艾滋病防治中的利益沖突及其倫理決策*

張其連,劉俊榮

(1廣州醫科大學預防保健科，廣東 廣州 5111436，zql669@sina.com；2廣州醫科大學衛生管理學院，廣東 廣州 5111436)

艾滋病防治中的利益沖突及其倫理決策*

張其連1,劉俊榮2**

(1廣州醫科大學預防保健科，廣東 廣州 5111436，zql669@sina.com；2廣州醫科大學衛生管理學院，廣東 廣州 5111436)

艾滋病作為以性行為傳播為主要途徑的疾病，在其防控、檢測、診治過程中因涉及醫患雙方的權利與義務，勢必產生諸多利益沖突，包括檢測中的強制與自主、疫情告知與隱私保護、公共利益與個人利益等沖突。在不傷害社群、他人利益的前提下，應當充分尊重艾滋病患者的自主權、隱私保護權，營造寬容的社會道德環境。

艾滋病；利益沖突；公共利益；個人權利；醫學倫理

艾滋病作為一種以性行為傳播為主要途徑的疾病，在其防控、檢測、診治過程中因涉及醫患雙方的權利與義務，極易產生各種各樣的利益沖突。所謂利益沖突，就是在特定的境遇下同一主體的不同利益之間或不同主體的利益之間出現矛盾，行為主體依據不同的社會規范或原則會得到不同甚至相反的選擇結果，使行為主體處于利益博弈、左右為難的境地。艾滋病作為一種特殊的傳染性疾病，醫務人員在其防控和診治的特定境遇中，需要做出合乎倫理的決策和選擇。

1 艾滋病檢測中知情同意履行的利益沖突

技術追求的是自然之事，倫理強調的是應然之事，技術上能為的，倫理上并非應為。從技術上來說，艾滋病檢測不僅具有技術上的可行性，也有其必要性。早期檢測對于艾滋病診斷和防控具有十分重要的價值。但是，在檢測過程中，卻可能存在諸多的利益沖突。如目前部分醫療機構實施的常規術前“四項檢測”(乙肝、丙肝、艾滋病、梅毒的相關病原學檢查)，就其對患者傳染病的診治、降低醫源性感染等方面而言無疑具有積極意義；但這可能與患者的自主權、經濟利益發生沖突，甚至產生醫療糾紛。

據報道[1]，一位40歲的李先生在騎電動車時不慎摔傷，120急救車將其送到某市一家醫院進行救治，醫院給其做了艾滋病、梅毒檢查。李先生認為，自己只是受了點皮外傷，醫院卻給他做了與傷勢無關的艾滋病、梅毒等檢查，“打死我，我也想不通。”而醫方則強調說，艾滋病、梅毒會通過血液傳播，做手術前檢查，是為醫生的安全著想。另外，如果檢查到患者感染有艾滋病、梅毒等要及時上報。如果我們不檢查、不上報，這些患者攜帶病毒四處走動，病毒很容易感染他人，這是醫院對社會不負責任的表現。同時，也有醫院認為，如果術前不進行“四項檢測”而術后患者發現自己感染了艾滋病、梅毒等病毒，就可能將責任歸咎于醫院，從而給醫院帶來不利影響。

在該案例中，醫患雙方各執一詞。就患方來說，“四項檢測”尤其是艾滋病，只有“高危人群”才有可能感染，讓每一位患者做這些檢測有“濫檢查”、增加醫療收費之嫌，是將每一位患者當作了疑似病人，甚至有患者認為“這是人格侮辱”。而就醫方來說，術前感染項目檢測不僅是一項技術要求，也是一項制度安排，《中華人民共和國傳染病防治法》第七條規定：“醫療機構承擔與醫療救治有關的傳染病防治工作和責任區域內的傳染病預防工作。”第十二條則明確要求：“在中華人民共和國領域內的一切單位和個人，必須接受疾病預防控制機構、醫療機構有關傳染病的調查、檢驗、采集樣本、隔離治療等預防、控制措施，如實提供有關情況。”如果術前檢測發現患者感染了艾滋病等傳染性疾病，該患者就需要轉至傳染病專科醫院進行治療，并被安排到專門的手術室，其使用過的物品及器械等也必須進行特殊的消毒滅菌處理，而且其使用過的手術間也必須進行特殊消毒處理，醫務人員也需倍加警惕，加強個人防護等。若術前不進行感染項目檢查，為避免院內交叉感染，則需將每一位手術患者均當作傳染病患者或感染者而在術中、術后采取特殊的防護措施，其代價可想而知，就會大大增加醫療和時間成本。因此，術前“四項檢測”有助于醫生針對不同的患者制定不同的治療方案。

