之氣來自膀胱，膀胱是津液代謝之核心。由此可知，若膀朧氣化不健、津液失藏則必然小便頻多而煩渴不止。即《金匱要略·消渴小便不利淋病脈證并治》之五苓散證:“脈浮，小便不利，微熱消渴者，宜利小便、發汗，五苓散主之?！崩梦遘呱桶螂讱饣Γ磸湍懿亟蛞憾士诳实弥?，亦即《素問·脈要精微論》:“水泉不止者，是膀胱不藏也”之治。

2 腑病及臟為消渴之漸

腑病及臟理論源于《內經》，是基于臟與腑在組織結構及在陰陽、表里、藏泄、守使、升降等方面的聯系［4］。《素問·通評虛實論》:“五臟不平，六腑閉塞所生也。”《讀醫隨筆》:“五臟受邪，皆因六腑牽累”，皆言六腑之病可以遷延累及五臟。消渴之疾亦遵此論?！夺t門法律·消渴門》即言消渴始于腑而及于臟:“消渴之患，常始于微而成于著，始于胃而極于肺腎?！薄夺t宗己任編》亦云:“上甚不已，則消及肺，中甚不已，則消及脾，下甚不已，則消及肝腎……然其病之始，皆由不節嗜欲，不慎喜怒，膏粱爆炙，酒酪乳，濕熱之氣，浸淫燔灼，郁成燥熱，氣不宣平，故其傳變之形?！?/p>

2.1 腑病及心

《靈樞·本臟》即云:“心脆則善病消癉熱中?！瘪R蒔注曰:“若心脆，則善病消癉熱中，多內傷之病也”，指出心臟柔脆，容易受內傷而致消癉熱中。《丹溪心法·消渴》:“人惟淫欲恣情，酒面無節……其熱氣騰，心虛受之，心火散漫，不能收斂，胸中煩躁，舌赤唇紅，此渴引飲常多，小便數而少，病屬上焦，謂之消渴?！眲t言情志飲食失調，生熱蒸騰，侵犯于心，出現消渴?！睹麽t指掌》亦言:“酒色等因，致火炎上熏，臟腑熱煩，心受熱氣致消渴。”也強調了消渴由腑及心的致病途徑。

2.2 腑病及肺

《醫學傳燈》:“上消其病在肺，舌上赤裂，大渴引飲，此因胃火先傳于肺，心復繼之。經云:心移熱于肺，傳為膈消。舉其最重者而言，其實先有胃火而引起也。”指出上消的原因在于胃火傳及肺心。《醫學綱目·消痹門》說:“肺主氣，肺無病則氣能管攝津液之精微，守養筋骨血脈，余者為溲。肺病則津液無氣管攝，而精微者亦隨溲下，故飲一溲為二?！狈闻K居天位，為水之上源，可通調水道以下輸膀胱。若為燥熱所傷，治節無權，水谷精微直趨于下，而生多溲為消渴。

2.3 腑病及脾

六腑腐熟水谷，脾主運化水谷，六腑同脾臟聯系密切，六腑為病可波及脾臟?！鹅`樞·五邪》:“邪在脾胃，則病肌肉痛，陽氣有余，陰氣不足，則熱中善饑?！薄妒備洝は书T》:“消渴飲水過度，內潰脾土，土不制水。”《醫學六書》:“中消胃陽獨旺，脾陰因敗。”《丹溪心法》:“熱蓄于中，脾虛受之，伏陽蒸內，消谷善饑，飲食倍常，不生肌肉。”《醫學衷中參西錄》:“消渴一證……其證起于中焦，是誠有理，因中焦膵病，而累及于脾也?！?/p>

