試論現代醫學模式下的道德健康

常運立，沈 璐

(1第二軍醫大學人文社科部，上海 200433，qqyxllxh@163.com；2 山東大學醫學院人文醫學博士后流動站，山東 濟南 250012；3第二軍醫大學長海醫院全科醫學教研室，上海 200433)

試論現代醫學模式下的道德健康

常運立1，2，沈 璐3

(1第二軍醫大學人文社科部，上海 200433，qqyxllxh@163.com；2 山東大學醫學院人文醫學博士后流動站，山東 濟南 250012；3第二軍醫大學長海醫院全科醫學教研室，上海 200433)

醫學模式作為醫學同哲學結合而產生的概念，是人類在探尋健康、防治疾病的過程中對醫學本質的抽象概括，并隨著人類觀念的變更及對健康與疾病認知的深化而發展更替。生物-心理-社會醫學模式的提出正逐步轉變人們對于醫學本質認知，促使人們從生理、心理、社會多角度系統性考查疾病與健康。但是這一模式也有需要進一步豐富與完善之處，并未完全反映健康的道德因素和醫學道德本質。主要表現為：生命科學的生物學基礎對道德健康的摒棄；身心疾病的心理學闡釋對道德創傷的遮蔽，醫學的社會屬性對道德本質的置換。

現代醫學模式；道德健康；道德創傷；道德本質

1977年，羅徹斯特大學精神病學家和內科學家恩格爾(G.L.Engel)在Science上發表了《需要新的醫學模型：對生物醫學的挑戰》一文，首次提出“生物-心理-社會醫學模式”這一概念[1]。時至今日，對生物-心理-社會醫學模式的認識與探索已整整走過40年的歷程。當前，這一現代醫學模式已逐步深入人們的醫療實踐之中，越來越多的醫學活動開始從心理和社會因素著手探求疾病的發生機理，尋找治療策略。然而，在這一模式的主導下，由于種種主客觀因素的制約，醫學的道德因素和道德本質并未受到應有的重視，甚至在對現代醫學模式的釋義中出現了不應有的摒棄、遮蔽與置換現象。

1 生命科學的生物學基礎對道德健康的摒棄

道德對于人類發展和進步有著不容忽視的作用。特別是當這種道德力量深入到關系著人類生老病死、關系到人的生存狀態和生命質量、關系到人的衛生健康保障的領域時，道德的實踐性就更加得以顯現。[2]然而，建立在生物學基礎之上的現代生命科學，囿于自然科學思維范式的制約，倡導價值中立或價值無涉，試圖將道德判斷從現代生命科學中摒除出來，還原為事實判斷，以致道德健康在現代醫療模式中鮮有論及。

1.1 傳統整體論關注道德健康

將道德置于健康體系中，對病人進行全面、整體的分析判斷，制定綜合治療方案，是我國傳統中醫的特點。

《黃帝內經》就有關于長壽與道德關聯的相關論述。《素問·上古天真論》曰：“夫上古圣人之教下也……是以嗜欲不能勞其目，淫邪不能惑其心，愚智賢不肖，不懼于物，故合于道。所以能年皆度百歲而動作不衰者，以其德全不危也。”此處“道”“德”二字還是分而用之，“道”指世間萬物運行的客觀規律；“德”是指遵循萬物規律或人倫之道的德行。也就是具有高尚品德修養的人能夠順從自然之道，故可以頤養天年。唐代孫思邈在《千金要方》中表明了道德對健康的決定作用，“道德日全……不求壽而自延，此養生之大旨也”。至明代著名醫家龔廷賢，對于道德因素致病醫病進行了專題論述，其所著的《魯府禁方》中有《人有百病》和《醫有百藥》兩篇，分別記載了一百種致病與醫病的道德因素。如《人有百病》開篇即是“喜怒偏執是一病。忘義取利是一病。好色壞德是一病。專心系愛是一病。憎欲無理是一病。縱貪蔽過是一病。毀人自譽是一病。”《醫有百藥》亦云：“思無邪僻是一藥。行寬心和是一藥。動靜有禮是一藥。起居有度是一藥。近德遠色是一藥。清心寡欲是一藥。推分引義是一藥。”[3]龔廷賢充分肯定了道德健康對于人之健康的重要性。也就是我們常說的：健康不僅是沒有疾病，而是指個體完整性安好狀態。古人從整體的人的角度關注健康，講究健康是人的生命及人與自然生命、社會生命的平衡與和諧，重視道德健康的傳統思想，彌足珍貴。

