“特朗普醫保”和“奧巴馬醫保”的倫理思考

李 紅

“特朗普醫保”和“奧巴馬醫保”的倫理思考

李 紅*

據美國媒體報道，圍繞“奧巴馬醫保”(Obamacare)的黨派爭斗，在特朗普2017年1月20日上臺接任美國總統之前，就已經加劇。由共和黨控制的新一屆參議院2017年1月3日上任首日即提出議案，意圖廢除這項奧巴馬視為基本政績的醫保方案；奧巴馬則召集民主黨黨友閉門商討對策，嚴陣以待。盡管共和黨方面尚未提出統一的替代方案，奧巴馬仍然提出從現在起把共和黨的新方案稱為“特朗普醫保”(Trumpcare)。

兩種醫保方案涉及面甚廣，各種力量膠著，結果難測。不少人覺得這極其復雜，短期內根本不可能有什么具體結果。還有，“奧巴馬醫保”是會被完全廢除、由一個具體的“特朗普醫保”來取代，還是會做一些修補工作、部分改變、部分保留，人們也將拭目以待。事實上，民主黨人已在套用特朗普“讓美國再度偉大”(Make American Great Again) 的競選口號，把“特朗普醫保”譏諷為“讓美國再度患病”(Make American Sick Again)。

“奧巴馬醫保”于2010年3月21日由民主黨控制的國會通過，于23日由奧巴馬總統簽署成為聯邦法律。共和黨人認為這一法律(強制要求美國人購買醫療保險否則交納罰款)違反美國憲法，官司打到最高法院，后者的九名大法官于2012年6月28日投票5∶4裁定：盡管“奧巴馬醫保”法案僭越了商業條款所允許的國會權威，但仍然為憲法所許可的稅法。也就是說，最高法院5∶4裁定“奧巴馬醫保”并未違憲。

從醫學倫理學的視角出發，我們主要關注的是醫保的倫理價值問題，對于政治較量及其結果無甚興趣。的確，美國的政治爭斗(現在也常常反映在司法復核上)的成敗取決于雙方政治力量的對比、博弈的技巧、動員的手段、妥協的方法、平衡的效果等。例如，改變醫保的最終決定不僅需要眾議院通過、還需要參議院通過，而本屆參議院雖然共和黨占優，但也只有100名中的52名。一般來說，正式法案需要60票才能通過，這就需要至少8名民主黨參議員倒戈，還需要應付其他人可能實行的“拉布”策略。這實在是難乎其難。因此，共和黨似乎打算修改規則，通過提出只需簡單多數，即50票即可通過議案的方法來行事。但這將引起另一個激烈的角逐。

就醫保的倫理價值而言，認真反思下來，“奧巴馬醫保”之所以引起如此強烈的反應、產生如此巨大的爭議，可能是因為它觸發了三個主要方面、多種重要的倫理價值之間的沖突——即平等與自由之間的沖突，統一性與多元化之間的沖突以及各方面的長遠利益之間的沖突。這些價值各自都很重要、都值得追求，但無法總是相容、和諧，在醫保問題上更是如此，因而需要做出互讓、兼顧、妥協，而“奧巴馬醫保”未能對這些價值沖突進行全面的考慮、做出適當的協調。

首先，“奧巴馬醫保”的一項核心要求是，除極少數例外者(如個別特殊宗教信奉者)外，每個美國公民都必須購買醫療保險，否則交納大約個人收入的2.5%的罰款。這一強制要求具有濃烈的平等主義色彩，但大大侵犯了美國人的自由。在“奧巴馬醫保”推行之前，約有4千萬美國人(約占美國總人口的17%)沒有任何醫療保險，現在這一數字降了大約一半。平等主義支持者認為這是“奧巴馬醫保”的最大成就。但在反對者看來，這種強制要求是對他們的基本人身自由的侵犯，是在美國這一自由國度里史無前例的壞事。的確，不少健康的年輕人認為自己得大病的幾率很低，愿意賭一把，認為自己有權自主決定不買保險。同時，還有一些宗教信奉者認為，強制他們購買保險就是強制他們資助一些人去干違背醫德的事情，例如墮胎等。至今還有一些人，寧可交罰款也不買保險。