2.4 腑病及肝腎

《四圣心源》言:“消渴者，足厥陰之病也……消因膽胃之逆……胃逆而甲木不降，是以病消?！秉S元御認為消渴屬足厥陰肝病，將其病因歸為膽胃之氣逆，是典型的腑病及肝?！夺t學妙諦》言:“腎消兩腿漸細，腰足無力，此因中消之后，胃熱入腎，銷爍腎脂，令腎枯槁，溲如膏脂”，提及中消之后，胃熱及腎所致腎消。林佩琴在《類證治裁》中作出了更為詳細的解釋:“三消之證，上輕中重，下危。然上中不甚，則不傳下矣。故腎消者乃上中消之傳變，肺胃之熱入腎，消爍腎脂，飲一溲二，溲如膏油。”

3 臟腑同病，變證叢生是消渴之終

消渴發展至臟腑同病階段會出現多臟腑功能失調，氣血津液紊亂，變證復雜多樣。張仲景在《金匱要略》中提及:“肺痿之病，從何得之?師曰:或從汗出，或從嘔吐，或從消渴”，指出消渴可以并發肺痿。《諸病源候論》:“其病變多發癰疽”，講消渴病患者多伴發癰疽，是非常切合臨床實際的。劉完素在《黃帝素問宣明論方》中認為，消渴“可變為雀目或內障”。在《三消論》中言:“夫消渴者，多變聾盲瘡癬痤痱之類?！敝赋鱿什】蓪е卵鄄慷科つw病變?！妒健?“消渴飲水過度，脾土受濕而不能有所制，則泛溢妄行于皮膚肌肉之間，聚為浮腫脹滿而成水也”，認為消渴并發水腫。

4 從腑病論治消渴

《金匱要略》有專篇談消渴，重視從腑論治?！督饏T要略·消渴小便不利淋病脈證并治》第2條:“趺陽脈浮而數，浮即為氣，數即消谷而大堅，氣盛則溲數，溲數即堅，堅數相搏，即為消渴?！标U述了陽明腑實、胃熱亢盛則消谷善饑，水為火迫偏滲膀胱而成消渴，原文未給予處方，曹穎甫引北齊《道與造像記》附方頓服烏麻油一升，后世醫家亦認調味承氣湯為是證主方［5］，俱是從清陽明胃腑的角度考慮。第12條:“渴欲飲水，口干舌燥者，白虎加人參湯主之”，也是同理。第4條:“脈浮，小便不利，微熱消渴者，宜利小便、發汗，五苓散主之”，則言五苓散瀉膀胱腑。羅天益在《衛生寶鑒》中從六經論治消渴，認為:“太陽渴，脈浮無汗者，五苓、滑石之類;陽明渴，脈長有汗者，白虎、涼膈之類;少陽渴，脈弦而嘔者，小柴胡加栝樓根也?！狈治鏊梅剿幗郧甯瓱嶂畡?再者張子和用加減三黃丸，喻昌用生地黃飲子，朱丹溪用消渴方，張景岳用玉泉散亦是此類。

本文嘗試從腑病的角度探討消渴的病因病機，旨在目前消渴的干預時機大幅前移的情況下，重視研究消渴的病機演變規律，特別是腑病在其中的作用，從而為消渴的臨床辨治尤其是早期治療提供一種思路。

［1］陳長青，熊曼琪，李賽美.消渴病(糖尿病)的病機研究進展［J］.中國中醫基礎醫學雜志，2002，8(10):72－73.

［2］夏瑢.中醫三焦氣化理論的應用研究［J］.中華中醫藥學刊，2008，26(3):533.

［3］李鈺慧，等.中醫十二時辰的應用［J］.中國中醫藥現代遠程教育，2015，13(1):6－7.

［4］李曉君.通腑安臟的理論探討［J］.遼寧中醫雜志，1987，3:6.

［5］唐瑛，沈宏春，等.淺議《金匱要略》消渴病的辨證論治體系［J］.江蘇中醫藥，2001，43(6):73.

R587.1

A

1006－3250(2017)02－0166－02

2016－08－10

亓 濤(1983－)，男，山東萊蕪人，醫學博士，從事中醫內分泌及代謝性疾病的臨床與研究。

△通訊作者:徐云生(1965－)男，教授，博士研究生導師，從事內分泌及代謝性疾病的臨床與研究，E－mail:sdjnxys@126. com。