1.2 現代還原論忽視道德健康

還原論將紛繁復雜的自然世界借助物理與化學結構及分子與原子形態一一呈現在世人的眼前，認為只要秉持科學的研究方式和研究態度，任何事物或現象都可以被還原為一組基本的要素，從而通過對這些要素的分析，即可揭示事物和現象的本質。當還原論思想深入到生命科學研究之中，醫學也就走向了精致與細微的研究之路，曾經被作為整體的人，在生物醫學的層層剖析之下，由大體到組織、到細胞、到分子、再到基因，被層層還原為可以測定的生物數據。從而對于疾病與健康的認識，也逐步失去了整體性判定，將疾病看成是器官、組織、細胞、蛋白、基因等系列生理指征的病變或正常值域的偏離。誠然，以還原論為主導的現代生命科學研究，客觀上促進了醫學的飛速發展，也大大提高了醫療的診治水平。但是這一思想卻忽視了人的整體性、人的社會性及人的道德性。殊不知，疾病現象是個體對自我生命客體的主觀感受，是主觀與客觀統一判定的結果。對疾病的診療只拘泥于以還原論為基礎的生物學的客觀分析，只注重人的生物屬性，而忽視人的社會和道德屬性、主觀感受和道德感知，將不利于疾病的康復。

近年，隨著人們對現代治療技術和治療方法局限性的逐步認識，部分醫務人員開始轉向對患者的道德認知、道德情感、道德行為和道德關系等進行全面關注，竭力消除疾病產生的思想道德因素，以期從根本上治愈疾病，實現健康。

2 心身疾病的心理學闡釋對道德創傷的遮蔽

2.1 心身癥狀掩飾道德創傷

道德創傷是指“實施、未能阻止、殘忍目睹及聽聞違反根深蒂固的道德信仰和期望的行為，而造成的心靈和精神傷害”[4]。戰爭中，見證殘暴殺戮、痛失并肩戰友、背叛組織命令，士兵的內心會產生內疚、羞愧、自責、憤恨、悲傷等情緒，久而久之引發心身病癥，從而形成道德創傷。同樣，社會生活中親情的背叛、人情的淡漠、公正的失衡、誠信的崩塌等反道德事件和反道德現象，都易造成不同程度的道德創傷。

就癥狀而言，道德創傷與心理創傷具有趨同性和關聯性。道德創傷患者通常表現為行為孤僻、精神頹廢、信仰迷失、道德麻木、悲觀厭世，長期沉浸于藥物和酒精麻痹之中不能自拔，這與精神癥狀學所描述的行為障礙、情感障礙、人格障礙甚為相符。2004年，某高校關于“心身疾病和神經癥患者的社會倫理病因調查”的結果表明，不道德的因素或人際關系緊張因素與心身疾病的發生有著密切的關聯，極易誘發高血壓、冠心病、糖尿病、癌癥等15大類常見疾病，及焦慮、恐懼、強迫癥等神經病癥。[5]此處雖未使用道德創傷一詞，但卻描述了由此引發的多種癥狀，此類癥狀與心理創傷表現為幾近相同的身心特征。在相同癥狀的掩飾下，學者們多是從癥狀本身出發，分析致病的心理過程和患者的人格特征，鮮有談及深層的道德創傷。

2.2 心理歸因遮蔽道德誘因

道德創傷與心理創傷的根本差異在于創傷源不同。道德創傷其創傷源特指具有道德和倫理意蘊的創傷事件，包括：領導背叛、恣意殺戮、群體暴力、行為失范等。[6]此類事件違背了個體長期堅守的善良意志或內在道德律令，或違反了特定社會群體固守的道德原則和宗教信仰，從而使創傷個體產生生理、心理病癥。心理創傷其創傷源為直接引發心理應激反應的生活事件、自然事件和社會事件，諸如：生、老、病、死等人生突變，地震、洪水、火災等自然災難，車禍、空難、戰爭等人為禍患。此類事件會使創傷者產生心理應激反應，出現內心不安、情緒緊張、驚惶失恐等不良癥狀，進而發生心身疾病。

