婦科內(nèi)鏡診治技術(shù)階梯化分層教學(xué)的探討

王秀麗 ，王麗 ，邵旭 ，王紅英 ，鄒秀麗

1.聊城市人民醫(yī)院，山東聊城 252000；2.泰山醫(yī)學(xué)院聊城臨床學(xué)院，山東聊城 252000

婦科內(nèi)鏡診治技術(shù)階梯化分層教學(xué)的探討

王秀麗1,2，王麗1,2，邵旭1,2，王紅英1,2，鄒秀麗1,2

1.聊城市人民醫(yī)院，山東聊城 252000；2.泰山醫(yī)學(xué)院聊城臨床學(xué)院，山東聊城 252000

婦科內(nèi)鏡技術(shù)，分為宮腔鏡技術(shù)和腹腔鏡技術(shù)，為微創(chuàng)技術(shù)，是目前臨床婦科較為成熟的診治技術(shù)之一，與傳統(tǒng)的開腹以及經(jīng)陰道的診治方法相比，不僅對(duì)患者的傷害顯著降低，且提升了多種以往難以確診的疾病的診斷和治療價(jià)值，在婦產(chǎn)科的影響應(yīng)用越來越廣泛。婦科內(nèi)鏡技術(shù)具有特殊性，操作人員操作的規(guī)范化至關(guān)重要。該文就采取階梯化分層教學(xué)進(jìn)行婦科內(nèi)鏡診治技術(shù)的教學(xué)進(jìn)行探討，以期為實(shí)踐教學(xué)提供借鑒。

婦科內(nèi)鏡診治技術(shù)；階梯化；分層教學(xué)

隨著時(shí)代技術(shù)的發(fā)展，微創(chuàng)手術(shù)的技術(shù)逐漸發(fā)展成熟，應(yīng)用也逐漸廣泛，在臨床外科診療中發(fā)揮著越來越重要的作用，在婦科中的應(yīng)用也日漸突出，尤其在近20年間，婦科內(nèi)鏡診治技術(shù)在我國迅速發(fā)展，在醫(yī)學(xué)生和婦科醫(yī)師的培養(yǎng)中，也應(yīng)該將內(nèi)鏡診治技術(shù)的教學(xué)作為重點(diǎn)[1]。婦科內(nèi)鏡診治技術(shù)具有其特殊性，在操作上的要求也較高[2]。因此，在進(jìn)行教學(xué)時(shí)，采用階梯化分層教學(xué)法，將教學(xué)分為3個(gè)不同階段，對(duì)于不同層次學(xué)生和醫(yī)師，給予不同的重點(diǎn)教學(xué)，保證教學(xué)的循序漸進(jìn)性，使其知識(shí)掌握和技術(shù)運(yùn)用更加扎實(shí)，提升學(xué)生的診治能力。

1 了解婦科內(nèi)鏡診治的相關(guān)基礎(chǔ)知識(shí)

婦科內(nèi)鏡技術(shù)的發(fā)展應(yīng)用，使得婦科疾病的診斷與治療產(chǎn)生了重大變革，為廣大患者帶來福音，但就目前而言，對(duì)于婦科內(nèi)鏡技術(shù)的相關(guān)教學(xué)和培訓(xùn)，還沒有相對(duì)統(tǒng)一的教材，教學(xué)的規(guī)范性和有待提升。在這種條件下進(jìn)行教學(xué)，必須將相關(guān)基礎(chǔ)知識(shí)的掌握作為基礎(chǔ)和重點(diǎn)，對(duì)于醫(yī)學(xué)生、婦科中的低年資的或未接觸過內(nèi)鏡操作技術(shù)的醫(yī)師。主要為以下幾個(gè)方面。

