張從正攻邪理論指導蛇串瘡治療探析

李 響，張豐川

(1.北京市石景山區中醫醫院，北京 100043;2.北京中醫藥大學東方醫院，北京 100078)

張從正攻邪理論指導蛇串瘡治療探析

李 響1，張豐川2△

(1.北京市石景山區中醫醫院，北京 100043;2.北京中醫藥大學東方醫院，北京 100078)

張從正師承河間劉完素認為“治病重在驅邪，邪去則正安，不可畏攻而養病”，基于此創立了“六門”、“三法”學說。蛇串瘡是一種在皮膚上呈簇集狀水皰、痛如火燎的急性皰疹性皮膚病。“正氣存內，邪不可干”，病邪之所以可以侵襲人體必有其正虛之處，因此最為重視邪氣，這與張從正攻邪理論相一致。張從正治病首重攻邪;血氣流通，不通則痛;消而勿伐，補養正氣;以及因勢利導就近祛邪之理論指導蛇串瘡臨床治療，根據患者不同體質、不同疾病階段、不同病變部位治療用藥。

蛇串瘡;攻邪;血氣流通;張從正

帶狀皰疹在過去曾被稱之為老年型疾病，這與老年患者體質差、基礎疾病較多、免疫功能下降有關。近年來，其發病年齡年輕化、病程長、疼痛程度重及后遺神經痛發生率高，多與環境污染、生活節奏快、生存壓力大等引起的免疫功能失調相關。西醫治療以抗病毒、營養神經為主要手段，中醫根據整體辨證采用中藥湯劑、局部刺絡放血，不僅可以縮短病程，減輕患者痛苦，同時可以減輕患者心理及經濟上的壓力，中醫藥治療優勢越來越凸顯。名老中醫對蛇串瘡的病位普遍認為主要在心、肝、脾三臟［1］，治療以清熱解毒、健脾利濕、活血化瘀為治療大法。“正氣存內，邪不可干”，病邪之所以可以侵襲人體必有其正虛之處，因此最為重視邪氣。這與張從正攻邪理論認為治病首重祛邪、邪去正安、不能畏懼攻邪而遺留病邪相一致。張從正“祛邪學說”廣泛指導蛇串瘡治療的各個方面。

1 治病首重攻邪

張從正闡述人體發病主要責之于邪氣入侵。邪氣侵犯人體，祛邪則正安，留則傷正。病邪是否遷延難愈往往取決于祛除病邪的速度。張從正提出“天地人三邪”，天地各有六氣，人有六味，太過均可導致邪氣而使人體產生上中下三部病理變化。同時提出天之六氣暑濕風寒燥火，地之六氣雨露霧冰雹泥，人之六味酸苦甘辛咸淡。發病在上多天之邪，在下多地之邪，在中多人之邪，此發病之三也。《靈樞·五變》［2］:“夫百病之始生也，皆生于風雨寒暑，陰陽喜怒，飲食居處。”這一理論，體現了張從正對邪氣理解的獨到之處，所以治病首先攻邪。《素問遺篇·刺法論》［3］“正氣存內，邪不可干”;《素問·評熱病論》“邪之所湊，其氣必虛。”情志、飲食的調養不當，直接影響脾胃運化功能，脾失健運，濕濁內停，郁而化熱，濕與熱相互搏結，亦外感毒邪是蛇串瘡常見病因。肝火、濕熱與毒邪化火相搏結，經絡阻遏，血氣不通，不通則痛，癥見灼熱疼痛;毒熱蘊積于血分而發紅斑，濕熱凝聚疏泄不暢而發水皰［4］。本病實質肝膽濕熱、脾濕內蘊，治療上以祛邪為第一要義，這與張從正首先攻邪不謀而合。《素問·陰陽應象大論》“治病必求于本”，早期治療清肝健脾、降火理氣、清熱利濕，以龍膽瀉肝湯、除濕胃苓湯為主方加減化裁。臨證時常見患者大便干燥秘結不行，臨床上根據患者體質整體辨證，并結合張從正攻下之理論應用承氣湯加減化裁，往往可以收到滿意的療效。

