聯合國維和衛勤保障工作中的醫學倫理實證分析

邱 雷，魚 敏，喻 曉

(軍事醫學科學院一所，北京 100850，13701247173@139.com)

聯合國維和衛勤保障工作中的醫學倫理實證分析

邱 雷，魚 敏*，喻 曉

(軍事醫學科學院一所，北京 100850，13701247173@139.com)

在聯合國維和行動中，衛勤人員需要遵循明確的法律法規和倫理要求來妥善解決遇到的倫理學問題，但現有的法規和指南類文件涉及面窄、實用性不強，不能滿足實際需求。在文獻資料的基礎上，以現實范例為依據，采用實證調查、對比分析、歸納總結的“三步法”，對維和行動中涉及的醫學倫理問題進行探討和分析，并對維和衛勤保障工作中的醫學倫理建設提出問題對策。

聯合國；維和；衛勤保障；醫學倫理

1 醫學倫理學與維和衛勤

醫學倫理是一個道德原則的系統，醫學界制訂了一套主要為了傷病員的利益的倫理理論用以評價和判斷醫學實踐。醫學是跨越種族、宗教和政體的一種社會實踐，因此形成了同樣的倫理道德準則，即不傷害、有利、公正、尊重。醫學倫理學是運用倫理學有關原理，研究和指導醫療衛生領域的道德現象、道德關系、道德問題和道德建設的學說和理論[1]。作為醫務人員，必須首先認識到自己的實踐對傷病員、社會、其他健康產業和自己的責任，并遵守醫療衛生行業的職業道德規范。

當今世界，雖然和平與發展是世界的兩大主題，但是局部戰爭和武裝沖突頻發，聯合國維和行動也受到了極大的挑戰，多次發生維和人員遇襲事件。我國駐馬里和南蘇丹維和部隊也曾遭到襲擊，造成了人員傷亡，維和衛勤保障任務風險高、任務重，醫學倫理問題日益凸顯。中國作為負責任的大國，積極參與聯合國維和行動，自2003年首次派遣一支維和二級醫療分隊遠赴剛果(金) 執行維和衛勤保障任務開始，我軍參與維和衛勤保障的行動從未中斷[2]。鑒于我軍參加聯合國維和行動特別是維和衛勤任務相對其他傳統維和大國時間較短，在諸多方面經驗不夠豐富，尤其對維和衛勤保障行動中倫理問題的研究則更為薄弱。加之任務區工作環境的特殊性和醫療資源的嚴重匱乏，處理相關醫學倫理問題更加困難。因此，加強對醫學倫理方面的研究，不僅為國內相關決策和研究部門提供參考，也可為我軍后續抽組聯合國維和衛勤分隊的單位和執行維和衛勤任務的人員開展相關工作提供借鑒。

2 維和衛勤工作中的醫學倫理問題

聯合國維和衛勤所遇到的醫學倫理問題主要包括傷病員救治優先權、知情同意權、隱私權和自決權等。根據《聯合國衛勤保障手冊》(第三版)第八章中關于醫學倫理方面的要求，僅有區區幾頁，主要內容來自《日內瓦公約》《海牙公約》及附加議定書等國際戰爭法和國際人道法規中關于戰地救護的相關條款要求，而且也還局限在普通醫學倫理層面，沒有對任務區特殊環境和維和特殊使命給予更多的規范[3]。

2.1 救治優先權問題

早在1792年，拿破侖的軍醫總監多米尼克·拉瑞男爵(Baron Dominiquie Larrey)首創了戰區流動醫院，確立不再以軍銜或身份決定傷病員的救治順序，而是根據傷情優先救治危重傷病員[4]。

