商業醫療保險業現狀和發展

邵泓霖

東北財經大學金融學院，遼寧大連 116025

商業醫療保險業現狀和發展

邵泓霖

東北財經大學金融學院，遼寧大連 116025

在改革的背景下與城鄉一體化的趨勢下，我國商業醫療保險事業的發展道路既充滿機遇又面臨著挑戰，如何在我國更加充分有效地發揮商業醫療保險的保障作用將成為商業保險公司的一大難題。該文闡述了我國商業醫療保險的發展現狀，分析了國內商業醫療保險存在的問題，給出了解決我國商業醫療保險問題的部分建議。

商業醫療保險；現狀；發展

醫療保險主要由社會醫療保險和商業醫療保險2個方面構成。社會醫療保險個人賬戶積累資金雖然有助于個人在患病時減輕負擔，但是在應對一些單項疾病和重大疾病上仍然存在費率過低的問題，達不到真正保障一切疾病的目的，基于我國目前社會醫療保險短時間內無法提高個人賬戶資金的情況[1]，商業理療保險可以通過市場資源的有效配置來完成對投保人的醫療保障。近二十年來我國商業醫療保險發展迅速，2015年我國商業醫療保險原保費收入達到2 410億元，原保險賠付支出達到763億元，醫療保障水平有了較大提高，保費收入和投保人數有了明顯增長。雖然我國商業醫療保險不斷進步，但是與發達國家以及部分發展中國家相比而言依然存在差距[2-5]，商業保險公司面臨著諸多機遇與挑戰。該文首先進行了我國商業醫療保險業的發展現狀分析，然后梳理了制約我國商業醫療保險業的健康發展存在的問題，最后提出了實現我國商業醫療保險業的可持續發展的對策建議。

1 國內外商業醫療保險的發展現狀

1.1 國內商業醫療保險的內容與歷史發展

我國在建國初期經歷了一段計劃經濟時期，在這段時期商業保險無論在需求供給上還是經營上均存在大量的問題，所以商業保險公司真正的發展是在二十世紀九十年代以后，而商業醫療保險作為補償型的人壽保險中的內容，加上社會醫療保險對人們生活的基本保障，商業醫療保險的發展一直都很緩慢。改革開放以來，我國經濟取得的長足發展，但也出現了發展不均衡現象。受經濟能力的影響，大部分保險公司將開展業務的重心放在人口數量與消費水平較高的一線城市，在除一線城市以外地區商業醫療保險的開展有限。

1.2 對國內醫療保障體系的思考

國內的醫療保障由兩個部分組成，分別為城鎮職工醫療保險和農村醫療保險，后者又具體包括新農合（城鄉居民醫療保險）、大病救助和商業補充保險，主要保障城鎮職工醫療保險以外的擁有當地戶籍的人群，包括農民、學生、老人和無業者等。商業大病補充由商業保險公司完全市場化運作，個人自愿參加。商業保險公司由于理論的科學性以及市場的公平競爭，國內醫療保障體系初步實現了管理體制的科學化與資金配置的優化。

雖然國內在醫療保障體制上有所創新而且在保障力度上更為強大，但國內的醫療保障體系也有其不足之處，比如2個部分的重疊與沖突等。擁有鄉鎮戶口的城市外來人口可以在城鎮職工醫療保險與新農合制度中同時得到保障，導致理賠率與理賠額度有所差異，甚至部分居民在出險時可以獲利。

1.3 國外商業醫療保險在醫療保障中的地位以及對我國商業保險公司的啟示

發達國家的社會醫療保險體系發展是很全面的，是居民醫療保障的主要手段，保險公司針對少數購買商業醫療保險產品的投保人可以制定很靈活的保險費率以及補償方式。從大部分發達國家的角度來看，社會保險與商業保險的實質均是對風險的控制與對被保險人的保障，所以社會保險與商業保險的界限越來越模糊，政府希望提升本國國民生活水平，商業保險公司也希望維持自身盈利性，這兩點的實現均以人民生活的有效保障為基礎。所以在部分保險發展成熟的國家，無論是政府主導的社會醫療保險體系還是商業保險公司主導的商業醫療保險體系占據主要保險市場，其目的均為讓醫療費用不成為居民生活的負擔。

2 商業醫療保險存在的問題

2.1 管理效益不高

由于商業保險公司入駐國內的時間較晚，真正推出商業醫療保險相關產品更是在2005年以后，在管理機制方面還存在若干不健全因素。①是從業人員效率不高。商業醫療保險賠付主要發生在醫療過程，由于需要賠付的投保人分步于不同的醫院，導致商業醫療保險的審批程序較為繁瑣，只能實現對患者進行逐一審核，沒有合理利用有效資源，浪費人力物力財力。②是數據資源利用率有限。從2005年至今商業醫療保險積累的數據流失情況嚴重，即使是積累下來的數據也有許多是失真的，有效的數據也無法從中篩選。有效數據的缺乏使保險公司在產品設計費率厘定以及保額確定上均存在障礙。

