咳嗽變異性哮喘患者1例抗感染的病例分析

趙貴紅 代麗煥

653100云南省中醫學院第四附屬醫院，玉溪市中醫醫院藥學部

咳嗽變異性哮喘患者1例抗感染的病例分析

趙貴紅 代麗煥

653100云南省中醫學院第四附屬醫院，玉溪市中醫醫院藥學部

目的：對1例咳嗽變異性哮喘患者應用抗感染藥物治療分析與監測。通過臨床藥師提供個體化藥學服務，及時發現和解決了患者的藥物治療問題。臨床藥師參與抗感染方案設計，有利于促進安全、合理用藥。

咳嗽變異性哮喘患者；抗感染；藥學監護；合理用藥

病歷資料

患者，女性，16歲，主因“反復咳嗽、喘息4年，再發加重1周”入院。患者自訴4年前無明顯誘因出現咳嗽、咳少量白色黏痰，伴喘息，曾在外院住院治療，診斷：咳嗽變異性哮喘，并給予沙美特羅替卡松粉吸入劑250 μg，院外長期吸入治療，但患者未堅持規范吸入，今年內曾2次急性發作，入住呼吸科。1周前患者因受涼后出現發熱、咽痛，體溫最高38℃，在當地醫院就診后體溫下降，但咳嗽、喘息發作。為進一步診治，來院就診，門診以“急性支氣管炎”收住入院。患者自起病以來，精神、睡眠、飲食尚可，大小便正常，體重無明顯變化。查體：體溫36.2℃，脈搏72次/min，呼吸20次/min，血壓110/ 75 mmHg。患者一般情況可，發育正常，口唇無發紺，頸靜脈無怒張，氣管居中，甲狀腺不腫大，胸廓對稱無畸形，雙肺呼吸運動對稱，呼吸運動和呼吸頻率正常，雙肺語顫和語音傳導正常，無胸膜摩擦感，胸壁和肋骨無壓痛，胸骨無叩痛，雙肺叩診過清音，聽診呼吸音清晰，未聞及干、濕啰音和胸膜摩擦音。心率72次/min，心律齊，腹軟，雙下肢無浮腫。患者出生于云南大理，平素體質良好，否認食物及藥物過敏史，否認家族中有遺傳病、傳染病、特殊疾病史。入院診斷：咳嗽變異性哮喘。

實驗室檢查：5月15日血常規：白細胞計數5.80×109/L，中性粒細胞百分比34.0%，淋巴細胞百分比57.4%，中性粒細胞絕對值1.97×109/L，血紅蛋白132 g/L，血小板354×109/L。5月15日X線胸部正側位：心肺隔未見明確異常。5月15日血生化：鈉140 mmol/L，鉀4.2 mmol/L，氯102 mmol/L，鈣2.35 mmol/L，葡萄糖3.8 mmol/L， 尿 素 3.8 mmol/L，肌酐75μmol/L，谷草轉氨酶21 U/L，其余正常。5月16日肺功能：肺通氣功能正常，F-V曲線符合正常圖形，殘總比及彌散功能正常，呼吸阻抗及外周阻力明顯增高，肺順應性正常。

藥物治療：①沙美特羅替卡松粉吸入劑500 μg，吸入，2次/d(5月14日至出院后繼續吸入)；②枸地氯雷他定片8.8 mg，口服，1次/晚(5月14-17日)；③頭孢克洛膠囊250 mg，口服，3次/d(5月14-17日)；④阿奇霉素片500 mg，口服，1次/d(5月14-16日)；⑤氨溴索片60 mg，口服，3次/d(5月14-17日)；⑥復方薄荷腦滴鼻液8 mL，外用(2016年5月16日)。

治療經過：患者青年女性16歲，主因“反復咳嗽、喘息4年，再發加重1周”于2016年5月14日入院。入院后初步診斷：咳嗽變異型哮喘。給予沙美特羅替卡松粉吸入劑500 μg，吸入，2次/d抗感染治療；給予枸地氯雷他定片8.8 mg，口服，1次/晚抗變態免疫反應治療；給予頭孢克洛膠囊250 mg，口服，3次/d，聯合阿奇霉素片500 mg，口服，1次/d抗感染治療。經過3 d的積極治療，患者的臨床癥狀得到了改善，因患者臨近高考要求出院，于2016年5月17日出院，出院診斷為“咳嗽變異型哮喘”，囑患者院外繼續長期治療。