聯合國規定，維和醫療機構沒有為當地居民提供醫療服務的義務,但維和醫療機構在自愿和自己負擔費用的基礎上,可以為當地居民提供人道服務[5-6]。同時也規定，如果是臨床需要且醫療環境允許，就應一視同仁地向保障對象提供服務，并通過有效的接替后送來提供連續的衛勤保障。這樣一來，如果在武裝沖突中短時間內出現大量軍地傷病員，維和醫療資源緊缺的情況下，現場維和衛勤人員就會面臨兩難局面。筆者就此調查了幾個任務區的醫務參謀，在具體操作上，由于出兵國與聯合國簽署的諒解備忘錄和聯合國衛勤保障標準操作程序(SOP)只有一些簡要的規定，沒有詳細的具體要求，同時也缺乏可參考的資料，現場軍醫往往將情況上報請示。而在現場，由于各國規定不同，就容易出現不同國家的維和人員產生不同的救治態度。筆者所在任務區就曾出現軍醫認為當地傷病員傷情不重而拒絕治療，后在其他國家維和軍官的強烈要求下，實施了應急救治措施的情況。

2.2 知情同意權問題

知情同意權是指醫務人員應當如實向傷病員或其家屬介紹病情，并尊重傷病員或其家屬對病情、診斷、治療的知情權利，傷病員或其家屬可以對醫務人員采取的醫療措施自行決定取舍，其實質是傷病員或其家屬充分了解告知內容后，自愿行使是否同意治療的權利，其核心是“任何臨床醫療都必須征得傷病員本人或者其家屬同意”[7]。

知情同意權是醫學倫理四原則中尊重原則的一個重要體現形式，但是在聯合國維和行動中，由于環境復雜惡劣，知情同意權很難得到體現，主要原因包括四點：一是客觀條件缺失，武裝沖突瞬間造成大批量的傷病員，傷病員本人及其家屬有可能同時受到重傷或一方死亡，無法順利實施信息接收與表達；二是巨大的救治工作量和匱乏的衛生資源導致軍醫無暇作出精確判斷，以至于影響知情效果；三是救治危重傷病員的時效緊張性，需要立即開展救治處置，沒有充裕的時間征得傷病員及家屬知情同意；四是由于聯合國維和人員和任務區軍民迥異的宗教信仰、生活習慣和溝通語言，極易產生交流障礙和對知情同意權的不同理解。因此，需要維和衛勤人員審慎思考，深入理解知情同意權的內涵，在救治工作中正確把握表現形式和程度。一般來說，各國均要求軍醫在傷病員清醒情況下應將重大醫療活動告知傷病員，盡量征得同意，比如手術、住院、用藥、注射疫苗等，但是由于維和衛勤保障對象來自世界各國，規章制度和意識形態各不相同，在具體做法上會有很大差別。這樣一來，難免會出現知情同意權的執行困難。某任務區曾發生因嚴重地震導致的海嘯，出現了大量的人員傷亡，由于該國衛生條件不佳，且地處熱帶地區，尸體開始腐爛，各種傳染病如霍亂已經開始蔓延。為了改善衛生條件，減少疫病流行，任務區維和醫院將無人認領的尸體進行了集中焚化，導致了當地群眾、宗教人士和人道組織的強烈抗議。

2.3 隱私權問題

傷病員隱私權，是指傷病員在醫療活動中擁有保護自身病史、身體缺陷、特殊經歷、不幸遭遇等隱私，不受任何外來侵犯的權利。醫務人員應當尊重傷病員的隱私，妥善保存傷病員個人信息，不能將傷病員資料泄露給與治療無關的第三方。如果失去了信任，醫務人員就無法有效地救治傷病員，所以傷病員的隱私權是醫療救治的倫理學核心，受到法律和醫學倫理學的保護。