2 血氣流通，不通則痛

帶狀皰疹乃因病毒侵犯神經所致，神經受損導致神經水腫、纖維化、黏連而引起帶狀皰疹后遺神經痛，且在臨床中發生率較高。尤以年老體弱者，皮疹干涸結痂后疼痛依舊持續不緩解，患者痛苦不堪。趙炳南［5］將其分為兩型:“實”者，濕熱已除但仍有氣滯血瘀，持續疼痛，拒按脈實;“虛”者，濕熱已去，然仍存氣虛陰傷血瘀，疼痛時重，喜按脈弱。他在治療帶狀皰疹后遺神經痛實證者中，喜用大劑量大黃以達到破瘀祛病之功。不選用三棱、莪術之輩，乃大黃破血中之瘀血功最，性善走且速。只有重用大黃使血氣相通，氣行而血不瘀，持續疼痛緩解，促使疾病早愈。反之畏藥而忌用，延誤病情，耗傷氣血，治之更難。有如張從正之下法，“積聚陳莝于中，留結寒熱于內”，雖是攻邪蕩滌邪積，實則為補，陳莝去癓瘕盡，胃腸潔榮衛昌。正如張錫純［6］所說:“蓋用藥以勝病為準，不如此則不能勝病，不得不放膽多用也。”

血氣流通在中醫學的歷史長河中占據著非常重要的地位。張從正指出:“《內經》一書，惟以氣血流通為貴”，血氣流通失暢不僅易導致邪之內生，亦可導致人體易受外邪侵襲。邪氣踞于人體內，血氣的流行加劇不暢，從而不斷產生惡性循環。臨證時應以祛邪之法，遵從張從正祛邪為第一要義，從而達到人體血氣恢復暢通，通則不痛，不通則痛。中醫認為蛇串瘡之疼痛多因肝火、濕熱與毒邪化火相搏結，經絡阻遏氣血不通;或邪雖去，被血留滯不通所致。故蛇串瘡疼痛主要責之脈絡不通、氣凝血滯。氣血調和經絡通順則痛止，活血通絡之治療大法臨證時應貫穿始終［7］。急性期以濕熱為著，在辨證選用龍膽瀉肝、除濕胃苓的基礎上，配伍生地、紫草、茜草、板藍根、大青葉、赤芍、丹皮、虎杖等涼血清熱活血之品，以防活血化瘀藥之溫熱之性，防治皰疹蔓延，預防帶狀皰疹后遺神經痛的發生。這與現代醫學早期應用激素減輕神經炎癥反應而緩解疼痛有異曲同工之妙。

“久病必瘀”、“久病入絡”是帶狀皰疹后遺神經痛常見因素，除重用活血行血、通絡止痛之藥外，還常應用破血之棱術、石見穿等以及蟲類搜風通絡之全蝎、蜈蚣、水蛭、地龍等藥導滯開結，藥效直達病所。同時擇重鎮安神之珍珠母、生龍骨、生牡蠣、煅磁石合芍藥甘草湯緩急止痛之品。疼痛較劇者可灼加經現代醫學證實確有止痛作用之品，如乳沒、元胡、川楝子、徐長卿等，常常可以收到預想不到的效果。經研究證實，中藥活血化瘀之品［8］不僅可以改善全身以及局部血液循環，亦對細胞免疫功能的提高，受損神經、神經節及真皮血管的炎癥滲出的降低，黏連的神經纖維及其缺氧狀態、受累神經節神經纖維毒性破壞的改善、組織修復能力的提高均有顯著效果。

3 消而勿伐，補養正氣

在蛇串瘡的治療中除了攻邪，還要注重調理氣血，顧護脾胃。張從正即使最為重視攻邪但也沒有忽略補養正氣。在臨證時法中寓法，攻中求巧，正不傷而邪去。氣血互根，氣血以通為用;氣為血之帥，血為氣之母，氣行則血行，氣滯則血瘀，氣滯與血瘀互為因果。故臨證推動血行常活血化瘀與理氣之中藥合而為用。柴胡佐香附、郁金，延胡索佐川楝子作為臨床常用藥對，寓氣中血藥、血中氣藥，常常作為首選之品。但是臨床應用活血破血之品時，需注意其強大的攻伐之力易損傷氣血，有傷正敗胃之弊端，按《內經》“大積大聚，其可犯也，衰其大半而止”的理論，臨證時應特別注意“消而勿伐”的指導原則。《內經》“食養盡之”，對于藥物攻伐病邪仍未除之，則提倡清淡飲食，食米粥素凈之品，正氣得以休養而邪盡。當病愈后，以五谷、五果、五畜、五菜續以養之、助之、益之、充之，使正氣得以恢復。

4 因勢利導，就近祛邪

張從正攻邪理論還提出因勢利導、就近祛邪［9］并指出:“邪氣處之三，而出之者亦三也。”