1.1 婦科內(nèi)鏡診治技術(shù)臨床應(yīng)用的優(yōu)勢所在

1.1.1 婦科內(nèi)鏡技術(shù)在婦科疾病的診斷中的優(yōu)勢 婦科疾病中，部分疾病早期癥狀表現(xiàn)不明顯，無法通過臨床表現(xiàn)進(jìn)行快速準(zhǔn)確的診斷，部分疾病的臨床癥狀相近或相同，都對(duì)臨床診斷造成了嚴(yán)重的阻礙，特別當(dāng)患者合并多種婦科疾病時(shí)，對(duì)于疾病的診斷和病情的掌握就更加困難，影像學(xué)診斷中，有時(shí)也會(huì)由于患者盆腹腔內(nèi)環(huán)境的影響而效果受限。采用婦科內(nèi)鏡技術(shù)，雖然也是對(duì)患者的盆腹腔進(jìn)行查看，但是由于其視野更為廣闊，且操作更為靈活，診斷價(jià)值更高，尤其在以往確診難度較高的疾病的診斷中，更為突出。據(jù)統(tǒng)計(jì)，在慢性盆腔痛的女性患者中，經(jīng)過腹腔鏡檢查，可以確認(rèn)有10%～15%為子宮內(nèi)膜異位癥引發(fā)，有20%～50%為盆腔粘連引發(fā)[3]；而既往只能通過超聲檢查、子宮造影等影像學(xué)輔助手段進(jìn)行預(yù)估診斷，采用腹腔鏡檢查，可以在直視下快速確診[4]。另外，采用宮腔鏡技術(shù)，能夠?qū)ε暂^為微小的宮腔內(nèi)惡性病變進(jìn)行及時(shí)的確診，提升相關(guān)疾病的早期診斷率，能夠確保患者及早接受有效治療，提升其預(yù)后效果及生存率。

1.1.2 婦科內(nèi)鏡技術(shù)在婦科疾病的治療中的優(yōu)勢 婦科內(nèi)鏡技術(shù)在婦科疾病的治療中也有突出作用。隨著微創(chuàng)技術(shù)的日臻成熟，婦科內(nèi)鏡手術(shù)在婦科疾病治療中的應(yīng)用越來越廣泛，且具有顯著優(yōu)勢。與傳統(tǒng)開腹手術(shù)相比，宮腔鏡手術(shù)和腹腔鏡手術(shù)手術(shù)對(duì)患者造成的創(chuàng)傷小，術(shù)中出血量少，術(shù)后疼痛的程度以及發(fā)生概率更小，能夠促進(jìn)患者術(shù)后快速恢復(fù)，縮短患者的住院時(shí)間，也在很大程度上減輕了患者家庭的經(jīng)濟(jì)負(fù)擔(dān)[5]。宮腔鏡手術(shù)目前已經(jīng)廣泛應(yīng)用于各類子宮相關(guān)疾病的治療之中，且目前臨床普遍認(rèn)為采取宮腔鏡手術(shù)進(jìn)行子宮息肉，粘膜下肌瘤以及子宮內(nèi)膜的去除治療，效果顯著優(yōu)于傳統(tǒng)的開腹手術(shù)[6]。采取婦科內(nèi)鏡技術(shù)進(jìn)行婦科疾病的治療，可以顯著降低術(shù)后并發(fā)癥的發(fā)生率。其中，腹腔鏡手術(shù)對(duì)患者盆腔造成的干擾更小，在手術(shù)結(jié)束之后可以對(duì)盆腔進(jìn)行充分徹底的清洗，患者術(shù)后的盆腔粘連相比于開腹手術(shù)要小得多，且手術(shù)操作具有密閉性，手術(shù)的切口也非常微小，因而患者術(shù)后出現(xiàn)切口感染等事件的概率也非常小，手術(shù)的安全性更高[7]。值得一提的是，目前宮腹腔鏡聯(lián)合手術(shù)的應(yīng)用越來越多，兩種手術(shù)優(yōu)勢互補(bǔ)，適用于更多更復(fù)雜的婦科疾病的治療，如宮腔粘連分離手術(shù)和宮腔鏡子宮縱膈切除術(shù)等，都是在兩種術(shù)式結(jié)合下操作，可以有效防止宮穿孔的發(fā)生，手術(shù)的成功率和安全性較高，實(shí)踐應(yīng)用效果突出[8]。