《聯合國衛勤保障手冊》(第三版)第八章中提到，醫生應當尊重傷病員的隱私權，只有當傷病員同意，或存在一個會傷害傷病員或其他人的迫在眉睫的切實威脅，且這種威脅只能通過披露秘密才能消除，這時才能向外透露。這樣一來，如何判斷這一威脅是否“迫在眉睫”或是“切實”，就需要現場的醫生以高度的道德和技術水準作出專業的判斷。由于長期受到傳統意識形態和“醫者父母心”的家長式觀念影響，我軍衛生工作中對于處置維和任務區的外籍傷病員隱私權沒有專門的規定可遵循。同時，由于維和環境的特殊性，導致傷病員隱私常遭侵犯，醫療自主權喪失。此外，吸毒、酗酒、艾滋病等這類平時被視為個人隱私的問題往往被強制要求提供給維和指揮官作為遣返的決策參考。這時軍醫往往會陷入遵守醫學倫理規范和軍事命令的兩難境地。有的外軍認為，軍醫可將傷病員個人信息區分，與軍事任務關系不大、不影響正常維和行動的一些信息，如吸毒、酗酒史等，不必向軍隊指揮官匯報，以維護傷病員的隱私權。而對于同性戀或艾滋病病毒攜帶者，在確保其他人安全的情況下，給他們以公平的醫療待遇。

2.4 自決權問題

傷病員自決權是指頭腦正常的成年傷病員對自己的身體和財產所享有的自我決定權[8]。維和衛勤涉及的傷病員自決權主要包括自主選擇拒絕治療和選擇死亡的權利。

地方傷病員享有法律保護的自決權，包括拒絕治療和選擇死亡的權利。而軍人則不完全享有這項權利。軍人接受治療是為了重返戰場作戰，恢復部隊戰斗力。有任務區曾經出現這樣的情況，維和二級醫院出于充分考慮個人健康和人文關懷，要求一名高血壓維和軍人住院治療，而該軍人長期以來把拒絕或延緩治療而堅持工作視為勇敢和敬業，認為“輕傷不下火線”，拒絕住院治療。醫院認為拒絕治療會產生不良后果，建議遣返該軍人，后任務區同意了醫院的建議。另外一個棘手的問題就是“安樂死”，不同國家對于“安樂死”有不同的規定。我國規定“安樂死”不合法，如果遇到來自“安樂死”合法國家的重癥傷病員無法挽救其生命，且對方主動提出，這對于醫務人員來說是一個現實而又困難的選擇。

3 建議對策

隨著我國綜合實力持續加強，參與國際事務能力日益攀升，建設大國強軍現代衛勤“走出去”戰略的大力推進，我軍參與聯合國維和行動衛勤保障的人數會大幅增加，部署的任務區也會逐步增多。在境外參與維和行動，面對艱苦的地域環境、迥異的文化背景、復雜的軍地關系，衛勤保障任務中面臨的醫學倫理問題要比在國內復雜得多。不但要在符合聯合國憲章和國際人道法的前提下提高救治效率，而且還要在聯合國行動中避免與友軍和駐在國法律法規、宗教信仰和風俗習慣發生沖突。要解決本文第二部分提到的醫學倫理問題，既需要專家學者的廣泛討論和深入研究，還需要管理部門政策支持和建章立制，更需要廣大維和衛勤官兵建言獻策和實踐探索。在此，筆者提出以下幾點建議。

3.1 提高認識，加大維和衛勤醫學倫理的研究力度

首先要認識到迫在眉睫。當前我國參與維和行動的頻率大大增加，國際局勢和文化差異對維和衛勤人員把握醫學倫理的要求大大提高。從實際工作中也發現，許多過去我們認為不會遇到的問題已經出現在我們眼前需要解決，刻不容緩。

其次要認識到差距較大。世界各國普遍關注國際軍事醫學倫理問題，而國內相關領域研究尚處起步階段。在許多發達國家，尤其是歐美等發達國家，軍事醫學倫理學已經成為一門顯學并已有系統的研究和發展[9]。通過參加維和衛勤保障，可以深入開展國際交流，借鑒外軍先進理念，從而更好地與國際接軌，進一步提升我軍維和衛勤醫學倫理研究水平。

再次要認識到求同存異。面對發達國家的強勢文化和軍事實力，不能將外軍的做法全盤照搬，也應考慮到中外文化傳統和意識形態的差異，將外軍相關倫理問題的理念和我國國情相結合，有效地服務我軍維和衛勤醫學倫理研究。