討論

咳嗽變異型哮喘是一種特殊類型的哮喘[1]，其臨床表現主要表現為刺激性干咳，通常咳嗽比較劇烈，夜間及凌晨咳嗽為其重要特征。可受感冒、冷空氣、油煙、灰塵等因素影響而誘發或加重咳嗽[2]。本病患者無明顯喘息、氣促等癥狀或體征，但有氣道高反應性[3]。咳嗽變異型哮喘和典型的哮喘發病機制一致，也是由嗜酸性粒細胞和肥大細胞等參與的氣道高反應性疾病，病理改變以支氣管黏膜腫脹為主，因此治療原則同樣以抗感染為主，目前本病的治療主要是使用糖皮質激素、支氣管擴張劑、抗變態免疫反應藥等。

患者1周前因受涼后出現發熱、咽痛，體溫最高38℃，在當地醫院就診后體溫下降，但咳嗽、咽癢癥狀不緩解，診斷首先考慮上呼吸道感染。但患者入院時體溫不高，入院第2天，血常規提示血象不高，肺功能正常，X線胸片正常，應考慮患者上呼吸道感染已控制，患者表現為刺激性干咳，考慮可能為上呼吸道感染誘發的咳嗽變異型哮喘，該患者無明顯應用抗菌藥物的指征，建議醫生停用抗菌藥物[4]。目前支氣管哮喘診療指南中并不包括抗感染藥物，哮喘的形成和發展與反復呼吸道感染有關，尤其是呼吸道病毒感染，細菌感染在支氣管哮喘中的作用還未確定。近年來衣原體和支原體感染的報道有所增多，另，大環內酯類可通過抑制哮喘患者肺泡巨噬細胞釋放腫瘤壞死因子、抑制中性粒細胞超氧化物及穩定中性粒細胞膜而起抗哮喘、抗感染作用，聯合應用時可減少激素的用量，故可加用大環內酯類。

本病患者咳嗽常劇烈，以陣發性干咳為主，常在夜間或晨起時發作，吸入冷空氣及刺激性氣味、運動可誘發，多呈季節性發作，使用抗感染藥物無效，胸部影像學常無明顯異常，很多患者被長期誤診，應嚴格掌握抗生素的適應證，合理使用抗生素，大量使用抗生素無效[5]，加重了患者精神和經濟負擔。以咳嗽為主要癥狀的發作常常是早期哮喘的一種表現形式，而咳嗽可進一步增高氣道的反應性，若不給予及時有效的治療，部分患者會發展為典型哮喘。病程長、氣道反應性高、誘導嗜酸粒細胞高是發展為典型哮喘的危險因素，故應及早診斷并給予治療。本病治療原則與典型哮喘相同[6]，激素是最有效的控制氣道炎癥的藥物[7]。吸入為首選途徑。另外囑咐患者加強用藥依從性，以減少發作的次數。

[1]蘇潔雪,薄建萍.咳嗽變異型哮喘的診療現狀 [J].國 際 呼 吸 雜 志,2012,32(17): 1336-1339.

[2]江秋玉.咳嗽變異型哮喘的中西醫診治探析[J].當代醫學,2010,16(2):153.

[3]杜小勇,湯冬霞.復方甲氧那明膠囊聯合沙美特羅/丙酸氟替卡松治療咳嗽變異型哮喘療效觀察[J].中國基層醫藥,2013,20(6): 935-936.

[4]中華醫學會呼吸病學分會哮喘學組.支氣管哮喘防治指南[J].中華結核和呼吸雜志, 2008,(31):177-185.

[5]戚宇飛,劉甚紅,王莉.沙美特羅丙酸氟替卡松聯合孟魯司特鈉治療咳嗽變異型哮喘的療效觀察[J].中國醫藥,2012,7(9): 1069-1070.

[6]中華醫學會呼吸病學分會哮喘學組.咳嗽的診斷與治療指南(2015)[J].中華結核和呼吸雜志,2016,39(5):323-354.

[7]賴克方,陳如沖,林玲,等.不同病因慢性咳嗽臨床特征的診斷價值[J].中華結核和呼吸雜志,2009,32(6):418-421.

Case analysis of anti infection of 1 patient with cough variant asthma

Zhao Guihong,Dai Lihuan
The Fourth Affiliated Hospital of Yunnan Province University of Traditional Chinese Medicine(Department of Pharmacy,Yuxi City Traditional Chinese Medicine Hospital)653100

The anti infective drug treatment of 1 patient with cough variant asthma is analyzed,and given monitoring.Providing individualized pharmaceutical care by clinical pharmacists,the drug treatment problems of patient are discovered and solved in time.The clinical pharmacists participates the design of anti infective treatment,and it is conducive to promoting the safe and rational drug use.

Patient with cough variant asthma;Anti infection;Pharmaceutical care;Rational drug use

10.3969/j.issn.1007-614x.2017.12.85