老年結石性急性膽管炎患者腹腔鏡手術的選擇及并發癥的預防

李 凱 朱 斌 任 宇 宮 軻 阿民布和 張能維

(首都醫科大學附屬北京世紀壇醫院 北京大學第九臨床醫學院，北京 100038)

老年結石性急性膽管炎患者腹腔鏡手術的選擇及并發癥的預防

李 凱 朱 斌 任 宇 宮 軻 阿民布和 張能維

(首都醫科大學附屬北京世紀壇醫院 北京大學第九臨床醫學院，北京 100038)

目的探討腹腔鏡膽總管探查取石術(LCBDE)及膽囊切除(LC)治療老年急性膽管炎合并膽總管結石(CBDS)患者相關并發癥的預防。方法將近年收治的部分老年CBDS患者72例根據有無非重度急性膽管炎分為膽管炎組(37例)及非膽管炎組(35例)，并比較兩組特點。結合圍術期綜合治療。四孔法完成經膽總管切開的LCBDE、T管引流及LC。結果兩組膽總管直徑、結石數目、手術時間及住院天數相當；無中轉開腹、膽道損傷、手術死亡及傷口感染。術后膽管炎、膽漏組4例，非膽管炎組3例，均經保守治療治愈。術后膽管炎組、膽道殘余結石4例，非膽管炎組2例，經T管竇道膽道鏡取凈結石，兩組比較差異無統計學意義(P>0.05)。膽管炎組術后膽管炎癥狀及體征明顯緩解。結論LCBDE及T管引流術治療非重度急性膽管炎安全、有效；把握好膽管炎LCBDE的指征、有效的圍術期綜合治療、熟練的腹腔鏡及膽道鏡技術有助于并發癥的預防及減少。

膽總管結石；腹腔鏡膽總管探查取石術；急性膽管炎

目前腹腔鏡膽總管探查取石術(LCBDE)聯合腹腔鏡膽囊切除術(LC)治療擇期膽總管結石(CBDS)的安全性及有效性已得到業內認可。但對結石性急性膽管炎，特別是重度急性膽管炎，首選經內鏡乳頭括約肌切開術(EST) 及取石術(ESE)能及時膽道減壓、解除梗阻。但對非重度急性膽管炎，國內外指南的建議是解除膽道梗阻及病因治療，具體哪種治療方法更好目前尚無定論〔1～5〕，應根據患者病情、所在醫院條件、醫生經內鏡逆行性胰膽管照影式(ERCP)水平及腹腔鏡技術的熟練程度、治療費用等綜合考慮，選用適當的治療方法，減少并發癥的發生。本文探討非重度急性膽管炎合并CBDS腹腔鏡手術并發癥的預防。

1 資料與方法

1.1一般資料 選擇72例CBDS伴膽囊結石老年患者，合并非重度急性膽管炎者(膽管炎組)37例，其中男19例,女18例，平均年齡(65.44±2.64歲)；無膽管炎者(非膽管炎組)35例，其中男17例,女18例，平均年齡(60.60±2.90歲)。術前根據中華醫學會外科學分會膽道外科學組急性膽道系統感染的診斷和治療指南(2011版)診斷非重度急性膽管炎(輕度及中度)，輕度急性膽管炎對于支持治療和抗菌治療有效；中度急性膽管炎對于支持治療和抗菌治療無效，但不合并多器官障礙(MODS)〔5〕。根據超聲和(或)MRCP診斷膽總管結石，膽總管直徑均≥8 mm。除外合并急性胰腺炎、彌漫性腹膜炎、有上腹部手術史、重度急性膽管炎、嚴重心肺及其他影響全麻或手術等疾病的患者。膽總管直徑<8 mm、經膽囊管的LCBDE、腫瘤等非結石性膽管炎及膽總管切開后一期縫合的患者也不包括在內。兩組年齡、性別無統計學差異(P>0.05)。

1.2手術方法 常規四孔法完成經膽總管切開的LCBDE及LC，手術要點是分離Calot三角后先將膽囊管結扎或用生物夾(或鈦夾)夾閉，暫不切斷以作牽引。電鉤切開膽總管前壁漿膜層，顯露膽總管，并穿刺證實。根據術前MRCP了解結石大小、數量和位置，決定膽管切口大小，縱行剪開膽管前壁，先用推擠、沖吸等方法取石，然后置入纖維膽道鏡檢查，發現結石后用網籃取石，病情不穩定者，不行術中膽道鏡取石。對所有患者均不行術中膽道造影。然后放置相應粗細T管，可吸收線間斷縫合膽管切開處至無膽汁滲漏，完成LC。于Winslow孔處常規放置腹腔引流管。術后4 w T管造影及MRCP診斷無結石殘余后拔出T管；若有結石殘余則術后8 w行膽道鏡取石。

1.3統計學方法 應用SPSS10.0軟件進行t及χ2檢驗。

2 結 果

膽管炎組及非膽管炎組膽總管直徑〔(12.86±0.58)vs(12.83±0.68)mm〕、結石數目(單發：14 vs 14例；多發：23 vs 21例)、手術時間〔(105.54±6.30)vs(97.71±7.77)min〕及住院天數〔(16.41±1.03)vs(14.54±0.94)d〕相當(P>0.05)。兩組均無中轉開腹、腹腔出血、膽道損傷、手術死亡及傷口感染。術后膽管炎組、膽漏4例，引流量為5～200 ml，平均(49.11±15.77)ml，引流時間3～5 d，平均(4.25±0.63)d；非膽管炎組3例，引流量為5～80 ml，平均(25.42±7.83)ml，引流時間3～4 d，平均(3.33±0.33)d，均經保守治療治愈，兩組比較差異無統計學意義(P>0.05)。術后膽管炎組膽道殘余結石4例，非膽管炎組2例，經T管竇道膽道鏡取凈結石，兩組比較差異無統計學意義(P>0.05)。膽管炎組患者LCBDE術后膽管炎癥狀及體征(腹痛、黃疸、寒戰及發熱等)均明顯緩解。