現代醫學模式的提出，強化了心理創傷的心理歸因，于此卻遮蔽了道德創傷事件的道德誘因。近現代心理學研究，學者們充分分析了心理應激的致病機理，深入揭示了不同人格特征與特定的行為模式對某些疾病的易患傾向。但是，隨著研究的深入，對心理問題缺乏有效的道德認識正成為心理學界研究的現實遺漏，單純將創傷事件歸為心理病因，從一定程度上忽視了致病的道德本源。殊不知，個體陷入心理失衡，不僅是由于急劇的心理應激所致，也可能是因為面對具有倫理意蘊的創傷事件時，未能作出明確的好與壞、對與錯、善與惡的道德判斷，甚至作出了錯誤性的道德選擇，從而陷入緊張、焦慮、不安的狀態。同時，當個體行為背離正確道德認知時，道德情感也會受到嚴重沖擊，個體內心將產生自責、壓抑、羞愧、憤怒等消極反應，進而引發身體異常，即使機體處于完好狀態也不能稱之為真正的健康[7]。盡管心理學界普遍重視疾病發生的心理歸因，但是近年來，道德創傷和道德健康已作為與心理創傷和心理健康既相互重疊，又具有根本差異的新概念，成為補充與替代醫學(Complementary and Alternative Medicine，CAM)[8-9]研究的重要內容。

3 醫學的社會屬性對道德本質的置換

縱觀醫學發展史，醫學演進的過程也是醫學道德不斷充實與豐富的過程。時至今日，醫學道德已經成為醫學的固有屬性，融于醫學的概念與范疇之中。然而，生物-心理-社會醫學模式的提出并未對這一固有屬性給予應有的考量，致使其游離于醫學模式之上，甚至部分學者在對醫學模式解讀時以社會屬性置換其道德本質。

3.1 醫學模式的社會屬性是醫學本體的拓展

本體論是關于存在的本源、本質和基質的哲學范疇。醫學的存在是“保護和增進人類健康、預防和治療疾病”，對這一存在本源、本質和基質的探討，即醫學本體。綜觀醫學發展史，隨著人類對疾病與健康，特別是對于人的本質認識的深化，醫學本體發展經歷了神靈本體論、自然人學本體論、人體學本體論到現代人學本體論的演變。[10]醫學本體是醫學模式存在和發展的本質基礎或邏輯根基，不同的本體認知產生不同的醫學模式。與醫學本體相應，醫學模式經歷了遠古神靈主義醫學模式、古代自然哲學醫學模式、近代生物醫學模式、現代生物-心理-社會醫學模式的演進過程。

現代人學本體論從“現實的人”出發，提出人不僅是身心二元結構的生命客體，具有生物屬性和精神屬性；更是從事社會實踐的生命主體，具有社會屬性。這一本體認識充分肯定了醫學的社會屬性，決定現代醫學模式應將社會因素納入其中，形成與人學本體論相應的生物-心理-社會醫學模式。現代醫學模式的社會屬性倡導應積極關注社會制度、社會經濟條件、社會生活方式以及社會風俗習慣等對疾病與健康的影響，加強社會因素與疾病和健康關聯的研究，從而形成了社會醫學與醫學社會學兩個關聯性學科。社會醫學主要從醫學的角度出發，研究社會因素和個體與群體健康的關聯，探討社會因素對個體與群體健康的作用及其規律。而醫學社會學則屬于社會學范疇，主要研究醫學這個子系統在整個社會系統中良性運行的機制。

3.2 醫學模式的社會屬性并不能涵蓋醫學的道德本質

醫學的道德本質是對醫學做出的價值判斷，是醫學價值的體現，屬于醫學價值論范疇。醫學自產生之日起，就將維護健康、治療疾病、延長壽命作為自己的終極理想與奮斗目標，彰顯了高尚的人道內涵和倫理本性。回顧我國醫學發展歷程，從“伏羲畫八卦……嘗百藥而制九針，以拯夭枉焉”的神話記載，到《黃帝內經》“天覆地載，萬物備悉，莫貴于人”生命至重思想的提出，再到東漢時期《傷寒雜病論》“上以療君親之疾，下以救貧賤之厄，中以保身長全”普同一等思想的形成；從南北朝時期醫家楊泉提出“夫醫者，非仁愛之士，不可托也；非聰明理達，不可任也；非廉潔純良，不可信也”的習醫標準，到唐代孫思邈“大醫精誠”的道德要求，再到明代陳實功 “醫家五戒十要”的醫德箴言，這些醫德瑰寶無不承載著醫學的道德本質。同樣，西方醫學演進歷程亦是如此，西方醫學鼻祖希波克拉底所著《希波克拉底誓言》開篇即是“我愿盡余之能力與判斷力所及，遵守為病家謀利益之信條”；古印度的《妙文集》對醫生提出了“四德”要求，強調醫生要盡一切力量為患者服務；廣泛流傳于阿拉伯世界的《邁蒙尼提斯禱文》指出“為了人類生命與健康要時時刻刻有醫德之心”。今天，醫學倫理學和生命倫理的興起與發展更是醫學道德本質的使然。新的生命技術將器官移植、輔助生殖、基因診斷、干細胞治療、安樂死等一系列現實問題推向了社會關注的前沿，對此醫學在作出事實判斷的同時也要作出正確的價值判斷。