然而，問題在于：其一，醫院有無強制患者接受“四項檢測”的權利？其二，強制性檢測的費用應否由患者負擔？按照我國《艾滋病防治條例》第二十三條之規定：“國家實行艾滋病自愿咨詢和自愿檢測制度”，患者擁有對臨床醫療檢查項目知情同意的權利。這就要求醫務人員在進行“四項檢測”時，應當履行告知的義務，將檢測的具體項目、必要性、不檢測的風險、大概費用等向患者說明。這不僅有助于獲得患者的合作與支持，方便醫務人員正常工作的開展，更重要的是對患者自主權的尊重。而且，醫院內部感染主要取決于醫務人員是否遵守標準防護原則，而不是取決于患者是否接受“四項檢測”。因為病毒感染往往有一定的窗口期，僅僅依靠檢測而不是依靠標準防護原則，不嚴格執行操作規程和消毒管理制度，反而會增加醫院內部感染的風險。當然，作為患者也有積極配合診療的法律和道德義務，有責任協助醫務人員為其他患者及醫務人員提供健康的診療環境并促進自身及他人的健康。尤其，對于人體器官、組織、血液、骨髓等生命成份的捐獻者，應當依法自覺接受“四項檢測”，以確保受者的健康利益。然而，就臨床工作而言，一切診療項目都應當以患者疾病的診治為目的，出于患者疾病診治的需要，而將艾滋病等檢測作為術前常規檢測項目，對不少患者而言顯然已超出了疾病診療之需要，更多地是為了疾病防控之目的。因此，為了鼓勵患者積極配合艾滋病等傳染疾病檢測，促進全民健康，國家應當給予政策支持，實施免費或補償檢測，而不應當由患者或醫療機構完全承擔。我國雖然已于2004年出臺了《艾滋病免費自愿咨詢檢測管理辦法(試行)》，且明確規定對于自愿到各級疾病預防控制機構和各級衛生行政部門選定的醫療等機構接受艾滋病咨詢檢測的人員實行免費咨詢檢測工作，免費范圍為艾滋病咨詢和初篩試劑，包括酶聯免疫吸附試驗( ELISA) 和快速凝集法(PA)試驗試劑及相關咨詢。但是，此類免費咨詢檢測僅僅限于以上特定機構且必須為自愿接受咨詢檢測者，而對于到普通醫療機構和非主動自愿咨詢檢測者并不免費。

另外，在對孕婦進行艾滋病檢測時，可能潛在著孕婦利益與胎兒利益的沖突問題。一方面，孕婦有拒絕艾滋病等傳染病檢測的權利，醫務人員不應對其強制檢測；另一方面，如果不進行檢測則可能會給胎兒帶來不利影響，將孕婦所攜帶的病毒傳染給胎兒。因此，部分學者主張對孕婦尤其需要手術者應當強制檢測，認為“法律條文任由父母作出可檢可不檢的決定，確實使一部分患兒漏檢……征求意見就意味著尊重家長的否定意見。我們對這種做法的意義表示懷疑。如果兒童的健康利益是最主要的問題，這種利益只有實施強行篩檢才能實現。”[2]在我國目前尚沒有法律強制規定的情形下，醫務人員應當充分履行知情同意，告知孕婦不進行檢測可能對胎兒潛在的感染風險，并盡到自己的注意義務，但不宜強制實施。而且，在對妊娠合并艾滋病的孕婦進行臨床治療中，應當做好母嬰阻斷護理工作，最大限度地改善孕產婦的圍生期結局。

2 艾滋病診治中患者隱私保護的利益沖突

在當前的世俗觀念中，人們往往認為心臟病、糖尿病等非傳染的軀體性疾病由于不是患者的主動行為所致，因此患者無需為此類疾病承擔責任；而艾滋病可能與患者本身不健康的甚至不道德的性行為有關，故患者本身應對此承擔責任。另外，由于大部分人缺乏對這些疾病的基本知識，故而產生了對艾滋病患者的偏見和歧視。近來，一則《廣州一職工感染艾滋病，單位要求其離崗休息被判違法》[3]的報道引起了社會的廣泛關注，此案例即說明當前部分單位和人員對艾滋病患者尚存在著嚴重的歧視問題。這種現象致使部分艾滋病患者常常產生焦慮、悲觀、自卑、失望等負性情緒，在擔心疾病難以治愈的同時，更加擔心被家人、醫務人員及公眾所歧視，尤其是由不潔性生活造成的感染者患病后甚至產生犯罪感，思想負擔沉重，往往產生否認、畏懼、羞怯、麻木等心理。這就要求醫務人員在對接受艾滋病檢測的患者進行診治時，能夠以普同一等、友好和善的態度對待患者，并注意使用治療性、保護性語言，避免詢問病情時讓患者感到難堪與尷尬。同時，要充分尊重患者的隱私，做好患者隱私的保密工作，包括患者的個人身份信息、家庭信息、財產狀況、通訊方式、健康醫療信息等資料，以取得患者的信任和配合。《中華人民共和國執業醫師法》第二十一條要求醫師在執業活動中“關心、愛護、尊重患者，保護患者的隱私”；《中華人民共和國傳染病防治法》第十二條規定：“疾病預防控制機構、醫療機構不得泄露涉及個人隱私的有關信息、資料。”《中華人民共和國侵權責任法》第六十二條規定：“醫療機構及其醫務人員應當對患者的隱私保密。泄露患者隱私或者未經患者同意公開其病歷資料，造成患者損害的，應當承擔侵權責任。”

