加強婦產科臨床實習過程中的醫學倫理學教育

滕 月，左小航，王慰敏*

(1西安交通大學第一附屬醫院婦產科， 陜西 西安 710061， navimoon@126.com；2解放軍第323醫院內分泌科，陜西 西安 710054 )

加強婦產科臨床實習過程中的醫學倫理學教育

滕 月1，左小航2，王慰敏1*

(1西安交通大學第一附屬醫院婦產科， 陜西 西安 710061， navimoon@126.com；2解放軍第323醫院內分泌科，陜西 西安 710054 )

加強婦產科臨床實習過程中的醫學倫理學教育，符合新形勢下現代醫學教育的要求。針對國內外醫學倫理學教育的現狀，從教學內容設置、教學方法設計、師資隊伍建設和教學成果評估等方面提出具體的建議，旨在加強醫學生和實習醫生對醫學倫理學的理解，并培養他們在臨床倫理困境中分析和解決問題的實踐能力。

婦產科學；臨床實習；醫學倫理學教育

臨床實習是對醫學生進行專業知識傳授和技能培養的關鍵環節，同時也是醫學生開始接觸臨床、面對和解決臨床問題的開始階段。由于其專業的特殊性，婦產科臨床工作中眾多醫療決策和治療措施均需在倫理原則的支撐下進行，加強對婦產科實習醫生的醫學倫理學教育對于培養優秀婦產科臨床人才具有不可估量的意義。

1 加強婦產科臨床實習過程中的醫學倫理學教育是新形勢下現代醫學教育的要求

美國婦產科協會(ACOG)對于實習生教育的相關規定明確指出：醫學生在完成專科培訓時應堅持對倫理原則的執行和實踐，并將其作為職業發展的一部分[1]。與此相似，美國婦產科委員會(ABOG)要求婦科腫瘤醫師理解并在臨床中實踐倫理學原則，包括合乎道德的職業行為、在醫療行為中考慮患者及家屬的需求、并且及時更新倫理學指南[2]。與國外各個年級醫學生均接受醫學倫理學教育不同，目前國內對醫學生的醫學倫理學教育主要集中在本科二年級，教學方法大多采取傳統的課堂授課方式，同時存在教學內容比較陳舊，課時少，考核形式單一等諸多不足[3]。這樣的醫學倫理學教育現狀已經難以適應現代醫學教育的時代要求。在臨床實習階段加強醫學倫理學教學，有助于實習醫生和醫學生們進一步理解課堂上講授的倫理學知識、自覺用倫理學原則規范自己的臨床醫療行為、緩解醫患矛盾、從而提高實習醫生和醫學生的綜合素質。

2 設計婦產科臨床實習過程中的醫學倫理學課程內容時的考慮因素

確定“哪些話題是重要的倫理學話題”，并不是一個簡單的問題。同樣，在設計婦產科臨床實習過程中的醫學倫理學課程內容時，也有諸多因素需要考慮。2006年在密歇根大學開展的一項醫學倫理學教育研究中，研究者們分別在醫院倫理委員會成員、臨床醫生、患者家屬、醫學教育教師等群體中展開 “什么是他們心目中最為重要的倫理學議題”的調查。調查的結果出乎意料、又在情理之中：不同人群給出的答案截然不同。倫理學受訓方(包括臨床醫生、患者家屬等)將家庭成員之間的互動列為首位重要的倫理學議題，而對倫理學更為熟悉的非受訓方(包括醫院倫理委員會成員及醫學教育教師等)則認為知情同意是最為重要的倫理學議題[4]。由此得知，不同的受眾對于醫學倫理學的理解和需求各有不同。

在目前的醫學教育和臨床背景下，充分考慮婦產科的學科特點、臨床工作中存在的難重點、以及婦產科實習醫生對于醫學倫理學教育的需求是設計婦產科臨床實習過程中的醫學倫理學課程內容的主要考慮因素。

例如，在婦科腫瘤的臨床實習過程中，建議將最為常見的臨床病例相關倫理學問題，如合理治療措施的制定(如根據臨床分級和術中淋巴結轉移情況確定具體治療方案)、對不稱職病人的治療終止、無效治療、以及依從性差的患者應承擔的義務等內容作為醫學生在實習階段重點掌握的倫理學內容。

又如，在產科的臨床實習過程中，可以考慮將不同孕周終止妊娠的相關倫理問題、無醫學指征的剖宮產中的倫理問題、非婚生育時授權委托與知情同意等倫理議題作為醫學生在實習階段重點掌握的倫理學內容。

