丘腦靜脈性梗死的臨床和影像學分析

盧 璐

河南漯河市中醫院放射科 漯河 462000

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丘腦靜脈性梗死的臨床和影像學分析

盧 璐

河南漯河市中醫院放射科 漯河 462000

目的 探討丘腦靜脈性梗死的臨床和影像學表現，以提高對該病的認識。方法 8例經臨床證實為靜脈竇血栓引起的丘腦靜脈性梗死，收集其臨床及影像學資料并進行回顧性分析。結果 8例患者均進行MRI平掃、DWI和SWI檢查，均經DSA確診。5例雙側丘腦、基底節區長T1長T2信號；1例雙側丘腦長T1長T2信號，伴胼胝體膝部短T1信號；1例雙側丘腦、基底節區長T1長T2信號，伴右側丘腦短T1信號；1例雙側丘腦稍長T1稍長T2信號，并累及右側基底節區和中腦，DWI呈高信號，ADC呈稍低信號。1例胼胝體膝部、1例右側丘腦SWI圖像上為低信號出血，2例梗死區內灶狀出血。MRV與DSA檢查結果相一致，5例為雙側橫竇、上矢狀竇、直竇、竇匯血栓形成；1例為雙側橫竇、上矢狀竇、直竇、大腦大靜脈血栓形成；1例為右側橫竇、乙狀竇血栓形成；1例為右側橫竇、直竇血栓形成。結論 臨床上遇到雙側丘腦病變，要考慮靜脈性梗死的可能。MRI平掃聯合MRV是靜脈竇血栓引起的丘腦靜脈性梗死診斷及隨訪的首選檢查方法。SWI可清晰顯示微出血，是MRI平掃和MRV極好的補充。

丘腦靜脈性梗死；靜脈竇血栓；磁共振成像；磁共振靜脈成像

近年來，隨著檢查手段的多樣化、準確化，對靜脈竇血栓的認識不斷深入，其中由靜脈竇血栓引起丘腦靜脈性梗死的病例較為少見。為進一步提高對此類病例的認識和診斷水平，減少誤診和漏診，本文收集我院神經內科明確診斷的8例丘腦靜脈性梗死病例的臨床和影像學資料，現分析如下。

1 資料與方法

1．1 病例資料 收集本院2012-10—2015-12收治入院的丘腦病變患者8例，男4例，女4例，年齡25～65歲。8例患者為急性或亞急性起病，臨床癥狀多以頭痛、頭暈、惡心、嘔吐、肢體麻木無力、行走不穩、意識障礙、記憶減退、反應遲鈍和嗜睡等為主要表現。腰椎穿刺顯示腦脊液壓力和腦脊液蛋白均有不同程度升高。1例女性患者有口服避孕藥史，1例女性患者為妊娠60 d發病，1例女性患者產后35 d發病。2例男性患者為糖尿病，病史均>5 a，1例發病前2周雙側急性中耳乳突炎發作，并因此住院治療。

1．2 影像學檢查方法 8例患者均行MRI平掃、擴散加權成像(diffusion weighted imaging，DWI)、磁敏感加權成像(susceptibility weighted imaging，SWI)和磁共振靜脈成像(Magnetic resonance venography，MRV)。所有患者均經全腦數字血管造影(DSA)確診。MRI檢查采用德國 Siemens 1.5T Avanto磁共振，掃描序列包括頭顱軸位T1WI、T2WI、液體衰減反轉恢復序列(FLAIR)、DWI、SWI和矢狀位T2WI。掃描參數：層厚6 mm，間隔1 mm；視野(FOV)230 mm×230 mm，矩陣128×128。T1WI：TR 400 ms，TE 15ms，激勵次數(NEX)1次；T2WI：TR 5 000 ms，TE 105 ms，NEX 1次；FLAIR：TR 3 500 ms，TE 90 ms，NEX 1次；DWI：TR 3 000 ms，TE 97 ms，NEX 1次，b=0和1 000 s/mm。SWI：TR 28 ms TE 20 ms，NEX 1次。DSA采用Philips FD20DSA機，于MRI檢查后3 d內進行

1．3 影像學分析方法 由2名經驗豐富的副主任醫師采用盲法對8例患者影像資料進行獨立分析，意見不一致時進行協商后取得一致意見并記錄。

2 結果

2．1 MRI平掃、DWI表現 5例表現為雙側丘腦、基底節區片狀長T1長T2異常信號，FLAIR序列呈高信號，DWI等信號，ADC為高信號；1例表現為雙側丘腦長T1長T2信號，伴胼胝體膝部出血呈短T1信號；1例為雙側丘腦、基底節區長T1長T2信號，FLAIR呈稍高信號，同時伴右側丘腦片(見圖1a、b、c、d)狀出血短T1信號，DWI呈混雜信號，ADC呈混雜高信號；1例雙側丘腦稍長T1稍長T2信號，并累及右側基底節區和右側中腦，FLAIR為高信號，DWI呈高信號，ADC呈稍低信號。

2．2 SWI表現 1例胼胝體膝部低信號出血，1例右側丘腦片狀低信號出血灶，2例梗死區內點狀低信號出血灶(圖1e)。4例SWI圖像顯示皮層及深部髓質粗大迂曲的低信號靜脈影。

2．3 MRV表現 8例均行MRV檢查，雙側橫竇充盈缺損8例，右側橫竇充盈缺損2例(圖1f)，直竇未顯影7例，竇匯未顯影5例，上矢狀竇充盈缺損6例，乙狀竇未顯影1例，大腦大靜脈未顯影1例，4例皮層和深部髓質靜脈增多、擴張。