1.2 婦科內(nèi)鏡診治技術(shù)的臨床應(yīng)用指征

主要針對(duì)醫(yī)學(xué)生進(jìn)行婦科理論知識(shí)教學(xué)，嚴(yán)格按照教學(xué)大綱的相關(guān)要求，通過文獻(xiàn)數(shù)據(jù)庫，聯(lián)網(wǎng)等途徑收集有關(guān)于婦科內(nèi)鏡診治技術(shù)和臨床應(yīng)用實(shí)踐的相關(guān)資料，并結(jié)合自身臨床成果，將資料進(jìn)行系統(tǒng)整理后，形成書面材料，音頻資料以及影響資料，并通過多媒體手段向?qū)W生展示，由高年資的理論研究相對(duì)深入的醫(yī)生給予指導(dǎo)和講解，以保證學(xué)生們能夠?qū)D科內(nèi)鏡技術(shù)的應(yīng)用有初步了解。在觀看影像資料后，安排事宜時(shí)機(jī)讓學(xué)生能夠?qū)崟r(shí)觀看婦科相關(guān)疾病的婦科內(nèi)鏡診治過程，鞏固學(xué)生對(duì)婦科內(nèi)鏡手術(shù)臨床應(yīng)用指征的了解和掌握[9]。

目前，婦科內(nèi)鏡手術(shù)在婦科疾病中的應(yīng)用日益廣泛，在眾多疾病的治療中均有突出應(yīng)用。腹腔鏡手術(shù)適用于女性不孕癥、盆腔疼痛、子宮肌瘤、盆腔炎性疾病、卵巢良性及惡性腫瘤、宮頸癌，子宮內(nèi)膜癌及異位妊娠等常見婦科疾病，臨床治療效果突出，患者的預(yù)后狀況較好。宮腔鏡手術(shù)的使用范圍也比較廣泛，在輸卵管開口疏通術(shù)、選擇性輸卵管插管輸液、子宮縱膈切除術(shù)、子宮內(nèi)膜息肉切除術(shù)，節(jié)育器取出術(shù)以及子宮內(nèi)膜電切術(shù)中均有突出應(yīng)用。隨著婦科內(nèi)鏡技術(shù)的發(fā)展完善，婦科內(nèi)鏡手術(shù)在婦科領(lǐng)域的應(yīng)用越來越多，且應(yīng)用效果在不斷進(jìn)步，已經(jīng)越來越為人們所青睞和信任。醫(yī)學(xué)生和婦科醫(yī)師應(yīng)該不斷強(qiáng)化在這一方面的知識(shí)和技能，并將婦科內(nèi)鏡技術(shù)應(yīng)用于更多的婦科疾病的診治當(dāng)中，完善其臨床應(yīng)用指征。

2 學(xué)習(xí)并掌握規(guī)范操作技術(shù)

婦科內(nèi)鏡技術(shù)具有其特殊性，且診斷和治療的操作中，要求更加規(guī)范和細(xì)致，必須要在熟練掌握相關(guān)技術(shù)的基本操作的基礎(chǔ)上，通過規(guī)范化的模擬操作訓(xùn)練，保證醫(yī)師能夠科學(xué)安全地進(jìn)行相關(guān)操作。這一階段的教學(xué)主要針對(duì)既往有傳統(tǒng)手術(shù)操作經(jīng)驗(yàn)，但是還沒有進(jìn)行過婦科內(nèi)鏡手術(shù)操作的醫(yī)師。

2.1 婦科內(nèi)鏡技術(shù)基本操作知識(shí)教學(xué)