同樣，在輔助生殖科、女性盆底疾病科等不同的婦產臨床實習中，也應該針對該專業的特點和臨床工作中的難重點設計醫學倫理學教學內容，使醫學生們可以在該階段實習中掌握相關性、實用性強的倫理學原則和知識，應用于今后的執業工作。

不同的醫院也可以結合自身的特點設置醫學倫理學實習教學內容。例如，在國內一些大型綜合性醫院和大型婦幼醫院，均存在病源多，醫療資源供不應求的現狀。在這樣的醫療環境中，醫學倫理學實習教學可以“因地制宜”，在教學過程中將倫理學的公平原則和醫療資源的公平配置(如不同來源的患者獲得宮頸癌篩查的公平機會)等議題納入婦產科臨床實習過程中的醫學倫理學教學中。

3 婦產科臨床實習過程中的醫學倫理學教育方法應該豐富而多元化

實習生的多元化決定了我們在進行醫學倫理學教育時也要采用豐富而多元的教學方法。例如，目前在臨床實習中，醫學生來自于不同的地域、民族；擁有不同的生活風俗和教育背景；有著不同的宗教信仰、甚至具有不同的性取向。意識到實習生們之間存在的這些差異對于我們進行婦產科實習階段的醫學倫理學教學具有深刻的意義，因為這些差異可能在實習醫生們進行倫理學判斷、分析倫理學問題、并最終作出醫學倫理學決策時發揮重要作用。

一項在加拿大開展的倫理學研究中，研究者們就“什么是影響臨床醫生作出醫學決策的最重要因素”在眾多婦產科住院醫師中展開調查，旨在找出影響婦產科醫生臨床決策的偏倚因素[5]。研究結果顯示：患者家屬的觀點和態度是影響醫生作出醫學決策的最重要因素(34.2%)、緊跟其后的是以往在醫學院所受的教育(17.1%)、醫生自身的宗教信仰(15.4%)、在住院醫師階段受到的培訓(11.1%)以及科室同事的影響(9.4%)[5]。從這樣的調查結果中不難看出，醫生們在作出臨床決策時受到多種因素的影響，同時也使我們意識到建立一種無壓力的溝通交流環境對于實現良好的醫學倫理學教學的重要性。在面對個性迥異的實習醫學生、與之傳授倫理學知識并進行醫學倫理學問題討論時，要充分考慮他們的個性特點，尊重每個實習生的人格、宗教、信仰、甚至不同的性取向，在教學環境中努力構建一種無壓力的溝通環境，讓實習生們可以坦誠地交流自己對于倫理問題的觀點，從而實現讓醫學生主動審視，甚至改變對倫理問題的認知偏倚。

有研究顯示小組討論對于倫理學原理的教授和應用是一種成功并且可行的教學方法。例如，有學者通過三個存在倫理學爭議的病例檢測兩種不同的教學方法對醫學生們的教學效果。在第一種教學方法中，醫學生們在聽取病例后匯報自己的觀點，隨之從授課教師處獲得評價和反饋。在第二種教學方法中，醫學生們就每個病例進行小組討論，并將討論結果集中匯報。與第一種方法相比，接受第二種方法教學的醫學生們對于醫學倫理學病例的認知和評價進步更快，并且更有能力制定出解決倫理困境的方案[6]。與此相似，近年來備受推崇的PBL教學(problem based-learning)模式已經在國內外醫學院校中廣泛開展[7]。筆者認為，在婦產科臨床實習階段，醫學倫理學的教學也可以采用PBL模式，讓醫學生和實習醫生們在小組討論中了解醫學職業行為、挖掘自己的價值觀、成為積極的學習者、并與身邊的同學們有效互動，最終達到良好的教學效果。

除了充分考慮學生的個性特點，進行個體化教學、采用小組討論式教學方法以外，在臨床實習中，還要充分給予醫學生和實習醫生們實踐機會，讓他們在臨床操作、醫患溝通、醫療方案的制定中切身參與進來，在臨床實踐中逐漸完善自己的醫學倫理學思維，將本科階段課堂上學到的醫學倫理學知識有效應用于臨床醫療工作。

