從胃治腎探析“腎者胃之關(guān)”?

郭永勝，張思超

(山東中醫(yī)藥大學(xué)，濟南 250355)

從胃治腎探析“腎者胃之關(guān)”?

郭永勝，張思超△

(山東中醫(yī)藥大學(xué)，濟南 250355)

基于《黃帝內(nèi)經(jīng)》(以下簡稱《內(nèi)經(jīng)》)對水液代謝過程的概述，聯(lián)系“腎者胃之關(guān)”上下文，結(jié)合諸多學(xué)者對于“腎者胃之關(guān)”的論述及其指導(dǎo)下的臨證實踐，認(rèn)為“腎者胃之關(guān)”，此句原義是暗含以胃為水液代謝的“上源”，腎為之“下源”的整個津液代謝過程，強調(diào)的是從全局考量水液代謝疾病。腎為胃之門戶，腎病及于胃，由腎治胃;胃為腎之上源，胃病及于腎，從胃治腎。并著重從胃治腎的角度進行“腎者胃之關(guān)”的闡釋，以拓展對于“腎者胃之關(guān)”的全面認(rèn)識，為從胃治腎的臨證提供理論依據(jù)。

腎為胃之關(guān);《黃帝內(nèi)經(jīng)》;水液代謝;從胃治腎

對于“腎者胃之關(guān)”的理解或運用，諸多學(xué)者或認(rèn)為強調(diào)從腎治療水腫［1］符合“腎主水”的理論;或闡釋為從腎論治脾胃異常，調(diào)補脾腎以治二便不利［2］，注重腎對脾胃功能發(fā)揮的關(guān)鍵作用;或從文字訓(xùn)詁上研讀發(fā)現(xiàn)，在古漢語中“胃”與“謂”音同意近，是《內(nèi)經(jīng)》成書相近時代常用的通借方法［3－5］，并理解為“腎者謂之關(guān)”，強調(diào)腎在五臟中的重要作用。腎不僅在水液代謝中起關(guān)鍵作用，在整個藏象學(xué)說中也具有至關(guān)重要的作用［6］，使得“腎者胃之關(guān)”的意義與“胃”即使沒有牽連，也并不影響此句的理解。眾說紛紜，雖拓展了對于經(jīng)典的理解與運用，但過于片面強調(diào)一面，則可能失去對于經(jīng)典的全面理解。本文在探析原文本義的基礎(chǔ)上，發(fā)現(xiàn)亦可以“從胃治腎”的角度認(rèn)識，此可對指導(dǎo)當(dāng)前臨床運用再補充一些新思路。

1 “腎者胃之關(guān)”原義

“腎者胃之關(guān)”出自《素問·水熱穴論》，其所處上下文為“帝曰:腎何以能聚水而生病?岐伯曰:腎者，胃之關(guān)也，關(guān)門不利，故聚水而從其類也?！贝硕沃饕撌隽四I在津液代謝失常中導(dǎo)致水腫的機理。而對于人體水液代謝的過程，《素問·經(jīng)脈別論》高度概括為:“飲入于胃，游溢精氣，上輸于脾，脾氣散精，上歸于肺;通調(diào)水道，下輸膀胱。水精四布，五經(jīng)并行。”此段論述了胃為津液代謝過程的起點，而后經(jīng)由脾肺水道膀胱等臟腑布散、排泄，其內(nèi)容雖直接未言及腎，但腎為“水臟，主津液”(《素問·逆調(diào)論》)，實為各臟腑蒸騰布散排泄津液的基礎(chǔ)，尤其是膀胱中津液需腎的氣化方能輸布與排泄，亦即腎控制水液的主要排出通路。由此可見，在機體津液代謝過程中，胃為水液代謝的“上源”，腎為之“下源”［7－8］。《黃帝內(nèi)經(jīng)素問直解》謂:“腎絡(luò)膀胱，主于下焦，為胃腑水注之關(guān)也;關(guān)門不利，水道不行，則胃腑所化之水，不能下出?！彼弘m由胃收納，但其排泄主要依賴于腎，腎控制著胃對水液的收納、津液的吸收和排泄的整個代謝過程［9］。