只有熟練且全面地掌握了婦科內(nèi)鏡技術(shù)的基本操作知識(shí)，才能夠保證醫(yī)師在進(jìn)行具體的實(shí)際操作中的規(guī)范性和精準(zhǔn)性，才能保證相關(guān)操作的成功率和安全性。根據(jù)相關(guān)的管理規(guī)定中的內(nèi)鏡手術(shù)的管理要求，在確定醫(yī)師已經(jīng)對(duì)婦科內(nèi)鏡診治技術(shù)的適應(yīng)證有了足夠的了解和掌握后，給予其進(jìn)一步的講解。包括相關(guān)設(shè)備的識(shí)別、用途以及使用中的注意事項(xiàng)，發(fā)現(xiàn)異常后應(yīng)該如何處理；了解診治期間患者正確的體位擺放、不同患者應(yīng)該選擇的麻醉類型和具體要求、建立氣腹的相關(guān)注意事項(xiàng)，如何安全使用穿刺器以及電外科器械等，還要明確圍手術(shù)期應(yīng)該采取怎樣的患者管理和器械管理辦法；還應(yīng)要求醫(yī)師詳細(xì)認(rèn)真研讀婦科內(nèi)鏡診療技術(shù)的相關(guān)指南和具體操作規(guī)范，應(yīng)該掌握圍術(shù)期的相關(guān)管理方案的制定和執(zhí)行等方面的能力[10]。在了解了基礎(chǔ)知識(shí)后，通過觀看影像資料等，讓醫(yī)師了解實(shí)際操作的具體步驟，同時(shí)注意指出操作中應(yīng)該注意的具體事項(xiàng)，解答關(guān)于操作的疑惑。

2.2 婦科內(nèi)鏡技術(shù)基本操作的模擬培訓(xùn)

就目前國內(nèi)普遍的醫(yī)療水平而言，進(jìn)行婦科內(nèi)鏡手術(shù)時(shí)，其影像顯示普遍采用二維圖像顯示系統(tǒng)，可以進(jìn)行視野的縮放，因而，所呈現(xiàn)出來的器官大小等受到攝像鏡頭遠(yuǎn)近的影響，因而醫(yī)師通過影像系統(tǒng)觀察到的組織器官，和傳統(tǒng)開腹手術(shù)下，醫(yī)者肉眼直觀觀察到的組織器官有所差異；另外，婦科內(nèi)鏡手術(shù)操作時(shí)所使用的器械的長短不一，通過二維圖像對(duì)遠(yuǎn)近距離進(jìn)行判斷并在操作中精準(zhǔn)掌握，對(duì)于沒有經(jīng)驗(yàn)的醫(yī)師來說，相對(duì)較為困難，而婦科內(nèi)鏡手術(shù)在進(jìn)行組織切除時(shí)，常常采用電切功能，對(duì)于術(shù)者的精準(zhǔn)操作以及手法都有很高的要求，以此保證對(duì)患者完好的組織器官的誤傷發(fā)生率降至最低[11]。因此，在進(jìn)行婦科內(nèi)鏡技術(shù)的模擬操作訓(xùn)練時(shí)，應(yīng)該采取手把手教學(xué)的方式，適用符合規(guī)格的，運(yùn)行狀態(tài)良好的模擬手術(shù)操作教學(xué)機(jī)，由高年資的具有豐富的婦科內(nèi)鏡操作經(jīng)驗(yàn)的高級(jí)醫(yī)師給予指導(dǎo)教學(xué)，操作在動(dòng)物的組織器官上進(jìn)行，先進(jìn)行現(xiàn)場觀摩，由培訓(xùn)者實(shí)際操作，受訓(xùn)醫(yī)師從旁觀察，并隨時(shí)提出疑問，培訓(xùn)者給予科學(xué)回答。觀摩過后，受訓(xùn)醫(yī)師可在教學(xué)機(jī)上先進(jìn)行模擬訓(xùn)練，待熟悉了相關(guān)操作步驟并能熟練進(jìn)行相關(guān)操作后，方可進(jìn)行動(dòng)物實(shí)驗(yàn)，在進(jìn)行動(dòng)物實(shí)驗(yàn)時(shí)，培訓(xùn)者應(yīng)該從旁觀察并適時(shí)指導(dǎo)和示范，指出其操作過程中出現(xiàn)的問題及解決措施，反復(fù)訓(xùn)練，直至完全掌握后，進(jìn)行持續(xù)的鞏固訓(xùn)練。具體的手術(shù)操作主要包括電凝術(shù)，切術(shù)以及手術(shù)結(jié)束后的切口縫合和打結(jié)[12]。