但是，在對患者隱私的保護中還需要兼顧利益相關人的權利和義務，如患者配偶或性伴侶的知情權、醫務人員疫情上報的義務等。這勢必會產生患者與權益相關人之間的利益沖突。

首先，關于患者配偶或性伴侶告知中的利益沖突。艾滋病作為一種性傳播疾病，如果不采取嚴格的防護措施很可能會傳染給患者的配偶或性伴侶，但在臨床診療中，部分患者因擔心被配偶或性伴侶知情后會產生家庭矛盾、離婚或失去性伴侶等后果，要求醫務人員為其保密而不告訴任何人，包括其配偶或性伴侶。由此，使醫務人員處于兩難的道德境地。一方面，如果不告知其配偶或性伴侶，就無法確保他們知情的權利，可能會使他們處于被感染的風險之中；另一方面，如果告知其配偶或性伴侶，則可能失去患者對醫務人員的信任和配合，甚至導致家庭矛盾和情感糾紛。此外，如果需要告知，經治的醫務人員應否承擔告知的義務、是不是當然的告知主體？告知主體應當按照什么樣的程序告知？應當在什么樣的時限內告知？應當告知哪些內容？應當以電話、電子信息、紙質通知、家庭訪談或是以其他什么方式告知？對此，目前國家尚沒有統一的規范和要求，部分省市如浙江省關于《艾滋病檢測陽性結果告知規范(試行)》(以下簡稱“《規范》”)的做法值得參考。該《規范》對責任告知機構、責任告知人、告知對象、告知時限、告知流程、告知方式、告知內容等作出了明確規定，只有“經省衛生行政部門培訓合格由責任告知單位指定的醫療衛生人員”才可作為責任告知人，這不僅有助于正確地履行告知義務，而且有助于增進醫患信任，減少醫患矛盾。然而，每個經治醫生都有責任勸說患者將陽性檢測結果告知其配偶和性伴侶，向其說明患者應當履行的告知義務，并說明不履行告知義務可能潛在的感染風險，同時做好告知書的簽字和留存。這既有助于保護患者及其配偶或性伴侶的利益，也有助于保護醫務人員的正當利益，避免事后舉證無力的尷尬。

其次，關于艾滋病疫情依法上報中的利益沖突。按照《中華人民共和國傳染病防治法》第三十條之規定：“疾病預防控制機構、醫療機構和采供血機構及其執行職務的人員發現本法規定的傳染病疫情或者發現其他傳染病暴發、流行以及突發原因不明的傳染病時，應當遵循疫情報告屬地管理原則，按照國務院規定的或者國務院衛生行政部門規定的內容、程序、方式和時限報告。”而且在傳染病報告卡中，要求注明患者的姓名、性別、身份證號、工作單位、現住址、聯系電話等身份信息。有部分患者質疑這是否侵犯了其個人權利和隱私，甚至希望匿名上報。顯然，這不符合疫情報告的要求，而且對傳染病疫情的防控不利，可能會對公眾的健康利益造成損害。對此，需要醫務人員向患者做好解釋說明工作，并嚴格依法履行上報的義務。同時，一般醫務人員在疫情上報時應當注意上報規程。按照《中華人民共和國傳染病防治法》第二十一條之規定：“醫療機構應當確定專門的部門或者人員，承擔傳染病疫情報告、本單位的傳染病預防、控制以及責任區域內的傳染病預防工作”。也就是說，經治醫師應當首先報告給所在醫療機構確定的專門部門或人員，由后者依法上報，而不是由經治醫師直接上報給當地的疾病控制或政府主管部門。

