超早期小翼點(diǎn)切口鎖孔經(jīng)側(cè)裂-島葉入路顯微手術(shù)治療高血壓基底節(jié)區(qū)腦出血臨床觀察

周建軍 官測(cè)林 胡方進(jìn) 盧 靖 郭東斌

福建醫(yī)科大學(xué)附屬龍巖市第一醫(yī)院神經(jīng)外科 龍巖 364000

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超早期小翼點(diǎn)切口鎖孔經(jīng)側(cè)裂-島葉入路顯微手術(shù)治療高血壓基底節(jié)區(qū)腦出血臨床觀察

周建軍 官測(cè)林 胡方進(jìn) 盧 靖 郭東斌

福建醫(yī)科大學(xué)附屬龍巖市第一醫(yī)院神經(jīng)外科 龍巖 364000

目的 觀察超早期小翼點(diǎn)切口鎖孔經(jīng)側(cè)裂-島葉入路顯微手術(shù)治療高血壓基底節(jié)區(qū)腦出血的臨床療效。方法 80例高血壓基底節(jié)腦出血患者隨機(jī)分為實(shí)驗(yàn)組和對(duì)照組，實(shí)驗(yàn)組采用超早期小翼點(diǎn)切口鎖孔經(jīng)側(cè)裂-島葉入路顯微手術(shù)治療，對(duì)照組采用經(jīng)顳頂瓣或額頂瓣開顱血腫清除術(shù)治療。比較2組血腫清除效果、術(shù)后生活質(zhì)量及術(shù)后并發(fā)癥發(fā)生情況。結(jié)果 實(shí)驗(yàn)組術(shù)后48 h內(nèi)血腫大部分清除率(血腫清除≥90%+徹底清除)顯著高于對(duì)照組，生活質(zhì)量?jī)?yōu)良率顯著高于對(duì)照組，術(shù)后消化道出血、腹瀉、肺部感染、再出血、泌尿系統(tǒng)感染等并發(fā)癥發(fā)生率顯著低于對(duì)照組，差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)。結(jié)論 超早期小翼點(diǎn)切口鎖孔經(jīng)側(cè)裂-島葉入路顯微手術(shù)較傳統(tǒng)骨瓣開顱血腫清除術(shù)可減少對(duì)腦組織的損傷，創(chuàng)傷小，術(shù)后并發(fā)癥發(fā)生率低，明顯改善患者預(yù)后，提高患者生活質(zhì)量，值得臨床推廣應(yīng)用。

小翼點(diǎn)；側(cè)裂-島葉；顯微手術(shù)；高血壓腦出血

高血壓腦出血為神經(jīng)外科常見疾病之一，多見于基底節(jié)區(qū)，發(fā)病率、病死率及致殘率均高[1]。流行病學(xué)資料顯示[2]，高血壓腦出血在腦血管病中約占1/3，但病死率可達(dá)30%～50%[3]，高居首位，且幸存者中超過(guò)30%患者伴程度不同的神經(jīng)功能障礙[4]。早期給予手術(shù)治療清除血腫，可顯著降低病死率、致殘率，利于患者神經(jīng)功能恢復(fù)，但選擇何種術(shù)式尚未達(dá)成一致意見[5-6]。本研究選擇我院2009-12—2014-12收治的80例高血壓基底節(jié)區(qū)腦出血患者為研究對(duì)象，觀察經(jīng)側(cè)裂-島葉入路顯微術(shù)與經(jīng)皮質(zhì)造瘺口直視下手術(shù)的臨床療效，現(xiàn)報(bào)告如下。

1 資料與方法

1．1 一般資料 本組80例高血壓腦出血患者，入院時(shí)均符合《外科學(xué)》中關(guān)于高血壓腦出血的臨床診斷標(biāo)準(zhǔn)[7]，經(jīng)CT確診為基底節(jié)區(qū)腦出血。根據(jù)隨機(jī)、對(duì)照組原則，將80例患者隨機(jī)分為實(shí)驗(yàn)組和對(duì)照組各40例，2組一般資料比較差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)，具有可比性。見表1。

表1 2組一般資料比較

1．2 納入標(biāo)準(zhǔn) (1)患者有明確高血壓史；(2)實(shí)驗(yàn)室輔助檢查CT確診為基底節(jié)區(qū)腦出血，血腫體積<30 mL；(3)術(shù)前GCS評(píng)分>6分；(4)發(fā)病時(shí)間7 h內(nèi)。