其次，“奧巴馬醫保”還要求保險公司不得拒絕任何申請者，而且一律征收同樣的醫保費用，不論申請者的健康狀況如何。這一要求在很大程度上照顧了申請者的“平等”，但在很多人看來，則是無理由限制了保險公司的自由，結果造成保費飛漲。原因不難理解，健康者當然選擇保費最低的保險，萬一得了重病，再轉投一個針對具體病種的最好保險，并且不會遭到拒絕且會享受同其他參保人相同的標準；但是保險公司也有相應的策略。結果就是，醫療保險的保費全都開始大幅提高，中產家庭不堪重負、叫苦連天。

再次，美國的醫療保險制度一直是多元化的，具有眾多不同的私立保險項目供居民及公司來選擇，還包括20世紀60年代建立的兩個聯邦政府的保險方案：一個是“老人醫療方案”(Medicare, 由聯邦政府出資為65歲以上的老人提供免費醫療)；一個是“窮人醫療方案”(Medicaid, 由聯邦政府出資為各州的貧困人群提供免費醫療)。長期以來，“窮人醫療方案”的享受底線及范圍由各州自己確定，因而各州都有不少既不夠富(因而不買私人保險)、也不夠老(因而享受不到“老人醫療方案”)、還不夠窮(因而享受不到“窮人醫療方案”)的人，沒有任何醫療保險。“奧巴馬醫保”試圖用聯邦政府的統一命令來解決這一問題，要求各州一律把“窮人醫療方案”擴及到每一位收入沒有達到聯邦貧困線的133%以上的人，并承諾聯邦政府為2014—2016年期間新增加的合格患者提供費用報銷。但2016年之后如何，沒有下文。這讓不少州承擔了不小的壓力，訴諸司法，堅拒執行。當年的眾議員(現在的副總統)彭思曾把“奧巴馬醫保”歸結為“聯邦政府全面接管美國醫療”。

同時，“奧巴馬醫保”對于私人保險公司加諸許多嚴苛的要求(包括上面提到的不得拒絕任何申請者、而且一律征收同樣的保費)，這使得私人保險公司不得不改造、重組其已有的保險計劃，因而約有400萬人在2013年莫名其妙地“跌出”了已買的保險計劃，被要求加價購買新的保險計劃。在早期宣傳“奧巴馬醫保”時，奧巴馬多次公開承諾“如果你喜歡你的保險，你將能保留它”，這一承諾被譏評為2013年最大的謊言。

最后，如何適當平衡和協調各方面的長遠利益，也是任何醫保方案的一大難題。“奧巴馬醫保”明令限制政府醫療費用的增長，具體說來，它要求“老人醫療方案”的費用增長、“窮人醫療方案”的費用增長(2018年后)及聯邦政府對于醫療保險的稅務優惠的增長，均不得超過人均GDP的增長率再加0.5%的限制。這聽起來注重了國家的長遠利益，特別是聯邦政府財政的長期可持續性。但問題在于，近幾十年來的歷史表明，家庭醫療費用的增長越來越多地超越家庭收入的增長；隨著老年化日益嚴重，這一趨勢必更加突出。“奧巴馬醫保”顧及政府財政的長期利益，但卻忽視了家庭的長遠利益，因為強制他們購買越來越昂貴的醫療保險，必定造成家庭經濟收入的不可持續性。對于家庭的長遠利益的影響，勢必對他們的現實利益造成損害。人們對于“窮人醫療方案”費用的巨大增長、“老人醫療方案”費用的嚴重不足以及中產家庭開銷的捉襟見肘，感覺壓力較大。總之，相比較而言，“奧巴馬醫保”未能適當地考慮中產家庭、地方政府以及老人的長遠利益。

如何更好地協調這些價值沖突呢？大家對于“特朗普醫保”對“奧巴馬醫保”的這場大戰，必定會有濃厚興趣。

〔修回日期 2017-01-12〕

〔編 輯 吉鵬程〕

Ethical Reflections of "Trumpocare" vs "Obamacare"

LIHong

R-052

A

1001-8565(2017)02-0264-02

10.12026/j.issn.1001-8565.2017.02.33

2017-01-02〕

*李紅，《中國醫學倫理學》雜志香港青年編委，E-mail:hlifan@hotmail.com