3 婦科內(nèi)鏡操作技術(shù)的臨床實(shí)踐教學(xué)

婦科內(nèi)鏡操作技術(shù)的相關(guān)理論知識(shí)和模擬訓(xùn)練，都是在臨床實(shí)踐應(yīng)用操作奠定基礎(chǔ)。臨床實(shí)踐操作也是婦科內(nèi)鏡操作教學(xué)的最后的也是最為關(guān)鍵的一個(gè)階段。這一階段的教學(xué)針對(duì)的是已經(jīng)完成第二階段學(xué)習(xí)和操作任務(wù)的醫(yī)師。這一階段，是由理論教學(xué)和模擬訓(xùn)練向臨床實(shí)踐應(yīng)用的重要階段，對(duì)于受訓(xùn)醫(yī)師來說，在技術(shù)上和心理上都是較大的挑戰(zhàn)。因此，在這一階段的培訓(xùn)教學(xué)中，采取臨床帶教的教學(xué)方式，帶教工作由具有豐富的臨床實(shí)踐經(jīng)驗(yàn)的婦科內(nèi)鏡醫(yī)師執(zhí)行。培訓(xùn)均需遵循循序漸進(jìn)，由易到難的原則。針對(duì)腹腔鏡手術(shù)的臨床實(shí)踐培訓(xùn)，可以先從助手做起，待受訓(xùn)醫(yī)師均對(duì)基本的操作有熟練的掌握，由帶教醫(yī)師對(duì)其學(xué)習(xí)效果進(jìn)行嚴(yán)格評(píng)估，確認(rèn)具備手術(shù)能力后，可以做為術(shù)者行腹腔鏡手術(shù)，但是手術(shù)需要在帶教醫(yī)師的監(jiān)督下進(jìn)行。最初，應(yīng)該先進(jìn)行簡單的容易操作的腹腔鏡檢查術(shù)或者輕度盆腔粘連分離術(shù)等。有相關(guān)研究表明[4]，術(shù)者的手術(shù)經(jīng)驗(yàn)對(duì)腹腔鏡手術(shù)術(shù)后并發(fā)癥的發(fā)生概率有嚴(yán)重影響，術(shù)者的手術(shù)經(jīng)驗(yàn)不足100例的，較之于具有超過100例手術(shù)經(jīng)驗(yàn)的術(shù)者，患者術(shù)后發(fā)生相關(guān)并發(fā)癥的概率更高，前者的概率約為后者的4倍。因此，在進(jìn)行實(shí)踐訓(xùn)練時(shí)，應(yīng)該注意保持高標(biāo)準(zhǔn)、嚴(yán)要求，以保證受訓(xùn)醫(yī)師的手術(shù)操作技巧更加精準(zhǔn)科學(xué)。針對(duì)宮腔鏡手術(shù)的臨床實(shí)踐培訓(xùn)，應(yīng)該先從宮腔鏡檢查于鏡下診斷開始，這對(duì)于治療具有重要的意義。只有保證檢查和診斷的準(zhǔn)確性，對(duì)患者的宮腔內(nèi)的病變科學(xué)準(zhǔn)確檢出，并能夠根據(jù)檢查結(jié)果給予正確的病狀描述，對(duì)于判定患者適宜接受藥物治療還是進(jìn)行宮腔鏡手術(shù)具有關(guān)鍵的指導(dǎo)價(jià)值。