3.2 規范制度，加快維和衛勤醫學倫理的建章立制

聯合國維和衛勤行動要符合《聯合國憲章》《聯合國維和行動總綱》等國際法規范[10]。還包括《日內瓦公約》及其附加議定書以及相關習慣法、《聯合國維和衛勤保障手冊》《聯合國醫療標準行動程序》等規范性文件。我國2012年制定《中國人民解放軍參加聯合國維持和平行動條例(試行)》對我軍參加維和行動擔負醫療任務以及醫療分隊的專業訓練作出規定，但還遠不能滿足醫學倫理的需求。

倫理是法的先行，法規是倫理的體現和保障，對倫理學的理論研究終歸要落到政策法規上，在實際工作中規范指導衛勤保障行動。加快維和衛勤保障倫理學制度法規建設，應該根據我們的國情軍情，堅持國際法公認的共同準則，制訂出一套系統全面、符合現實需要、具有實際指導性和可操作性強的制度法規，切實為我軍相關工作提供有效的引領和規范。

3.3 加強培訓，打造維和衛勤醫學倫理的人才隊伍

人才培養是確保維和衛勤倫理研究不斷前進的智力支撐。目前我軍從事該領域研究的學者為數不多，院校也沒有設立相關的軍事醫學倫理課程。因此，我們應加強人才培養力度，一是維和培訓中引入軍事醫學倫理教育，將救治優先權、傷病員知情同意權、隱私權、自決權等內容納入培訓內容；二是大力宣傳相關政策法規，確保維和醫務人員樹立正確的倫理觀念，以使其在現場救治中能夠做出正確的選擇；三是設立專門的工作崗位，培養一批熟悉國際軍事醫學倫理、具有維和經驗的人才，開展相關政策研究、學科建設和宣傳培訓的工作。

[1] 郭照江.現代醫學倫理學[M].北京:國防大學出版社,2007:16.

[2] 陶社蘭．中國將積極參加聯合國維和行動[N/OL]．(2011-04-01)[2012-02-20]． http: //www.chinanews.com/gn/2011/04-01/2946959.shtml.

[3] Department of Field Support,Logistics Support Division,Strategic Support Service,Medical Support Section. Medical Support Manual for United Nations Field Missions[M]. 3rd Edition.DPKO:United Nations, 2015:85-88.

[4] 常運立，王芳，楊放.美軍軍事醫學類選法概述[J].中國醫學倫理學,2007,20(6):116-119.

[5] Medical Support Unit. Medical Entitlements and Reimbursements from Mission Facilities [M]. DPKO:United Nations,2003:8-9.

[6] Office of Mission Support.HIV Testing Policy for Uniformed Peace-keeping[M]. DPKO：United Nations,2004:3-5.

[7] 中華人民共和國國務院.醫療機構管理條例[Z].1994.

[8] 何恬.傷病員的自決權和醫生的告知義務[J].法律與醫學雜志,2002(3):145-151.

[9] 楊放，王芳.國外軍事醫學倫理學的發展概論[J].醫學與哲學,2007,28(9):28.

[10] 張雁靈.非戰爭軍事行動衛生勤務學[M].北京：人民軍醫出版社，2009：193.

EmpiricalAnalysisonMedicalEthicsintheUnitedNationsPeacekeepingMedicalSupport

QIULei,YUMin,YUXiao

(Institute1,AcademyofMilitaryMedicalScience,Beijing100850,China,E-mail: 13701247173@139.com)

In the peacekeeping operations of the United Nations, medical personnel need to have clear legal compliance to solve the ethical problems encountered.The existing laws and regulations are impractical with a narrow cover, which can’t meet the actual requirements. Based on the literatures and practical examples, this paper discussed the medical ethical problems involved in peacekeeping operations using the three-step method (empirical investigation, comparative analysis and summarization), and provided suggestions and countermeasures to the construction of medical ethics in peacekeeping medical support.

The United Nations; Peacekeeping; Medical Support; Medical Ethics

R-052

A

1001-8565(2017)07-0802-04

10.12026/j.issn.1001-8565.2017.07.03

*

，E-mail: yumin@bmi.ac.cn

2017-03-08〕

2017-05-21〕

〔編 輯 吉鵬程〕