2．4 DSA表現 5例為雙側橫竇、上矢狀竇、直竇、竇匯血栓形成；1例為雙側橫竇、上矢狀竇、直竇、大腦大靜脈血栓形成；1例為右側橫竇、乙狀竇血栓形成；1例為右側橫竇、直竇血栓形成。

3 討論

臨床上，丘腦靜脈性梗死并不多見，約占全部腦梗死的0.3%[1]。丘腦靜脈性梗死是各種原因造成的丘腦靜脈引流障礙導致丘腦缺血、梗死、水腫、出血等一系列改變。導致丘腦靜脈引流障礙的最常見的原因是靜脈竇或深靜脈血栓形成，可發生在橫竇、上矢狀竇、直竇、竇匯、乙狀竇、Galen靜脈等。這些靜脈竇形成血栓時，引起丘腦引流靜脈壓力升高，如丘紋靜脈和丘腦側靜脈，出現回流障礙造成丘腦靜脈性梗死[2]。丘腦靜脈梗死多為雙側丘腦病變，也可以單側丘腦病變為主，累及的范圍除丘腦外，可合并丘腦鄰近結構如基底節區和中腦[3]。

靜脈竇或深靜脈血栓形成的危險因素有妊娠期、產褥期、口服避孕藥、感染、自身免疫性疾病、血液疾病等。丘腦靜脈性梗死臨床表現有頭痛、惡心嘔吐、意識障礙(包括嗜睡、昏睡、昏迷)、記憶減退、肢體感覺障礙等[4]。合并基底節病變時可有偏癱或肢體運動障礙等癥狀。本組8例患者發病時有上述不同的臨床表現，但這些臨床表現缺乏特異性，早期診斷較為困難，易漏診和誤診。本組1例患者早期誤診為癲癇，在當地精神病醫院口服抗癲癇藥物進行治療無效；1例患者早期誤診為炎癥，給予抗炎治療而癥狀日益加重；1例甚至誤診為腫瘤而險行擇期手術治療。

MRI和MRV對于丘腦靜脈性梗死的診斷和鑒別診斷意義較大。頭顱MRI平掃能夠體現丘腦及相鄰組織結構的缺血、梗死、水腫及出血等改變。MRI表現為T1WI低信號，T2WI高信號，FLAIR序列為高信號。如果在急性期內，DWI為高信號，ADC呈低信號；亞急性期時DWI呈等信號，ADC為高信號。如病變梗死區內合并出血，病變內T1WI可見到高信號出血灶，DWI和ADC均為混雜高信號。MRV能夠直觀反映靜脈竇情況，表現為靜脈竇信號缺失、充盈缺損、管腔變細、管腔未能顯影，靜脈側支循環形成。本組8例均行MRV掃描，均為多靜脈竇管腔變細，充盈缺損或顯影不良，4例皮層和髓質靜脈增粗、增多，側支形成。MRI平掃結合MRV 幾乎可對腦靜脈竇血栓所致的丘腦區靜脈性梗死做出正確診斷。SWI是一種3D梯度回波序列，其原理是基于組織磁敏感性的不同，具有分辨率高和磁敏感性高的特點[5]。SWI對管徑細小、流速緩慢的血管更能夠清晰的顯示，因此對靜脈及微出血灶有極高敏感性[6]。本組8例均于MRI平掃后加做SWI，顯示出血2例，出血4例，尤其是梗死區內的灶狀出血，平掃未能診斷而SWI能夠清晰顯示。與MRI平掃相比，SWI對出血更加敏感，尤其是早期及微量出血。此外，SWI還能顯示皮層及深髓靜脈擴張增多，而MRI平掃不易發現，結合SWI能夠對病變的影像學表現更加全面而客觀的評價。DSA能清楚顯示腦靜脈和靜脈竇血栓形成的部位、范圍以及靜脈異常回流和代償情況，是診斷靜脈竇血栓的金標準[7]。本組8例患者均行DSA檢查以明確診斷，5例患者在行DSA檢查時同時進行血管內介入治療，取得良好的療效。

圖1 患者，男，41歲，以神志不清，意識障礙20 d入院。1a：頭顱軸位T1WI示雙側丘腦片狀低信號；1b：軸位T2WI示雙側丘腦片狀高信號；1c：FLAIR圖像示雙側丘腦高信號；1d：DWI圖像示雙側丘腦混雜高信號，右側丘腦低信號；1e：SWI圖像示右側丘腦團狀低信號為出血；1f：MRV圖像示右側橫竇、乙狀竇顯影較差為血栓形成

丘腦靜脈性梗死主要與丘腦動脈性梗死向鑒別，二者的治療方法及預后均不同。丘腦動脈性梗死預后差，致殘率高[8]，而丘腦靜脈性梗死的臨床預后相對較好。但持續丘腦組織缺血、水腫、出血等也會導致患者預后不良或長期遺留功能障礙。因此靜脈性梗死的早期診斷和治療很重要。此外，還應與腫瘤、代謝、中毒、感染等多種疾病引起的丘腦病變相鑒別[9]。總之，在臨床上遇到丘腦病變，尤其是雙側丘腦，影像學提示丘腦或基底節區的缺血、水腫等改變，要考慮靜脈性梗死的可能，必要時進行DSA檢查，進一步明確診斷。

綜上所述，對于靜脈竇血栓引起的丘腦靜脈性梗死，MRI平掃聯合MRV能直接顯示靜脈竇內血栓和腦實質異常變化，有利于幫助指導治療及評估預后，是診斷及隨訪的首選檢查方法。SWI作為一種新的成像技術，對小靜脈成像具有特殊優勢，可清晰顯示微出血，是MRI平掃和MRV極好的補充。DSA雖為有創檢查，但能夠在明確診斷的同時行血管內介入溶栓治療，顯著提高了療效。

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(收稿2016-03-08)

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1673-5110(2016)24-0053-03