醫改新形勢下對醫院醫保管理工作的影響及對策

李磊，田瑞雪

蚌埠醫學院第一附屬醫院，安徽蚌埠 233004

醫改新形勢下對醫院醫保管理工作的影響及對策

李磊，田瑞雪

蚌埠醫學院第一附屬醫院，安徽蚌埠 233004

醫保是為向保障范圍內的勞動者提供患病時基本醫療需求保障而建立的社會保險制度，是我國重要的民生實事工程，也是醫改的重要內容。該文就醫改新形勢下醫院醫保管理工作面臨的機遇與挑戰進行分析，探討醫改背景下加強醫保管理工作的策略，對全面推進與健全醫保體系具有重要意義。

醫改；醫保管理；對策

2009年3 月，中共中央、國務院正式向社會公布關于深化醫藥衛生體制改革的意見，意見指出醫改的近期目標是有效減輕居民就醫費用負擔，切實緩解老百姓看病難與看病貴的問題，醫改的長期目標為建立健全覆蓋城鄉居民的基本醫療衛生制度，為群眾提供安全、有效、方便、價廉的醫療衛生服務[1]。新醫改政策執行以來，政府為解決群眾看病難、看病貴問題采取了加強基層服務能力、提高醫保籌資水平和報銷比例、合理分流患者、規范診療行為、加強醫療監管等一系列的具體舉措，這些重要的醫改舉措幾乎都和醫保緊密相關聯，醫保已經成為醫改的核心內容。醫保是為向保障范圍內的勞動者提供患病時基本醫療需求保障而建立的社會保險制度，是我國重要的民生實事工程，更是完善社會保障體系的重要內容[2]。隨著醫藥衛生體制改革的深入推進，醫保管理工作的難度不斷加大，面臨諸多挑戰，對醫改新形勢下的醫院醫保管理工作進行探究，對全面推進與健全醫保體系，提高醫保管理的工作效率具有重要意義。

1 新醫改對醫保管理工作的影響

隨著新醫改的提出及改革的不斷深入與發展，全民醫保制度正在快速推廣與實施，我國參與醫療保險的居民人數正在逐年遞增。據統計，2014年底，城鄉基本醫療保險的覆蓋率已經超過了95%，近乎實現了“全民參保”，如何優化衛生資源配置，提升醫院的醫療服務水平，充分保障參保人員的醫療質量，是全民醫保制度的下一步重點工作。對于醫院來講，醫保資金已經占其收入的60%～70%，患者個人自付部分也完全受醫保支配，可以說醫保不僅調控著醫院醫療服務行為，也調控著患者的就醫行為[3]。醫保的經濟杠桿作用已遠大于各種行政措施的作用。

醫改的深入推進在促進醫保管理模式轉型，以提高醫保管理工作質量與工作效率的同時，也對現有的醫保管理工作帶來了深遠的影響，例如全民醫保制度使得我國居民參保基數龐大，給醫保管理帶來更為龐大且繁雜的工作量。此外，參保人員的綜合素質參差不齊，不少參保人員不熟悉醫保就醫、醫保報銷等工作流程，導致其無法充分受益于新醫改下的醫療服務，不僅影響了參保人員的切身利益，也對醫院的醫保管理工作帶來一定的干擾[4]。因此，新醫改對醫保管理工作提出了一系列新的要求與挑戰。

2 現階段醫院醫保管理工作存在問題

醫院的醫保部門承擔著醫院醫保管理工作，醫保部門通過對醫療保險活動進行計劃、組織、指揮、協調、控制及監督，保證參保人能得到合理、有效、優質、廉價的醫療衛生服務。醫保管理工作包括醫保政策的宣傳、醫院醫保基金的使用管理、醫院醫保費用的統計上報、醫保質量的管理、協助醫保局處理醫保問題、醫院醫保工作檢查等等，目前醫保管理部門在醫保管理方面已經做了大量的工作，取得了一定的效果，但是現階段醫院醫保管理工作仍然存在一些問題。

2.1 醫保管理人員專業性不夠

目前由于醫務人員工作負擔繁重而人員數量有限，醫院的醫保管理工作人員大多是從醫院各科室抽調出來臨時組建的，這些科室的醫務人員本身有著繁重的醫務工作，無法全面掌握不斷更新變化的醫保政策，且由于術業有專攻，醫務人員在醫保費用結算、醫保項目審核等方面缺乏相應的專業技能與處理經驗，難以滿足不斷更新的新醫改政策以及不斷擴大的參保基數對醫保管理精細化、高質量的要求。

2.2 醫保政策宣傳力度不夠

部分醫保定點醫院在醫保政策的宣傳方面做得不夠全面細致，其宣傳的醫保政策無法有效指導參保人員進行醫保就醫、醫保報銷等流程的實施，不利于參保人員享受高效、優質、廉價的醫療衛生服務。此外，醫保管理人員自身對醫保政策的理解不夠深入，或無法及時更新自身的新醫改政策知識庫，導致其宣傳的醫保政策存在一定的滯后性，參保人員無法及時了解醫保最新政策動態，在一定程度上阻礙了醫保工作的順利開展。