1．3 排除標(biāo)準(zhǔn) (1)合并嚴(yán)重心、肝、腎及其他重要器官系統(tǒng)器質(zhì)性疾病或功能不全；(2)合并凝血機(jī)制障礙；(3)合并顱內(nèi)感染，既往有腦卒中、顱內(nèi)動(dòng)脈瘤、靜脈畸形合并出血；(4)處于妊娠、哺乳期患者；(5)合并精神類疾病患者。

1．4 治療方法 實(shí)驗(yàn)組采用經(jīng)側(cè)裂-島葉入路顯微手術(shù)治療。患者取仰臥位，頭部向健側(cè)偏轉(zhuǎn)30°，后仰15°。全身麻醉下，由額顳部開顱翼點(diǎn)入路，骨瓣形成后根據(jù)患者病情選擇是否實(shí)施去骨瓣減壓術(shù)。然后選擇耳屏前1 cm處作為手術(shù)切口下端，根據(jù)血腫程度確定骨窗大小。置入手術(shù)顯微鏡，剪開硬腦膜，將余下硬腦膜呈放射狀剪開，釋放基底池腦脊液，鈍性分離外側(cè)裂蛛網(wǎng)膜，再用腦壓板沿額顳間隙將顳蓋部牽開至島葉，腦穿刺確定血腫位置后，將腦島短回皮質(zhì)切開1.5 cm，向內(nèi)后方進(jìn)入血腫腔，以吸引器吸除血腫塊，并用0.9%氯化鈉溶液沖洗，沖洗干凈后以雙極電凝顳將動(dòng)脈性出血凝固。常規(guī)放置引流管于血腫腔，術(shù)后密切監(jiān)測(cè)患者各項(xiàng)生命體征，常規(guī)應(yīng)用抗生素預(yù)防感染。

對(duì)照組采用經(jīng)顳頂瓣或額頂瓣開顱血腫清除術(shù)治療，全身麻醉下，逐層切開頭皮、皮瓣，并止血、固定，以銑刀切開顱骨，咬骨鉗擴(kuò)大骨窗至6 cm×8 cm，骨蠟止血。呈放射狀切開硬腦膜，在血腫距皮層最淺處切開皮層，放置棉片保護(hù)腦組織，采用腦壓板向兩側(cè)牽拉腦組織，分離至血腫腔。在直視下清除血腫，并以雙極電凝止血，止血完畢后血腫腔內(nèi)覆蓋可溶性纖維素鈉貼膏。常規(guī)放置引流管，縫合硬腦膜，逐層關(guān)閉縫合，術(shù)畢。

1．5 觀察指標(biāo) 遠(yuǎn)期療效采用采用日常生活能力分級(jí)法判定[8]，即治療后生活質(zhì)量改善情況：完全恢復(fù)日常生活為Ⅰ級(jí)；部分恢復(fù)日常生活，或可獨(dú)立生活為Ⅱ級(jí)；需要?jiǎng)e人幫助生活，拄拐可行走為Ⅲ級(jí)；需臥床，意識(shí)清醒為Ⅳ級(jí)；植物狀態(tài)生存為Ⅴ級(jí)。生活質(zhì)量?jī)?yōu)良率=(Ⅰ級(jí)+Ⅱ級(jí))/總例數(shù)×100%。

2 結(jié)果

2．1 2組血腫清除情況比較 實(shí)驗(yàn)組血腫大部分清除率(血腫清除≥90%+徹底清除)顯著高于對(duì)照組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)。見表2。

表2 2組血腫清除情況比較 [n(%)]

2．2 2組術(shù)后生活質(zhì)量比較 實(shí)驗(yàn)組生活質(zhì)量?jī)?yōu)良率達(dá)85%，顯著高于對(duì)照組的55%，差異具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(χ2=8.576，P<0.05)。見表3。

表3 2組術(shù)后生活質(zhì)量比較 [n(%)]

2．3 2組術(shù)后并發(fā)癥發(fā)生情況比較 實(shí)驗(yàn)組術(shù)后并發(fā)癥發(fā)生率略低于對(duì)照組，差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)。實(shí)驗(yàn)組總并發(fā)癥發(fā)生率顯著低于對(duì)照組(P<0.05)。見表4。

表4 2組術(shù)后并發(fā)癥發(fā)生情況 [n(%)]

