靜脈全麻復合雙側頸叢淺神經阻滯對老年甲狀腺手術患者術后惡心嘔吐的影響

朱煒 楊許麗 崔士和 周路陽

靜脈全麻復合雙側頸叢淺神經阻滯對老年甲狀腺手術患者術后惡心嘔吐的影響

朱煒 楊許麗 崔士和 周路陽

目的 評估和比較雙側頸叢淺神經阻滯聯合靜脈全麻和單純靜脈全麻對老年甲狀腺手術患者術后惡心嘔吐(postoperative nausea and vomiting,PONV)發生率的影響。 方法 選擇全麻下擇期行甲狀腺手術的老年患者60例,隨機分為A、B2組,每組30例。A組患者實施單純靜脈麻醉,常規快速誘導。B組在麻醉誘導平穩10 min后實施雙側頸叢淺神經阻滯。觀察并記錄2組術后12 h內、12～24 h、24～48 h患者PONV的發生情況以及相同時點的疼痛評分(VAS評分)和意識評分(Ramsay評分)。 結果 A組術后12 h內、12～24 h PONV發生率明顯高于B組(P<0.05),術后24～48 h 2組PONV發生率差異無統計學意義(P>0.05)。A組術后各時點VAS評分均顯著高于B組(P<0.05),2組間Ramsay評分差異無統計學意義(P>0.05)。 結論 靜脈全麻復合雙側頸叢淺神經阻滯對降低老年甲狀腺手術患者術后PONV的發生具有較好的作用。

甲狀腺; 頸淺叢阻滯; 靜脈全麻; 惡心嘔吐; 老年人

術后惡心嘔吐(postoperative nausea and vomiting,PONV)是影響老年患者術后舒適度及恢復的重要因素之一[1-2]。為此臨床上采取了許多預防措施,但PONV的發生率依然很高,據報道,其發生率仍高達20%～37%[3]。對于頸部手術患者,PONV也具有較高的發生率。目前一般采用單一或復合應用止吐藥的方法防止PONV[4-5]。一般認為,頸部手術PONV的發生與手術操作和鎮痛不全有關,為此我們在老年甲狀腺手術患者靜脈全麻的基礎上,采用復合雙側頸叢淺神經阻滯對患者PONV的發生率進行了研究。現報道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料 選擇2012年1月到2015年9月間就診于南京鼓樓醫院,擇期全麻下行甲狀腺手術患者60例,ASA分級Ⅰ或Ⅱ級,體質量45～70 kg。隨機分為全麻組(A組)、全麻復合頸叢神經阻滯組(B組),A組年齡60～78歲,平均(68.5±6.5)歲,其中男5例,女25例;B組年齡63～82歲,平均(69.3±7.6)歲,其中男7例,女23例。2組患者性別、年齡比較,差異均無統計學意義(P>0.05),有可比性。排除標準:局麻藥過敏、局部感染、嚴重高血壓、呼吸道梗阻、甲狀腺功能亢進、嚴重胃腸道疾病等可能發生嘔吐的患者,最近服用止吐藥物、抗膽堿藥物、激素類藥物或抗組胺受體藥物等患者。本研究已獲本院醫學倫理委員會批準,并與患者或家屬簽署知情同意書。

1.2 麻醉方法 所有患者術前禁飲食8 h,術前均不置胃管,且不術前用藥。患者入手術室后去枕平臥于手術床上,監測生命體征。麻醉誘導為:咪唑安定0.1 mg/kg、芬太尼3 μg/kg、丙泊芬1.5 mg/kg、維庫溴銨0.1 mg/kg, 面罩加壓給氧3 min后行氣管插管,縫皮前2組患者均給予芬太尼1 μg/kg靜推。男性患者選擇ID 7.5 mm氣管導管,女性患者選擇ID 7.0 mm氣管導管。確定氣管導管位置滿意后,接麻醉機人工呼吸。麻醉維持:丙泊酚4～6 mg/(kg·h)、瑞芬太尼0.2 μg/(kg·min)、順苯磺酸阿曲庫銨0.06～0.12 mg/(kg·h)、右旋美托咪定2～5 μg/(kg·min)。B組在麻醉誘導平穩后10 min予以實施雙側頸叢淺神經阻滯,其余麻醉方法同A組。去枕,頭偏向對側,在胸鎖乳突肌后緣中點(即神經點)處穿刺進針。局部麻醉藥為0.125%布比卡因溶液5 ml/側。

術中根據血流動力學變化和手術刺激強度調整靜脈麻醉藥物,以確保術中動脈壓和心率的變化維持在誘導前基礎值的80%～120%之間。手術結束前30 min,2組均常規予以恩丹西酮8 mg靜推。

1.3 觀察指標 觀察并記錄術后0～12 h、12～24 h、24～48 h時間段患者PONV的發生情況以及疼痛評分(VAS評分)和意識評分(Ramsay評分)。記錄患者術中血流動力學的變化、手術時間和麻醉時間。并隨訪有無頭暈、焦慮、錐體外系反應等不良反應的發生。

2 結果

2.1 2組一般情況比較 2組手術時間、麻醉時間、平均血壓(MBP)、心率(HR)比較,差異均無統計學意義(P>0.05)。見表1。

表1 2組患者麻醉時間、手術時間、術中血壓、心率等一般情況比較±s,n=30)