本體與價值猶如一對孿生兄弟，本體從客體出發探尋事物本質，而價值則從主體出發反應存在意義；本體決定價值，價值依附本體。醫學研究的對象是人，醫學服務的對象是人，人實現了醫學活動客體與主體的統一。但是這并不能表明在醫學實踐中本體與價值就可以相互取代。一方面是基于事實判定做出的科學分析——醫學具有生物、心理、社會多重屬性；另一方面基于價值判斷做出的道德闡釋——醫學具有道德本性。然而，在對現代醫學模式認識時，部分學者卻將醫學的社會屬性泛泛解讀為與自然科學相對的人文社會科學屬性，由此將道德屬性置于醫學的社會屬性之中，認為社會屬性涵蓋道德屬性。殊不知，二者并不具有同一性。

4 結語

無論是生命科學的生物學基礎對道德健康的摒棄，還是身心疾病的心理學闡釋對道德創傷的遮蔽，亦或是醫學的社會屬性對道德本質的置換，都需要對醫學的道德因素和道德本質給予足夠的重視，思考醫學模式轉變中的醫學道德問題，使醫學模式彰顯應有的道德意蘊。需要指出的是，在醫學模式中融入道德因素，并不會由此而降低醫學的科學性和求真性，因為當今醫學已逐步將道德健康和道德創傷納入科學研究范疇之中，為科學共同體所普遍關注；同時更突顯了醫學的人文性和向善性，體現了醫學的人道本質與人性關愛。

[1] GL·恩格爾.需要新的醫學模型:對生物醫學的挑戰[J].黎風，譯.醫學與哲學，1980，1(3)：88-90.

[2] 孫慕義.醫學倫理學[M].北京：高等教育出版社，2008：19.

[3] 孫溥泉.中醫學中道德致病與醫病[J].中國醫學倫理學，1992，23(3)：58.

[4] Litz B T,Stein N,Delaney E,et al.Moral injury and moral repair in war veterans:A preliminary model and intervention strategy[J].Clinical Psychology Review，2009(29)：695-706.

[5] 沈瑞英.人際關系緊張的倫理因素與疾病相關性研究[J].醫學與哲學，2005，26(6)：67-68.

[6] 楊放，常運立.道德創傷：軍事醫學倫理新概念[J].醫學與哲學，2015，36(11A)：9-14.

[7] 寧蔚夏.醫學模式與健康觀的變遷[J].生命世界，2012(3)：36-39.

[8] Marek S K, April L C, Todd M B, et al. Moral injury: A new challenge for complementary and alternative medicine[J].Complementary Therapies in Medicine，2016，24：29-33.

[9] Mike W M. Moral Health:Responsibility in Therapeutic Culture[J]. The Journal of Value Inquiry，2000，34(1)：21-43.

[10] 王華生.醫學本體論的歷史演變[J].中國醫藥導報，2009，6(1)：156-158.

DiscussiononMoralHealthinModernMedicalMode

CHANGYunli1,2,SHENLu3

(1DepartmentofHumanitiesandSocialScience,SecondMilitaryMedicalUniversity,Shanghai200433,China，E-mail:qqyxllxh@163.com；2PostdoctoralResearchStationofHumanisticMedicine,MedicalCollegeofShandongUniversity,Jinan250012,China；3DepartmentofGeneralMedicine,ChanghaiHospital,SecondMilitaryMedicalUniversity,Shanghai200433,China)

Medical mode, as the concept of combination of medicine and philosophy, is an abstract summary of the nature of medicine in the process of exploring health, disease prevention and control, and is developing with the change of human conception and the deepening of cognition to health and disease. The Bio-Psycho-Social Medical Mode is gradually changing people’s cognition to the nature of medicine, and prompting people to examine the disease and health from the physiological, psychological, social and multi-angle.But this mode also needs to be further enriched and perfected, does not fully reflect the moral factors of health and the nature of medical ethics. It’s mainly manifested as that the biological basis of life science abandoned the moral health, the psychological mechanism of physical and mental trauma shielded the moral injury, and the social attributes of medicine replaced the moral essence.

Modern Medical Mode; Moral Health; Moral Injury; Moral Essence

R-052

A

1001-8565(2017)10-1192-04

10.12026/j.issn.1001-8565.2017.10.02

2017-07-06〕

〔修回日期2017-09-08〕

〔編 輯 張 茜〕