3 討 論

腹腔鏡膽道手術的相對及絕對禁忌證包括重癥急性胰腺炎、彌漫性腹膜炎、上腹部手術史致無安全手術入路、重度急性膽管炎、凝血功能障礙未糾正、嚴重肝心肺及其他影響全麻或手術等疾病〔2～4〕。所以本組有選擇性的對部分非重度急性膽管炎行LCBDE，除了重度急性膽管炎或伴隨嚴重心肺等疾病等不能耐受手術者，這對手術的完成、手術并發癥的預防及降低有很重要的作用。LCBDE聯合LC一次手術同時處理了CBDS和膽囊結石，是腹腔鏡與膽道鏡的完美結合，充分體現了微創手術的優勢。術中使用膽道鏡提高了結石的清除率。近年的Meta分析顯示LCBDE聯合LC與EST及ESE聯合LC比較，兩者在結石清除率、近期并發癥率和死亡率等方面無明顯差異，有相似的安全性及有效性〔1，4〕。在膽總管有炎癥的情況下行膽總管切開探查放置T管引流，有助于減少膽管狹窄或膽漏的發生，便于術后膽道殘留結石的取出〔3，4〕，本研究結果顯示結石性非重度急性膽管炎組行LCBDE后，膽管炎明顯得到控制，與非膽管炎組比較，具有同樣的安全性及有效性。

LCBDE的并發癥主要是膽漏、出血、膽道損傷及膽道殘余結石等。急性膽管炎時，首先要顯露、確認膽囊及膽管，弄清膽道的解剖關系，顯露Calot三角并盡量充分“掏空”，使其內只有膽囊動脈。上鈦夾或結扎膽囊管時不要用力過猛，以防勒斷膽囊管。如遇出血，可先用小塊紗布壓迫，在看清出血部位或血管殘端后，方可上鈦夾或縫扎止血，千萬不能急于盲目上鈦夾或電凝止血，否則極有可能引起副損傷，確保術野清晰是預防副損傷的關鍵之一。膽總管切口的大小應根據結石的大小決定，以減少膽總管縫合的針數。術前MRCP檢查對了解膽道的解剖，結石的大小、數量和位置很重要，特別是對單個結石或結石數目少者，根據MRCP基本上可以對術中結石是否取凈做出準確判斷〔6〕。老年膽管炎患者應根據病情的輕重決定是否使用膽道鏡取石及取石時間長短，病情不穩定者應以膽道引流及搶救生命為主，不強調取凈結石，所有患者均不行術中膽道造影，以縮短手術時間。縫合膽總管時，應確保均勻縫合膽管壁全層，打結牢固，降低膽漏的發生。所有患者均常規于Winslow孔處放置腹腔引流管，有助于膽漏的觀察及治療，本研究提示熟練的腹腔鏡及膽道鏡技術對預防并發癥的重要性。任何一種手術方法都是以提高療效及減少并發癥為原則，不具備該急診手術能力時，應避免行LCBDE及中轉開腹膽總管探查取石術。

對老年急性膽管炎患者診斷明確后即應迅速進行有效的綜合治療，包括：(1)全身應用針對膽系感染的廣譜抗生素和抗厭氧菌藥物，以后根據藥物敏感試驗調整抗生素應用；根據癥狀、體征以及體溫、白細胞、C反應蛋白等確定抗生素停藥時間〔5〕；(2)補液、糾正水電解質酸堿平衡紊亂及凝血功能障礙等，控制血糖，處理心肺疾病等伴隨疾病，維持內環境的穩定，使老年患者能耐受手術及度過危險期。重度急性膽管炎對于單純支持治療和抗菌治療無效，需要立即行內鏡下的膽道引流術。

雖然本研究結果顯示LCBDE及T管引流術結合圍術期綜合治療老年非重度急性膽管炎患者是安全、有效及可行的，但是本研究病例數較少，且基本除外危重及不能耐受手術的患者，值得注意。LCBDE聯合LC和EST及ESE聯合LC兩種方法孰優孰劣〔7～10〕，術前必須綜合考慮患者的耐受能力、醫院的條件及醫生的內鏡及腹腔鏡技術水平等，這樣才能預防及減少并發癥的發生。

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5中華醫學會外科學分會膽道外科學組.急性膽道系統感染的診斷和治療指南(2011版)〔J〕.中華消化外科雜志，2011;10(1)：9-13.

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〔2017-03-11修回〕

(編輯 袁左鳴/滕欣航)

北京市醫院管理局揚帆重點課題資助(No.ZYLX20512)；北京市科委課題資助(No.Z131100004013037)

朱 斌(1962-)，男，博士，主任醫師，博士生導師，主要從事膽道疾病診治及研究。

李 凱(1976-)，男，博士，主治醫師，主要從事膽道疾病診治及研究。

R657.45

A

1005-9202(2017)16-4031-02；doi：10.3969/j.issn.1005-9202.2017.16.056