4 關于婦產科臨床實習過程中的醫學倫理學教育的師資隊伍建設和教學成果評估

區別于本科階段的課堂授課形式，在臨床實習階段的醫學倫理學教育更強調與臨床的貼近與結合。因此，在這一階段的教學中，包括醫學倫理學教師、婦產科臨床醫師、臨床倫理學工作者、醫院倫理委員會成員在內的多學科背景的師資隊伍的通力合作對保證婦產科臨床實習過程中的醫學倫理學教育的順利開展發揮著重要作用。倫理學相關人士(如醫學倫理學教師、臨床倫理學工作者、醫院倫理委員會成員等)具有專業系統的倫理學受訓經歷，能為臨床帶教老師提供有異于臨床思維又充滿啟發的教學建議；婦產科醫師們常年工作在臨床一線，對于婦產科臨床工作中存在的倫理爭議和困境有著最直觀的感受。這兩方面的教學人員優勢互補又都無可替代，他們之間的互動合作對于保證臨床實習過程中倫理學教育的順利開展發揮著至關重要的作用。

與此同時，在教學過程中，要密切關注來自于醫學生和實習醫生們的反饋，要及時了解教學受眾們對于臨床實習階段醫學倫理學教育的學習目標、并邀請學生們參與到對教學方法、教學內容的討論調整中來，保證整個教學過程均在良性互動下進行。

最后，關于教學效果的評價，區別于課堂授課教學所采用的試卷考試的評價形式，實習過程中的醫學倫理學教育應該更注重對臨床倫理學思維的建立、實際解決問題能力的培養。因此，在評價教學成果時，建議采用個人自評、小組互評、教師點評以及臨床倫理議題分析答辯等多種考核評價方式，以期醫學生和實習醫生們將所學到的醫學倫理學知識切實應用于臨床工作實踐中，指導他們未來充滿希望也充滿挑戰的臨床工作。

[1] Education Committee of the Council on Resident Education in Obstetrics and Gynecology. Educational Objectives: Core Curriculum in Obstetrics and Gynecology[M]. 10th ed. Washington, DC: American College of Obstetricians and Gynecologists, 2013.

[2] Division of Gynecologic Oncology of the American Board of Obstetrics and Gynecology. Guide to learning in gynecologic oncology[M/OL].(2015-07-07)[2017-01-05].http://www.abog.org/publications/Guide%20to%20Learning-GO.pdf.

[3] 梁新宗. 醫學倫理學教育的現狀及對策[J]. 中外健康文摘：臨床醫師，2008 (1):124-125.

[4] Goold SD, Stern DT. Ethics and professionalism: what does a resident need to learn?[J]. Am J Bioeth,2006,6(4):9-17.

[5] Chamberlain JE, Nisker JA. Residents’ attitudes to training in ethics in Canadian obstetrics and gynecology programs[J]. Obstet Gynecol,1995,85(5, pt 1):783-786.

[6] Smith S, Fryer-Edwards K, Diekema DS, et al. Finding effective strategies for teaching ethics: a comparison trial of two interventions[J]. Acad Med， 2004,79(3):265-271.

[7] Donaldson TM, Fistein E, Dunn M. Case-based seminars in medical ethics education: how medical students define and discuss moral problems[J]. J Med Ethics,2010,36(12):816-820.

ReinforcementofMedicalEthicsEducationintheClinicalPracticeStageintheDepartmentofObstetricsandGynecology

TENGYue1,ZUOXiaohang2,WANGWeimin1

(1DepartmentofObstetricsandGynecology,TheFirstAffiliatedHospitalofXi’anJiaotongUniversity,Xi’an710061,China,E-mail:navimoon@126.com; 2DepartmentofEndocrinology,People’sLiberationArmy323Hospital,Xi’an710054,China)

To strengthen the medical ethics education in the clinical practice stage in the department of obstetrics and gynecology meets the requirements of the modern medical education under new situation. Aiming at the status quo of medical ethics education in China and abroad, this paper put forward specific recommendations in terms of the setting of teaching contents, the design of teaching approaches, the construction of teaching staff, as well as the evaluation of teaching achievements, and thus to enhance the understanding of medical students and interns to medical ethics and cultivate their practical capacity of analyzing and solving problems in clinical ethical dilemmas.

Obstetrics and Gynecology; Clinical Practice; Medical Ethics Education

R-052

A

1001-8565(2017)07-0890-03

10.12026/j.issn.1001-8565.2017.07.22

*通信作者,E-mail:ma37qiang@263.net

2017-04-01〕

2017-06-03〕

〔編 輯 吉鵬程〕