3 討論

隨著我國(guó)社會(huì)經(jīng)濟(jì)的不斷發(fā)展，人民生活節(jié)奏加快，飲食結(jié)構(gòu)的改變，人口老齡化進(jìn)程不斷加快等多種因素的共同作用下，高血壓發(fā)病率也呈顯著上升趨勢(shì)。其中，基底節(jié)區(qū)腦出血為高血壓腦出血中最常見的發(fā)生部位，占高血壓腦出血的70%以上[9]。基底節(jié)腦出血患者可有病灶對(duì)側(cè)偏癱，偏身感覺(jué)缺失、偏盲等三偏體征[10]，出血量大時(shí)，可導(dǎo)致患者出現(xiàn)意識(shí)障礙，甚至穿破腦組織進(jìn)入腦室，引起血腫壓迫區(qū)域神經(jīng)功能障礙等。目前臨床對(duì)于高血壓腦出血多采用手術(shù)治療，但對(duì)于手術(shù)適應(yīng)證、手術(shù)方式、手術(shù)時(shí)機(jī)等尚未達(dá)成一致意見。

3．1 高血壓腦出血手術(shù)適應(yīng)證 臨床對(duì)于超早期手術(shù)治療高血壓腦出血手術(shù)適應(yīng)證尚無(wú)統(tǒng)一標(biāo)準(zhǔn)。部分學(xué)者認(rèn)為[11]，超早期手術(shù)治療高血壓腦出血患者預(yù)后與意識(shí)水平、出血部位、出血量、出血破入腦室情況等有關(guān)，故在考慮手術(shù)治療時(shí)需綜合上述因素判斷。筆者結(jié)合臨床實(shí)際認(rèn)為，患者發(fā)病后，對(duì)意識(shí)障礙程度較淺，或呈緩慢進(jìn)行性惡化，瞳孔等大或輕度不等大，雙側(cè)/一側(cè)肢體活動(dòng)尚可，大腦半球淺部實(shí)質(zhì)內(nèi)出血量>40 mL，小腦出血>15 mL的患者，應(yīng)盡早給予手術(shù)治療；而對(duì)于意識(shí)障礙較重，一側(cè)瞳孔散大的患者，待生命體征平穩(wěn)后，可考慮盡早手術(shù)治療。而對(duì)于起病急驟，立即出現(xiàn)意識(shí)障礙并迅速進(jìn)入深昏迷患者，不適宜選擇手術(shù)治療。本組80例高血壓腦出血均符合手術(shù)適應(yīng)證，根據(jù)病情選擇不同的手術(shù)方式治療，療效尚可。

3．2 高血壓腦出血手術(shù)時(shí)機(jī) 腦出血血腫的占位效應(yīng)，毒性作用及腦水腫引起的腦組織缺血、缺氧等繼發(fā)性損害，多在發(fā)生出血后6 h內(nèi)出現(xiàn)[12]，且這些繼發(fā)性損傷可隨時(shí)間延長(zhǎng)而加重。故國(guó)內(nèi)外學(xué)者認(rèn)為[13-14]，在超早期(發(fā)病后6～7 h內(nèi))行手術(shù)治療，可有效提高療效及患者預(yù)后。筆者認(rèn)為，由于38%以上的患者在發(fā)病24 h內(nèi)血腫增大>33%，發(fā)病后3～4 h內(nèi)最為多見，且腦出血血腫多在發(fā)病后20～30 min內(nèi)形成，大部分情況下可自行停止，血腫周圍水腫在6 h后逐漸加劇，鄰近腦組織在出血后30 min可出現(xiàn)海綿樣改變，3 h后范圍逐漸擴(kuò)大，6 h后與血腫腦組織靠近并可出現(xiàn)壞死，12 h后壞死，出血融合發(fā)生病理改變，故不可逆性腦損傷多發(fā)生在出血6 h左右，血腫在7 h內(nèi)清除可獲得理想療效，而超過(guò)此時(shí)間即使搶救存活，多伴嚴(yán)重功能障礙。故對(duì)于高血壓基底節(jié)腦出血患者，一經(jīng)診斷后，立即給予超早期手術(shù)治療，以清除血腫，復(fù)位受擠壓的腦組織，改善局部血液循環(huán)，從而改善患者預(yù)后。

