妊娠合并成骨不全分娩1例

張燕 馬靄雯 李梅 馬良坤

050000石家莊市婦幼保健院婦產科1

100730北京協和醫學院2

100730北京協和醫院3

妊娠合并成骨不全分娩1例

張燕1馬靄雯2李梅3馬良坤3

050000石家莊市婦幼保健院婦產科1

100730北京協和醫學院2

100730北京協和醫院3

成骨不全，又稱脆骨病，是以骨脆性增加、骨密度降低、反復骨折為特征的單基因遺傳性骨病。臨床主要表現為骨質疏松、反復骨折、藍色鞏膜和耳聾，部分患者可以有牙本質發育不良。成骨不全合并妊娠的處理關鍵是保證母體和胎兒孕期、圍產期的安全。本文就1例妊娠合并成骨不全分娩病例做一簡單介紹。

成骨不全；妊娠；分娩

病歷特點

陳某，女，36歲。孕2產2，宮內孕35+2周，2/2，已產；臀位；剖宮產史；妊娠期糖尿病(GDM)，成骨不全(Ⅰ型)；多次骨折史；骨盆出口狹窄；高齡經產。患者身高155 cm，出生時無異常，從3～4歲開始出現輕微外力下骨折，每3～4年骨折1次，骨折后愈合時間與同齡人相仿，最近一次是2006年從小斜坡上滑倒，導致胸椎骨折，患者自幼就發現有藍鞏膜，牙齒發育正常，活動不受限，身體增高與同齡人相仿，聽力正常。患者無類似疾病家族史。2009年初在北京協和醫院內分泌科確診成骨不全Ⅰ型，給予靜脈點滴密固達5 mg/年，同時予以口服鈣600 mg/d等藥物，規律治療5年，治療期間，患者骨密度增加，未再發生新骨折。12歲時月經來潮，經期5～7 d，患者25歲結婚，身體健康。2009年孕34周因漏斗骨盆，早產行剖宮產娩一活男嬰，男孩診斷為成骨不全Ⅰ型。末次月經2015年9月21日，患者孕期規律產檢，無創DNA篩查陰性，未做產前診斷。孕期超聲未見明顯異常。于2016年5月25日，宮內孕35+2周，不規律下腹痛11 h急診入院，在腰硬聯合麻醉下行急診剖宮產術，以臀位助娩一男活嬰，體重2 635 g，1 min評9分(肌張力減1分)，5 min評9分(肌張力減1分)轉兒科。兒科查體鎖骨生理彎曲觸及不清，X線片提示未見骨折。

討論

成骨不全，又稱脆骨病，是以骨脆性增加、骨密度降低、反復骨折為特征的單基因遺傳性骨病[1]。該病絕大多數為常染色體顯性遺傳，主要由于重要的骨基質蛋白I型膠原編碼基因突變，導致Ⅰ型膠原合成障礙或結構不良，骨密度下降及骨生物力學性能降低[2]。青春期后隨著患者骨量的增加及跌倒風險的降低，患者骨折逐漸減少，更年期后骨折發生率可能再度升高。成骨不全癥根據病情輕重，常常臨床分為SillenceⅠ-Ⅳ型，目前本病可以根據致病基因至少分為14型。

成骨不全合并妊娠的處理關鍵是保證母體和胎兒孕期、圍產期的安全。常染色體顯性遺傳成骨不全的母親有一半的概率將疾病遺傳給胎兒，產前診斷可以輔助判斷胎兒是否患病。嚴重型的成骨不全在超聲圖像上表現為胎頭比相應孕周大，顱骨薄、形態不規則，長骨明顯短小；X線平片的典型表現為胎兒全身骨骼普遍稀疏甚至不顯影，即所謂無骨影征胎兒。產前超聲發現胎兒肢體異常時，應行胎兒染色體和基因檢查，排除胎兒遺傳問題。但對于較輕類型的成骨不全產前超聲檢查敏感度不高，此時對胎兒的基因診斷是確診的最佳標準。本例患者為Ⅰ型成骨不全，病變較輕，2次妊娠產前超聲檢查均未發現明顯異常。患者本人及首次妊娠胎兒曾在內分泌科行突變基因檢查，證實突變為Ⅰ型膠原α鏈編碼基因突變，嬰兒出生后1年臨床確診為成骨不全，類型及治療同母親。患者本人能接受該結果，并在第2次妊娠時拒絕做產前基因檢查。

成骨不全孕婦選擇剖宮產比例約為54%，最重要的原因為胎位不正，臀位為主，而不是根據胎兒的產前診斷決定。同時，生產方式的選擇與新生兒骨折的發生率并無明顯聯系。成骨不全合并妊娠的常見并發癥有早產、子癇前期、羊水渾濁、產后出血等，其中早產率較同時期發達國家一般發病率高[3]。本例患者兩次均為早產，臀位，骨盆出口狹窄，行剖宮取子術，新生兒無骨折。

成骨不全目前內分泌治療藥物主要為雙膦酸鹽類，其能有效抑制破骨細胞活性，抑制骨吸收，以提高骨骼強度[4-7]。可口服或靜脈注射，一旦確診，應盡早開始治療。雙膦酸鹽的適宜劑量及療程尚無定論，多數研究顯示，藥物能夠增加骨強度、降低骨折率[8，9]。本例患者自2009年確診起接受每年1次的唑來膦酸治療，輔以鈣劑及維生素D，每半年監測骨密度及骨代謝生化指標，骨密度逐漸提高，治療期間未再發生新骨折，2015年因患者有生育計劃而停用密固達，妊娠及哺乳期繼續給予維生素D及鈣劑治療。患者第一子自1歲確診后開始同樣治療方案，骨密度顯著提高，但身高較同齡兒童矮小，2015年因患者骨密度已經達到同年齡同性別兒童的正常范圍，停用密固達。目前母子骨骼病情穩定，規律觀察隨診中。

成骨不全癥患者的識別和恰當治療以及產前診斷水平亟待提高，今后篩選及植入正常胚胎是患者生育健康后代的希望。

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1 case of pregnancy complicated with osteogenesis

Zhang Yan1,Ma Aiwen2,Li Mei3,Ma Liangkun3
Department of Obstetrics and Gynecology,Maternal and Child Health Care Hospital of Shijiazhuang City 0500001
Beijing Union Medical College 1007302
Peking Union Medical College Hospital 1007303

Osteogenesis imperfecta,also known as brittle bone disease,is a single gene genetic bone disease characterized by increased bone fragility,decreased bone density repeated fracture.The main clinical manifestations were osteoporosis,repeated fracture,blue sclera and deafness.The key to the treatment of osteogenesis and pregnancy is to ensure the safety of maternal and fetus during pregnancy and perinatal period.In this article,1 case of pregnancy complicated with osteogenesis incomplete delivery were briefly introduced.

Osteogenesis incomplete;Pregnancy;Childbirth

10.3969/j.issn.1007-614x.2017.6.103