2.3 醫保工作監督力度不夠

現階段，部分醫保定點醫院為了提高醫院的經濟收益，常常將醫務人員的收入與其醫療收費相關聯，某些醫德較差的醫務人員出于對自身利益的考慮，往往舍棄便宜而有效的藥物，向病患推薦昂貴的藥物，以此提高自身的醫療收費。更有甚者，部分定點醫院私自設置醫療消費標準，若是病患的住院費用尚未達到其私自設立的標準，則不允許病患出院，此舉不僅是對醫療資源的浪費，也增加了病患的醫療費用支出，給病患的經濟帶來沉重的負擔[5]。個別地區醫保部門對醫院實行醫保基金定額管理，醫院也將定額分配到臨床科室，實行超支處罰、結余獎勵，造成個別臨床科室為控制費用低標準入院或未達到出院標準讓患者出院違規行為；這些不良的醫療現象的發生都是由于醫保工作的監督管理工作不到位，導致定點醫院在醫療服務方面的占據絕對的主觀優勢，不利于參保患者享受合理、廉價的醫療服務。

2.4 醫院信息化建設力度不夠

醫療行業是一個信息高度密集的行業，也是一個高度依賴信息處理的行業，信息化建設可以很大程度上提高醫院的醫療水平與醫務工作效率。但是現階段部分醫院的日常工作管理模式仍舊沿用功能相對單一的收費管理系統，隨著醫院規模的擴大與患者信息的增多，醫院現有的信息化程度無法滿足醫院管理流程的自動化與管理工作的高效率，在一定程度上阻礙了醫院服務能力與水平的提高。

3 醫改新形勢下加強醫院醫保管理工作的措施

針對醫改新形勢下醫院醫保管理工作面臨的挑戰與問題，該文提出一系列加強醫保管理的措施，以提高醫保管理的工作質量與工作效率。

3.1 提高醫保管理人員的專業素質

醫保管理工作人員既是醫保政策的執行者，也是醫保政策的宣傳者，因此醫院應強化醫保管理工作者的專業素質，及時向工作人員講解傳授現行的醫保制度與政策，深入落實醫保政策的細節管理工作，使醫保管理工作者能夠全面掌握醫保新政及其執行流程，同時醫院需加大醫務人員在醫保費用結算、醫保項目審核等專業技能方面的培訓與鍛煉，使醫保管理工作者能夠高效準確地執行醫保政策，為參保人員提供優質的醫療服務。

3.2 加強醫保新政的宣傳力度

在醫改的深入推進過程中，醫院應當及時關注最新醫保政策動態，并將新政策及時向參保人員進行宣傳反饋，幫助參保人員及時了解醫保制度的變化，此外，醫保管理工作者應當詳細地向有需求的參保人員講解醫保政策的實施細則，讓參保人員掌握醫保，享受醫保帶來的優越政策。

3.3 加大醫保工作的監督力度

為了保證醫保工作的高效高質，應當定期對各科室的醫保工作進行監督檢查，作為醫務工作者的日常考察項目之一，一旦發現存在“小病大養”的現象，應追究醫務工作者的責任，以此約束醫務人員的行為，促使其嚴格執行醫保用藥審批制度。

3.4 強化醫保信息化建設工作

信息技術是提高醫院科學管理水平、醫療服務質量和醫療工作效率的有力手段，醫保管理工作的信息化應以“病患”為中心，實現醫院信息化管理，無紙化辦公的現代化管理剛需，同時結合國家政策，接入企業資源管理理念，增加全面預算以及數據決策，為醫保管理工作的高質、高效保駕護航。

4 結論

隨著新醫改的提出及改革的不斷深入與發展，全民醫保制度正在快速推廣與實施，作為一項政策性較強且與參保人員切身利益相關的民生工程，醫保管理工作的重要性日益凸顯，醫藥衛生體制改革有效地推動了醫院的醫保管理模式由最初的粗放擴張型向精細化、高質量方向轉型。目前醫保管理部門在醫保管理方面已經做了大量的工作，取得了一定的效果，但是現階段醫院醫保管理工作仍然存在一些問題。該文對醫改新形勢下醫院醫保管理工作中存在的問題進行分析闡述，并提出相應的解決措施，以提高醫院醫保工作的質量與效率。

[1]何媛媛,何玲玲.淺談新形勢下加強醫院醫保管理的實踐與體會[J].經營管理者,2016(33):157.

[2]劉海蓉,郝玉春,孫超偉.探索有效的醫院醫保管理模式[J].中國衛生產業,2014(26):57-58.

[3]黎彩霞.淺議醫改新形勢下如何加強醫院醫保管理[J].企業研究,2014(4):23-24.

[4]孫艷芳.新一輪醫改背景下加強醫院醫保管理的思考[J].前沿,2012(23):139-141.

[5]洪玲.醫改背景下加強醫院醫保管理的策略研究[J].現代經濟信息,2015(11):73.

Influence and Countermeasures of Medical Reform on the Management of Medical Insurance in Hospital

LI Lei,TIAN Rui-xue
First Affiliated Hospital of Bengbu Medical College,Bengbu,Anhui Province,233004 China

Health insurance is a social insurance system to protect the scope of workers within the scope of the basic medical needs,is an important livelihood projects in China,and an important part of health care reform.This paper analyzes the opportunities and a challenge faced by the medical insurance management in the medical reform,and discusses the strategy of strengthening the management of medical insurance under the background of medical reform,which is of great significance to comprehensively promote and perfect the medical insurance system.

Medical reform;Medical insurance management;Countermeasures

R19

A

1672-5654（2017）08（b）-0103-02

2017-05-07）

10.16659/j.cnki.1672-5654.2017.23.103

李磊（1982-），男，安徽亳州人，本科，經濟師，主要從事醫療保險政策的研究等管理與服務等工作。