2.2 2組PONV發生率比較 A組術后12 h、12～24 h PONV發生率均明顯高于B組(P均<0.05),術后24～48 h與B組相比,差異無統計學意義(P>0.05)。見表2。

2.3 2組VAS評分、Ramsay評分比較 術后A組各時間點VAS評分均顯著高于B組(P<0.05);2組術后Ramsay評分比較,差異無統計學意義。見表3。

表2 2組患者術后0～12 h、12～24 h、24～48 h PONV發生率比較(n,%, n=30)

注:與A組比較,*P<0.05

2.4 不良反應 A組術后發生頭痛1例,低血壓2例,鎮靜過度1例,B組患者發生頭痛1例,低血壓5例,鎮靜過度1例。2組不良反應發生率比較,差異無統計學意義(P>0.05)。2組均未發生錐體外系反應及心臟意外事件。

表3 2組患者術后各時點VAS評分和Ramsay評分的變化,分，n=30)

注:與A組比較,*P<0.05

3 討論

老年甲狀腺手術患者術后大多數會經歷PONV,給老年患者帶來不便的同時增加術后并發癥的風險。目前認為其原因主要為:(1)術中頸部過度后仰致雙側頸動脈血流速度減少、牽拉迷走神經,以及術前禁飲食,腸道準備導致脫水低血容量,從而引起腦部和腸道的灌注不足;(2)患者術前并存惡心嘔吐或暈動病史，麻醉方式的選擇、使用阿片類鎮痛藥、手術操作、手術時間的長短、肥胖、高齡;(3)老年患者由于各器官系統生理機能衰退、痛覺的敏感性增高，但是對藥物的耐受性差,疼痛控制效果欠佳[6-7]。

既往對于PONV的預防一般采用靜脈給予鎮吐藥物,由于老年甲狀腺手術患者PONV的發生率較高且比較難治,因此其策略一般是聯合應用多種止吐藥物,例如地塞米松聯合昂丹司瓊或阿瑞匹坦類鎮吐藥[8-9]。但是,文獻顯示,鎮吐效果依然欠佳[10]。

本研究結果顯示A組患者術后12 h,24 h及48 h時間點VAS評分均顯著高于B組;2組患者術后均有PONV發生,但B組患者術后0～12 h,12～24 h期間PONV的發生率與A組相比顯著降低，提示甲狀腺手術在靜脈全麻的基礎上復合雙側頸叢淺神經阻滯在顯著減輕老年患者術后疼痛的同時,對防止術后PONV的發生具有較好的作用。由于2組術后均未予以阿片類藥物,鎮吐藥也一致,故我們認為B組患者術后0～12 h和12～24 h期間PONV的發生率較低可能與其術后疼痛顯著下降有關。2組患者術后24～48 h期間的PONV發生率差異無統計學意義,我們推測其原因是:(1)一般情況下PONV的發生率隨時間的推移逐漸下降；(2)頸淺叢神經阻滯的效果逐漸消失。

綜上所述,靜脈全麻的基礎上復合雙側頸叢淺神經阻滯對預防老年甲狀腺手術患者PONV的發生具有較好的作用,這可能與雙側頸淺叢神經阻滯顯著減輕老年患者的術后疼痛程度有關。

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Effect of intravenous anesthesia combined with bilateral superficial cervical plexus block on the incidence of postoperative nausea and vomiting in elderly patients undergoing thyroid surgery

ZHU Wei, YANG Xu-li, CUI Shi-he, ZHOU Lu-yang.

Department of Anesthesiology, Drum Tower Hospital, Medical College of Nanjing University, Nanjing 210008, China

Objective To evaluate and compare the of incidence rate of postoperative nausea and vomiting (PONV) between patients receiving intravenous anesthesia completely or combined with bilateral superficial cervical plexus block in thyroid surgery. Methods Sixty elderly patients scheduled to thyroid surgery under general anesthesia were randomly divided into two groups, with 30 cases in each group. Patients in group A only underwent intravenous anesthesia, with conventional rapid induction. Patients in group B received bilateral superficial cervical plexus nerve block 10 min after the same induction with group A. At the time period of 0-12 h, 12-24 h and 24-48 h postoperation, the incidence rate of PONV was recorded, the pain score (VAS score) and consciousness score (Ramsay score) were accessed at the time points of 12 h, 24 h and 48 h. Results At the time period of 0-12 h, 12-24 h after operation, the incidence rate of PONV in group A was significantly higher than that in group B, but there was no significant difference at the time of 24-48 h postoperation between two groups. The VAS score at each time point in group A was significantly higher than that in group B. There was no significant difference in Ramsay score between two groups. Conclusions Intravenous general anesthesia combined with bilateral superficial cervical plexus block has a good effect on reducing the incidence of PONV in elderly patients with thyroid surgery, and can significantly reduce the use of other antiemetics.

thyroid; superficial cervical plexus block; intravenous anesthesia; nausea and vomiting; aged

南京市醫學科技發展重點項目(ZKX14025)；南京市醫學科技發展項目(YKK13069)

210008江蘇省南京市，南京大學醫學院附屬鼓樓醫院麻醉科

R 614.2

A

10.3969/j.issn.1003-9198.2016.12.009

2016-05-05)