3．3 高血壓腦出血手術(shù)方式 目前高血壓腦出血的常用手術(shù)治療方式包括：骨瓣開顱血腫清除術(shù)、小骨窗開顱血腫部分清除術(shù)、微創(chuàng)鉆孔引流術(shù)等。骨瓣開顱血腫清除術(shù)手術(shù)時(shí)間長(zhǎng)，術(shù)中出血量多，對(duì)患者創(chuàng)傷大，病死率高達(dá)30%以上[15]。小骨窗開顱血腫清除術(shù)對(duì)患者損傷小，但術(shù)中減壓不充分，且無(wú)法消除血腫降解產(chǎn)物對(duì)腦組織的損害，病死率達(dá)25%左右。微創(chuàng)鉆孔引流術(shù)對(duì)患者創(chuàng)傷小，手術(shù)在非直視下進(jìn)行，發(fā)生再出血難以處理，且血腫難以完全清除，患者預(yù)后不佳。翼點(diǎn)小切口開顱結(jié)合顯微手術(shù)可在減少對(duì)患者創(chuàng)傷的同時(shí)，降低病殘率，既可迅速、簡(jiǎn)便清除顱內(nèi)血腫，又可充分止血及減少腦功能損傷，臨床療效優(yōu)于傳統(tǒng)手術(shù)。本研究中比較了小翼點(diǎn)切口鎖孔經(jīng)側(cè)裂入路-島葉入路顯微手術(shù)與經(jīng)顳頂瓣或額頂瓣開顱血腫清除術(shù)在高血壓腦出血中的臨床療效，實(shí)驗(yàn)組在血腫清除療效、術(shù)后生活質(zhì)量、術(shù)后并發(fā)癥發(fā)生率等方面均較對(duì)照組有明顯優(yōu)勢(shì)。分析原因可能為：實(shí)驗(yàn)組手術(shù)方式經(jīng)外側(cè)裂入路較經(jīng)皮層顳上、中回入路距離短，在島葉大腦中動(dòng)脈分支間無(wú)血管區(qū)，對(duì)顳葉皮質(zhì)損傷小，對(duì)語(yǔ)言中樞、視束等重要功能區(qū)損傷小，更符合微創(chuàng)的原則。

綜上所述，與傳統(tǒng)骨瓣開顱血腫清除術(shù)相比，超早期小翼點(diǎn)切口鎖孔經(jīng)側(cè)裂-島葉入路顯微手術(shù)可減少對(duì)腦組織的損傷，術(shù)中血腫清除徹底，出血部位暴露明顯，利于術(shù)中嚴(yán)密止血，術(shù)后創(chuàng)傷性腦水腫較輕。手術(shù)時(shí)間短，對(duì)患者創(chuàng)傷小，術(shù)后并發(fā)癥發(fā)生率低，明顯改善患者預(yù)后，提高患者生活質(zhì)量，值得臨床推廣應(yīng)用。

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(收稿2016-01-07)

Clinical observation of ultra-early lateral fissure insula approach microsurgery via small pterional keyhole incision for the treatment of hypertensive basal ganglia hemorrhage

ZhouJianjun，GuanCelin，HuFangjin，LuJing，GuoDongbin

DepartmentofNeurosurgery，theAffiliatedLongyanFirstHospitalofFujianMedicalUniversity，Longyan364000，China

Objective To observe the clinical effect of ultra-early lateral fissure insula approach microsurgery via small pterional keyhole incision for the treatment of hypertensive basal ganglia hemorrhage (HBGH)．Methods Eighty patients with HBGH were randomly divided into experimental group and control group，and the former was treated by ultra-early lateral fissure insula approach microsurgery via small pterional keyhole incision while the later received craniotomy and evacuation of hematoma via temporoparietal or frontoparietal approach．Then the effect of evacuation of hematoma，postoperative quality of life and complications were compared between two groups．Results Within 48h after operation，the clearance rate of large part of hematoma (the clearance rate ≥90% or thorough clearance)in the experimental group was significantly higher than that in the control group (P<0.05)．And compared with the control group，the experimental group showed more improvement as for the favorable rate of the quality of life (P<0.05)and had lower occurrence rate of postoperative complications such as gastrointestinal bleeding，diarrhea，pulmonary infection，re-bleeding and urinary system infection (P<0.05)．Conclusion Ultra-early lateral fissure insula approach microsurgery via small pterional keyhole incision which can reduce the injury for brain tissues，lower occurrence rate of postoperative complications，improve prognosis and enhance quality of life with small trauma，may be worthy of clinical applications．

Small pterion；Lateral fissure insula；Microsurgery；Hypertensive cerebral hemorrhage

R743.34

A

1673-5110(2016)24-0007-03