此外，在臨床操作中，經治醫師將患者的陽性檢測結果告知其他相關醫務人員是否屬于泄漏患者隱私？隱私保護的目的在于尊重當事人的人格、尊嚴、名譽等權利，而且隱私保護應當以不危及社會及其他人的利益為前提。如果為了保護某個人的隱私而可能給社會及其他人帶來傷害或傷害的風險，則對這種隱私的絕對保護就失去了正當性，違背了公益原則的要求。因此，在醫療活動中，為了避免與艾滋病患者直接接觸的醫務人員被感染，告知其部分信息無論從動機還是從目的而言，都能夠得到倫理辯護。但需要強調的是，告知范圍應當僅限于與艾滋病患者可能直接接觸的醫務人員，告知內容應隱去患者的身份信息及不影響院內感染管理的其他信息，而且醫務人員不能因患者感染艾滋病病毒而對其歧視、譏諷或嘲笑，應當一視同仁，尊重患者并做好患者隱私的保護工作，不得向與治療無關的人員泄漏患者信息。同時，醫務人員應當做好職業防護，這不僅是對醫務人員的關愛，也是對患者的保護。

3 艾滋病防控中公共利益與個人權利的沖突

艾滋病作為一種傳染性疾病，對患者及公眾的健康有著較大的威脅。公眾不僅有權利了解其傳染方式、預防途徑，也有權利知曉目前艾滋病的傳播情況，包括致病人數和主要感染人群等信息。當然，如果公眾能夠確切知道究竟有哪些人感染此類疾病，無疑對于公眾規避感染的風險更有助益。但如果承認個人信息的絕對私密性，公眾就無法掌握艾滋病病源的充分信息，從而將對公眾健康的維護帶來影響。由此，就需要考慮應否把患者的相關信息公布于眾？應當公布哪些信息？一般說來，公開的信息量越大、信息越完整，公眾的利益越能得到保障。但問題在于，如何在尊重患者個人權利的前提下，保護好公眾的健康利益？也就是說，如何平衡患者與公眾的利益？

在自由主義法理學家羅納德·德沃金看來，“如果某人對某事享有權利，那么即使否認這種權利符合普遍利益，政府否認這種權利也是錯誤的”[4]。依此，既然艾滋病患者擁有隱私保護權，即使公布其信息符合公眾的普遍利益，政府公布其信息也是錯誤的。而在社群主義者看來，社群的權利和利益高于個體的權利和利益，維護社群的公共利益不僅是個體的義務，也是實現個體利益的必然選擇。“犧牲小家，成就大家”是社群主義精神的體現。依此，為了公眾不被艾滋病感染，公布艾滋病患者的信息是完全正當的。顯然，這兩種觀點都過于極端，要么把個人利益的至上性絕對化，要么把社群利益的至上性絕對化，在實踐中勢必造成個人利益與社群利益的沖突，無益于和諧社會的構建。

按照康德的第一條絕對命令：“不論做什么，總應該做到使你的意志所遵循的準則永遠同時能夠成為一條普遍立法原理。”[5]依此，如果自己就是一名艾滋病患者，當回答是否同意政府公布自己的個人信息時，首先需要換位思考：如果自己作為一位健康者，同時也是一位理性人，是否希望對艾滋病患者個人信息絕對保密？顯然，作為一個理性的健康者,人們都希望過一種安康的生活,不希望生活在一個有可能遭受艾滋病感染的環境中，因而不會贊同對艾滋病患者的一切信息保密。只要艾滋病患者可能威脅到他人的健康，其隱私權就應受到適當限制。而作為一個艾滋病病患，是否其所有的公民權利就不復存在或者說不能行使了呢？答案顯然是否定的，其最基本的公民權利如人格尊嚴權、生命權等依然擁有。而且僅就其作為艾滋病病患來說，這些權利就是任何國家權力和社群權力都不得觸犯的個體權利之下限。不能因為一個人是艾滋病患者就因此蔑視其人格尊嚴甚至將其處死，把艾滋病患者當作為社群、他人犧牲的工具，否則就違背了康德的第二條絕對命令：“你的行動，要把你本己中的人和其他本己中的人，在任何時候都同樣看做目的，永遠不能只看作手段。”[6]。