2 腎為胃之門戶，腎病及于胃，由腎治胃

“關(guān)”之意在《說文解字》為“把守門戶”，故“腎者胃之關(guān)”即為“腎為胃之門戶”。胃主收納，腎司二陰，飲食物入胃后經(jīng)過消化吸收化為二便排出體外，其中排出的關(guān)門由腎所主宰［10］。《類經(jīng)》謂“腎主下焦，開竅于二陰，水谷入胃，清者由前陰而出，濁者由后陰而出?！比裟I的氣化失常，主水功能失職，“下源”津液代謝異常，可導(dǎo)致水液代謝之“上源”胃的生理動能失調(diào)，胃氣不能通降而出現(xiàn)納呆、嘔吐等癥狀，與西醫(yī)慢性腎功能不全中小便不通并見納呆、嘔惡的臨床現(xiàn)象相像。《重廣補注黃帝內(nèi)經(jīng)素問》謂:“腎主下焦……關(guān)竅二陰，故腎氣化則二陰通，二陰閉則胃填滿。”

后世醫(yī)家鑒于腎的氣化功能失常，不僅影響水液代謝的異常而波及于胃，并結(jié)合腎胃之間經(jīng)絡(luò)溝通互聯(lián)、生理功能相輔相成與病理上相互影響，認(rèn)為腎關(guān)之啟閉失衡無不影響于胃，提出“腎胃相關(guān)”學(xué)說，倡導(dǎo)并重視從腎論治胃病，注重腎在脾胃病預(yù)防、發(fā)病和治療中的作用，即要補先天以健后天，養(yǎng)其本以充其源［2，6］，此可看作對于“腎者胃之關(guān)”原義的引申與發(fā)揮。

3 胃為腎之上源，胃病及于腎，從胃治腎

3.1 “腎者胃之關(guān)”原義闡釋

“腎者胃之關(guān)”，此句原義是揭示胃、腎在人體水液代謝過程中的上下源關(guān)系。《黃帝內(nèi)經(jīng)素問集注》謂:“水由中焦入胃之飲而生，從下焦決瀆而出。”結(jié)合“腎者胃之關(guān)”上下文，因是對于“腎何以能聚水而生病”這一問題的解答，故僅強調(diào)腎在水腫發(fā)病中的重要性，使得后世醫(yī)家結(jié)合“腎者，水臟，主津液”(《素問·逆調(diào)論》)與“腎者主水”(《素問·上古天真論》)等認(rèn)識，而將“腎者胃之關(guān)”原義中腎的意義擴大，以致忽略了原義中對于胃的關(guān)注。亦有醫(yī)家發(fā)現(xiàn)胃在水液代謝中的作用，對“腎者胃之關(guān)”的另一角度解釋，如《太素》“胃主水谷，胃氣關(guān)閉不利，腎因聚水”。喻嘉言認(rèn)為“胃為水谷之海，水病莫不本之于胃”。陳士鐸更是改為“胃者腎之關(guān)也”。這些認(rèn)識是對過于強調(diào)“腎者胃之關(guān)”中腎之意義而忽略胃作用的矯正與補充，但對于具體發(fā)揮與臨床運用則缺乏足夠的闡釋。

其實言及“胃者腎之關(guān)”，實暗含胃作為水液代謝上源直至腎主水之下源的整個水液代謝過程，其中任何臟腑的功能失常均可導(dǎo)致水腫病的發(fā)生，辨證治療時要著眼于從整個代謝過程中哪一個或幾個環(huán)節(jié)出現(xiàn)問題，腎之“關(guān)門不利”僅是諸多原因之一?！毒霸廊珪つ[脹》謂:“水為至陰，故其本在腎;水化于氣，故其標(biāo)在肺;水帷畏土，故其制在脾”，也包括三焦、膀胱等臟腑功能失常，這些原因諸家在論述水腫的發(fā)病診治時均有詳實描述，茲不贅言。而其中對于胃腸水液代謝的“上源”功能失常致使腎(“下源”)的主水功能失常，或“下源”不利致使“上源”成為主證者的闡釋較少，故淺述之。