攻邪應根據邪氣所侵犯部位，因勢利導就近去之，或汗或吐或下。汗法可去除在上之結于皮膚間、藏于經絡內的諸風寒之邪;吐法可去除蘊阻在膈或上脘的風痰宿食之邪;下法可去除在下之痼冷寒濕、熱客下焦之邪。因此在蛇串瘡論治中還應辨明部位，用藥更加有的放矢。清·《外科證治全書》曰:“生于腰肋間……屬肝膽風熱。”闡述本病病位主要在脅肋部。肝膽的分界為脅肋，肝的病理變化與該病的發生發展有著密切聯系。《素問·至真要大論》云:“諸痛癢瘡，皆屬于心。”臨床驗之，一般瘡瘍或痛或癢與心火關系最為密切。劉河間演繹為“諸痛癢瘡，皆屬心火”。臨床上對于紅腫焮熱痛之瘡瘍，多用清心火之藥。如果瘡面不甚紅腫或疼痛很厲害，這是心經郁火不得外發而反內攻的表現，清心解毒而取效。臨證時需辨五臟經絡之分，病因病理之別，當分上、中、下三部。上部與心肝有關，中部與肝脾有關，下部與肝腎有關，三者相互依存，臨床癥狀常因時、因地、因人而有不同的表現。

蛇串瘡在臨證時因根據患者體質、疾病階段、病變部位的不同來指導用藥。體素強者可酌情重用清熱利濕解毒之品，體素弱者則不宜選用攻伐力量太強之品，注意攻邪而不傷正。初、中期宜清熱利濕以祛邪為第一要義，后期要注意健脾養陰補養正氣，加強活血化瘀、通絡止痛。在上者宜著力清解肺胃之熱，在下者宜重用利濕解毒之品，同時根據病變部位選用引經藥，引藥力直達病所，頭面首選菊花、桑葉、密蒙花，上肢常擇桑枝、桂枝，下肢以川牛膝、木瓜、虎杖等作為常用藥。臨證時要辨證論治，靈活斟酌以勝病，不拘泥于成見。

［1］李元文，張豐川.皮膚病［M］.北京:人民衛生出版社，2001: 67－69.

［2］靈樞經［M］.北京:人民衛生出版社，2012:113－115.

［3］黃帝內經素問［M］.北京:人民衛生出版社，2012:388－392.

［4］趙炳南，張志禮.簡明中醫皮膚病學［M］.北京:中國中醫藥出版社，2014:125.

［5］北京中醫醫院.趙炳南臨床經驗集［M］.北京:人民衛生出版社，2006:96－99.

［6］張錫純.重訂醫學衷中參西錄［M］.柳西河，等重訂.北京:人民衛生出版社，2006:78.

［7］趙小敏，李艷麗.從氣血論治帶狀皰疹后遺神經痛的研究現狀［J］.北京中醫藥，2008，27(5):389－392.

［8］顏正華.中藥學［M］.北京:人民衛生出版社，1991:6.

［9］趙紅霞，賈海驊，孫誼，等.張子和攻邪學術思想研究［J］.中國醫藥導報，2009，6(7):89－90.

Guidance of Zhang Congzheng Attack Theory of the Herpes Zoster Treatment

LI Xiang1，ZHANG Feng－Chuan2△

(1．Beijing Shijingshan District traditional Chinese medicine hospital，Beijing 100043，China; 2．Oriental Hospital of Beijing University of Chinese Medicine，Beijing 100078，China)

Zhang Congzheng was an apprentice of Liu wansu.He thought that"evil Qi away and not fear to attack and recuperate".Based on the creation of the“six men”，“three law”theory.Herpes zoster is a kind of a cluster in the skin in vesicles，acute herpetic skin disease such as pain of fire.The reason why the disease can invade the human body must have its deficiency，therefore，the most important pathogenic factors.This is consistent with Zhang Congzheng＇s theory of attacking evil.Clinical treatment of herpes zoster，depending on the patient＇s physical constitution，different stages of disease，different parts of the lesion according to the Zhang Cong－zheng attacking evil theory.

Zhang Congzheng;Herpes zoster;Attack evil;Blood gas circulation

R752.1+2

A

1006－3250(2017)02－0175－02

2016－10－23

李 響(1981－)，女，北京人，主治醫師，醫學學士，從事常見皮膚疾病的臨床與研究。

△通訊作者:張豐川(1968－)，男，北京人，主任醫師，醫學博士，碩士研究生導師，從事損容性皮膚病的臨床與研究，Tel: 13901103592，E－mail:bjzfc@sina.com。