當(dāng)受訓(xùn)醫(yī)師能夠獨(dú)立完成宮腔鏡檢查，且能夠獨(dú)立進(jìn)行常見的婦科相關(guān)疾病的診斷后，由帶教醫(yī)師對(duì)其臨床學(xué)習(xí)效果進(jìn)行嚴(yán)格評(píng)估后，即可開始宮腔鏡手術(shù)的臨床實(shí)踐培訓(xùn)。應(yīng)該先進(jìn)行相對(duì)簡單且風(fēng)險(xiǎn)性較小的三級(jí)手術(shù)，比較適宜的術(shù)式為宮腔鏡下子宮內(nèi)膜息肉切除術(shù)，待受訓(xùn)醫(yī)師的手術(shù)技能和技巧得到提升后，再逐漸轉(zhuǎn)為進(jìn)行四級(jí)手術(shù)。采取宮腔鏡手術(shù)時(shí)，手術(shù)全程都在狹小的宮腔中進(jìn)行，而且需要采用液體進(jìn)行膨?qū)m，因此手術(shù)中可能出現(xiàn)子宮穿孔及體液超負(fù)荷等嚴(yán)重并發(fā)癥，這就要求術(shù)者在進(jìn)行手術(shù)時(shí)，不僅僅要注意操作的精準(zhǔn)性，避免對(duì)患者的組織器官造成損傷，還應(yīng)該對(duì)手術(shù)時(shí)間進(jìn)行嚴(yán)格的控制，因此，對(duì)術(shù)者的手術(shù)操作技巧的熟練性的要求很高，所以，在帶教的過程中，帶教醫(yī)師的培訓(xùn)目標(biāo)不僅僅是使受訓(xùn)醫(yī)師掌握基本的操作技術(shù)，還需要傳授一些手術(shù)技巧，提升其手術(shù)的效率和效果，培養(yǎng)出優(yōu)秀的婦科內(nèi)鏡醫(yī)師。

4 總結(jié)

目前，婦科內(nèi)鏡診治技術(shù)已經(jīng)被廣泛應(yīng)用于婦科疾病的臨床診斷和治療當(dāng)中，且應(yīng)用率正逐年提升。隨著醫(yī)療技術(shù)的發(fā)展，婦科內(nèi)鏡診治技術(shù)在婦科的應(yīng)用范圍也逐漸拓展，應(yīng)用效果不斷提升，因此，就目前的發(fā)展趨勢看，掌握婦科內(nèi)鏡診療技術(shù)已經(jīng)成為婦科醫(yī)師必須具備的專業(yè)能力。而由于婦科內(nèi)鏡診治技術(shù)具有其特殊性且對(duì)術(shù)者的要求較高，必須經(jīng)過嚴(yán)格的培訓(xùn)和訓(xùn)練后才能進(jìn)行手術(shù)操作，鑒于醫(yī)學(xué)生以及醫(yī)師的水平和經(jīng)驗(yàn)的不同，采取階梯化分層教學(xué)，使其在相關(guān)知識(shí)的掌握，基本操作技巧和實(shí)踐操作水平上都得到有效訓(xùn)練，保證了其實(shí)際水平，滿足手術(shù)和患者的需要，希望可以作為婦科內(nèi)鏡技術(shù)規(guī)范化培訓(xùn)的借鑒。

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Study on Stepping Layer Teaching of Gynecological Endoscopic Diagnosis and Treatment Technology

WANG Xiu-li1,2,WANG Li1,2,Shao Xu1,2,WANG Hong-ying1,2,ZOU Xiu-li1,2
1.Liaocheng People’s Hospital,Liaocheng,Shandong Province,252000 China;2.Liaocheng Clinical College,Taishan Medical College,Liaocheng,Shandong Province,252000 China

The gynecological endoscopic technology is divided into the hysteroscopic technique and laparoscopic technique,the minimally invasive technology,is a mature diagnosis and treatment technology in the clinical department of gynecology,which can obviously reduce the patients but also improve the diagnosis and treatment value of diseases that are difficult to diagnosis in the past compared with the traditional laparotomy and transvaginal surgery,widely used in the department of gynecology and obstetrics,and the gynecological endoscopic technology is special,and the standardization of operation staff is vital,and the paper studies the stepping layer teaching by gynecological endoscopic diagnosis and treatment technology in order to provide reference for the practical teaching.

Gynecological Endoscopic diagnosis and treatment technology;Stepping;Layer teaching

R-4 [文獻(xiàn)標(biāo)識(shí)碼]A [文章編號(hào)]1672-5654（2017）08（c）-0090-03

2017-05-21）

10.16659/j.cnki.1672-5654.2017.24.090

王秀麗（1978-），女，山東聊城人，碩士，主治醫(yī)師，研究方向：婦科腫瘤。