因此在任何情況下，作為一個公民其權利都不會因一時一事而消失殆盡。當然，公民權利也不是隨心所欲、為所欲為的，任何權利都有其特定的邊界，有其適用的權利上限和下限。當社群權利的行使和維護與個體權利的下限發生沖突時，就應該犧牲社群權利，尊重個體權利的下限。正如部分學者所強調的：“如果為了不使集體感染到我的病毒,為了顧全集體權利和集體中其他所有個體的身體安全,從而犧牲或剝奪我作為個體的最基本權利的生命權,這就是不合道德的。”[7]事實上，這也不符合社會正義，不是艾滋病患者所應得的。“所以，集體權利的上限是個體權利的下限，當二者發生沖突時，只能犧牲前者而選擇后者。”[7]沒有人需要為了社群利益和社群權利而必須犧牲自己的最基本權利，也沒有誰有權強迫他人必須犧牲其個體權利來維護抽象的社群權利。當社群權利與作為個體權利下限的最基本權利沒有沖突時，就應當優先考慮社群權利，并犧牲個體非基本性的次要權利。如在捐獻血液時，如果獻血者是艾滋病病毒感染者，就可能使接受其獻血的其他社會成員面臨被感染的風險。此時，獻血者就有義務接受檢測，其自主權就應受到必要的限制，以便采取防范措施，確保其他社會成員的健康利益；為了使社群、公眾了解艾滋病的疫情信息，就需要在隱去身份信息的前提下將艾滋病患者的年齡、性別、病情進展、生存狀況作為樣本統計信息予以公布等。這些措施盡管可能會給艾滋病患者帶來一定的影響，但這并沒有侵犯其基本權利。因此,在特定情境中，當社群中的大部分人都愿意為社群利益而犧牲其個體的某種權利時，這就是社群至少應當擁有的權利下限。而且，只要這一下限與公民的最基本權利保持一致，社群對這種權利的擁有就能夠得到倫理辯護。

總之，在對艾滋病患者進行檢測、防控和診療的過程中，應在維護公眾利益的基礎上最大限度地保護患者的個人利益，尊重其人格尊嚴，保護其隱私，在公布疫情信息時必須把對當事人的負面影響控制在最小程度，防止信息的過度擴散和傳播，做好公眾知情權與患者隱私權之間的平衡。否則，就會使其人格尊嚴得不到保障，并可能使其隱瞞病情，這無論對其個人還是公眾都是極其不利的。應該營造對艾滋病患者寬容的社會道德環境，減少艾滋病對患者社會生活的影響。如此，患者才有可能消除顧忌，積極配合相關信息的公布，消解艾滋病患者個人利益與社群利益的沖突。

[1] 柏立誠.男子頭部皮外傷，醫院要其做梅毒艾滋檢查[EB/OL]．(2017-08-13)[2017-06-27].http://news.ifeng.com/a/20140813/41554960_0.shtml.

[2] Faden，R，Holtzman，Nand Chwalow J. Parental rights，child welfare, and public screenign[J]. Ameriean Journal of Public Health，1982，72：1397.

[3] 廣州一職工感染艾滋病，單位要求其離崗休息被判違法[EB/OL].(2017-06-22)[2017-06-27]. http://gz.southcn.com/content/2017-06/22/content_173034751.htm?search-menu=216505&search=艾滋病.

[4] 羅納德·德沃金.認真對待權利[M]．信春鷹，吳玉章，譯.北京：中國大百科全書出版社，1998：352.

[5] 康德.實踐理性批判[M].北京：商務印書館，1961：30.

[6] 康德.道德形而上學原理[M].上海：上海人民出版社，1986：81.

[7] 歐陽景根.從公共衛生事件應對過程看國家權力、公民權利與義務[J].中國人民大學學報，2010(2)：140.

ConflictofInterestinthePreventionandTreatmentofAIDSandItsEthicalDecisionMaking

ZHANGQilian1,LIUJunrong2

(1DepartmentofPreventiononHealthCare,GuangzhouMedicalUniversity,Guangzhou511436,China,E-mail:zql669@sina.com; 2SchoolofHealthManagement,GuangzhouMedicalUniversity,Guangzhou511436,China)

AIDS as a mainly sexually transmitted disease, in its prevention and control, detection, and diagnosis and treatment process, is bound to generate a lot of conflicts of interest due to the rights and obligations of both doctors and patients.It includes the enforcement and autonomy in testing, informed and privacy protection, public interests and personal interests and other conflicts.Without harming the community and others’ interests, we should fully respect the autonomy and privacy protection of AIDS patients, and create a tolerant social moral environment.

AIDS; Conflict of Interest;Public Interest; Personal Interest; Medical Ethics

*本文為2016年國家社會基金項目“醫療決策中基于權益位階的利益沖突化解機制之研究”(編號：16BZX108)的階段性成果

**通信作者，E-mail: jrliu229@sina.com

R-052

A

1001-8565(2017)10-1263-05

10.12026/j.issn.1001-8565.2017.10.17

2017-08-05〕

〔修回日期2017-09-04〕

〔編 輯 張 茜〕