3.2 腎胃主水功能失常，相互影響

在胃腸參與水液代謝中，大腸主津，小腸主液，飲入于胃后“游溢精氣”，小腸泌別清濁，將津液一部分上輸于脾，一部分下傳至大腸，一部分滲泄入于膀胱，此中功能失?？蓪?dǎo)致二便異常。如《傷寒論》陽明病時多有二便皆不利或互為異常，陽明中寒病時“胃中冷，水谷不別”，小便不利，大便初鞕后溏(第191條);陽明病“水不勝谷氣”時出現(xiàn)小便反不利，大便自調(diào)(第192條);若津液當(dāng)還入胃中，則出現(xiàn)小便數(shù)少而大便不久必出(第203條)等。而腎開竅于二陰，主司二便，可見腎胃在二便生成、排泄方面有諸多交叉點，腎司二便的功能除需本臟之氣外，還需胃氣通降來協(xié)助［11］?！饵S帝內(nèi)經(jīng)素問吳注》謂:“胃納水谷，腎主二陰，前陰利水，后陰利谷。”胃的功能失常勢必影響腎的主水失職，治療當(dāng)“通調(diào)其生始出入之原”(《黃帝內(nèi)經(jīng)素問集注》)，以使“源清流潔”。

對于胃病影響至腎《靈樞·經(jīng)脈》已有記載，當(dāng)足陽明胃病時出現(xiàn)“灑灑振寒，善呻，數(shù)欠，顏黑”等癥狀，而“振寒”為戰(zhàn)栗之象，腎“在變動為栗”;腎“在聲為呻，在色為黑”(《素問·陰陽應(yīng)象大論》)。張介賓謂“黑，水色也，土病則水無所畏”;“腎主欠”(《靈樞·九針論》)。張志聰謂“蓋腎氣上逆，欲引而下則為欠”，王冰解釋欠為“象水下流，上生云霧，氣郁于胃，故欠生焉”，這些癥狀竟全為腎之病象，實提示胃病可致腎病需從胃治腎。

3.3 陽明三急下、少陰三急下，土燥水竭以泄下存陰

張仲景“撰用《素問》《九卷》”編著《傷寒雜病論》，深諳胃病及腎而從胃治腎的經(jīng)旨。在《傷寒論》中有陽明三急下、少陰三急下，此為土燥水竭，泄下存陰。陽明三急下證，重在論述陽明燥熱腑實之證病情急，有劫傷少陰真陰之勢;少陰三急下證，是論述素為少陰體質(zhì)或罹患少陰病，陰津不足，陽明無陰津滋潤而令燥熱結(jié)聚，燥熱既結(jié)，繼之必進一步耗竭真陰，故當(dāng)此之時用大承氣湯急下陽明燥熱，釜底抽薪以救陰液，兩個“三急下證”從不同角度說明急救土燥以防水竭與腎陰不足，急治土燥以預(yù)救水竭［9］。

3.4 己椒藶黃丸、宣清導(dǎo)濁湯，土窒水泛以導(dǎo)滯去濁

己椒藶黃丸為《金匱要略》中用以治療“腸間有水氣”，即飲邪內(nèi)結(jié)、腑氣不通之證;宣清導(dǎo)濁湯是《溫病條辨》內(nèi)治療濕溫久羈不解，“神昏竅阻，少腹硬滿，大便不下”，即濕濁久郁、腸道氣機痹阻之證［12］。兩方證皆可是胃腸氣痹濕阻，水液運化失職，水濕內(nèi)阻致使其水液代謝異常波及于腎，少陰主水失常，心腎之病皆可由生，即上源之水不清而致下源之水不潔?！跋刃〈蟛焕笊≌咧纹浔尽?《素問·標(biāo)本病傳論》)，是以用藥皆以通利二便，其中己椒藶黃丸中椒目、防己泄?jié)裥兴鴮?dǎo)飲于前，以使清者從小便而去，大黃、葶藶子攻堅決壅而推飲于后，以使?jié)嵴邚拇蟊愣拢?3］;宣清導(dǎo)濁湯中蠶砂、豬苓、茯苓利小便，皂莢子暢氣通腸，共使胃腸之中濕去氣暢，水液得以正化而腎之主水得以恢復(fù)，可謂源清流自潔。

當(dāng)前臨床多用兩方治療屬于濕濁浸漬下焦的西醫(yī)腎炎時出現(xiàn)的二便不利。此亦看作腎病主水失常以致影響胃腸的津液代謝，腎胃同病而二便俱不利，“小大不利治其標(biāo)”(《素問·標(biāo)本病傳論》)，急先通暢二便以解上源胃腸之土窒水壅，而后則圖治其本，亦可謂從胃治腎理論的運用。

［1］王心好.“腎者胃之關(guān)”芻議［J］.上海中醫(yī)藥雜志，1990，24 (12):34－35.

［2］徐陸周.從“腎者胃之關(guān)”談胃病從腎論治的體會［J］.黑龍江中醫(yī)藥，2006，35(1):2－3.

［3］劉榮喜.“腎者胃之關(guān)”考注［J］.中醫(yī)雜志，1996，37(5):314－315.

［4］崔伯瑛.“腎者胃之關(guān)”辨析［J］.上海中醫(yī)藥雜志，1993，27 (5):37－38.

［5］邢玉瑞.黃帝內(nèi)經(jīng)釋難［M］.上海:上海中醫(yī)藥大學(xué)出版社，2006:159－162.

［6］周利，張?zhí)品?全國名老中醫(yī)張?zhí)品ㄕ劇澳I為胃之關(guān)”［J］.中華中醫(yī)藥雜志，2015，30(9):3152－3154.

［7］陳麗平，張虹.“腎者胃之關(guān)”之我見［J］.中國中醫(yī)藥現(xiàn)代遠程教育，2010，8(7):5.

［8］周志軍.“腎者胃之關(guān)”理解及應(yīng)用［J］.內(nèi)蒙古中醫(yī)藥，2014，33(22):58.

［9］李國清，王非，王敏.內(nèi)經(jīng)疑難解讀［M］.北京:人民衛(wèi)生出版社，2000:430.

［10］印會河.印會河中醫(yī)學(xué)基礎(chǔ)講稿［M］.北京:人民衛(wèi)生出版社，2008:51.

［11］郭巧德，林曉輝，胡靈敏.陳士鐸論“胃為腎之關(guān)”［J］.江蘇中醫(yī)藥，2011，43(8):83.

［12］李鰲才.宣清導(dǎo)濁湯臨證舉隅［J］.陜西中醫(yī)，1998，19(11): 521.

［13］李克光，張家禮.金匱要略［M］.北京:人民衛(wèi)生出版社，2008:289.

Study on Kidney is the Gate of Stomach on Treating Kidney Disease from the Aspect of Treating Stomach

GUO Yong－sheng，ZHANG Si－chao

(Shandong University of Traditional Chinese Medicine，Jinan 250355，China)

The paper believes kidney is the gate of stomach refers to the stomach is the upper source of water metabolism and the kidney is the below source，which emphasizes on treating disease of water metabolism from overall situation，based on the summary of water metabolism in Inner Canon of the Huangdi，considering context of kidney is the gate of stomach and its discussion as well as its clinical practice.Because of the physiological function on water metabolism between kidney and stomach is closely related，then when one of them is in disorder，we can cure it from treat the other.And clarify the kidney is the gate of stomach from the view of treating kidney disease from treating stomach，which expanding the comprehensive understanding of it，and providing the theoretical basis of treating kidney disease on the aspect of treating stomach for clinic.

Kidney is the gate of stomach;Inner Canon of the Huangdi;Water metabolism;Treating kidney disease on the aspect of treating stomach

R256.3

A

1006－3250(2017)02－0168－02

2016－07－13

國家自然科學(xué)基金資助項目(81173183)－開竅通腑法對大鼠溫病三焦發(fā)熱腦腸軸調(diào)控影響及機制研究

郭永勝(1988－)，男，山東成武人，醫(yī)學(xué)博士，從事溫病治法研究。

△通訊作者:張思超(1963－)，男，山東鄆城人，教授，博士研究生導(dǎo)師，從事溫病治法研究，Tel:0531－89628077，E－mail: zhangsichao@163.com。