2.2 城鄉居民對醫療險認知不到位

城鄉居民對于患病風險存在疏忽，相對于減少損失減小風險，大部分人更愿意承擔風險并且相信自己是幸運兒，所以將自己的資金存入銀行或者進行投資。由于城鄉居民過度依賴于政府，“出了事國家可以管”的思想在城鄉居民腦中根深蒂固，大部分人沒有意識到社會醫療保險只是基本醫療保障，由于城鄉居民的思想從依賴政府轉變為信任商業保險公司不可能一蹴而就，商業醫療保險有可能在很長一段時間內仍然不被廣大城鄉居民重視。

2.3 運行機制不通暢

醫療保障體系完善的過程實際上是醫療機構，藥品供應商，保險公司等多個部門共同參與，通過合作實現最終目標。但是目前由于各個部門之間存在信息不對稱的情況，各自為政，無法真正實現風險共同分擔也無法完成利益相關。尤其是藥品供應商與醫療機構的合謀行為導致了醫藥費用的不斷膨脹，再加上社會醫療保險與商業醫療保險在核保，理賠，風險控制等方面完全獨立，資金重復浪費現象嚴重，缺乏協調聯動機制。另外，國內商業醫療保險的公司開展時間短，競爭力較弱，存在行業競爭不公平現象。

3 實現我國商業醫療保險業的可持續發展的對策建議

3.1 提高管理效益

按著系統工程學的理論，開展國內商業醫療保險業的全面質量管理，在人員隊伍上要把好“三關”，即選人關、培養關、使用關。在選人方面應注重德才兼備，以德為先的原則，真正把那些有意在商業醫療保險行業大有作為的人員選進來，培養精，使用好。在管理方面加強信息化管理手段建設，加強與醫療體系溝通，形成合作聯動的高效賠付通道。加強數據資源管理。注重數據資源積累，多手段分析有效數據，為該行業的拓展提供有效的數據資源。

3.2 加強商業醫療保險知識宣傳，加大對保費偏低地區的業務開展

在繼續社會醫療保險的前提下，政府可以強制要求商業保險公司擴大商業保險發展緩慢地區的業務開展，根據各商業保險公司的營業狀況與市場份額規定不同地區最低保費收取指標與承保人數。由于我國目前處于經濟轉型期，縮小區域之間的商業醫療保險發展差距對于城鄉居民的保障以及實現共同富裕具有深遠意義。

3.3 創新運行機制

著眼新形勢下商業醫療保險發展，進一步創新運行機制。①是增加市場競爭。政府可以將社會醫療保險資金的管理分包給各個商業保險公司，在實行社會醫療保險強制性原則的同時，城鄉居民可以自行選擇為自己承保的商業保險公司，商業保險公司可以通過內部改革提高本公司醫療保險產品對于大眾的吸引力，也可以與醫院達成合作，提供一些基礎的醫療設施，比如定期為被保險人提供免費體檢等。②實施精準醫療。精準醫療將會使被保險人的治療費用大幅降低，減少了保險公司的期望理賠額度，另一方面由于精準醫療帶來的精確治療費用減輕了保險公司賠付資金的波動從而減少了商業保險公司承擔的風險。③細化重疾產品。重大疾病保險是是商業醫療保險的一個重要分支，由于社會醫療保險在對于城鄉居民的重疾保障上保險費率偏低，商業醫療保險就成了一個對社會醫療保險進行補充的好方法，所以商業醫療險中關于重大疾病的醫療產品應該是最受城鄉居民尤其是鄉鎮居民歡迎也是最被重視的。商業保險公司應該以重疾產品的精確化與細致化作為出發點來實現城鄉居民對于商業醫療保險認識的改變。④放寬核保要求。放寬核保要求可能會導致商業保險公司承擔風險短時間內上升，保險公司也可能會發生虧損，不過放寬核保要求是激勵城鄉居民的最好方法之一，只有先降低自己的核保標準才能讓更多的居民參與到商業醫療保險的購買。

4 結語

我國的基本國情決定了商業醫療保險的發展具有十分重要的意義，未來商業醫療保險在發展的道路上雖然遍布荊棘但依然有著諸多利于發展的優勢，當然商業醫療保險的發展也依賴于相關部分的共同發展，比如醫藥衛生體制的改革，政府對于社會保險資金的投入以及城鄉居民思想上的轉變，雖然我國要達到發達國家商業保險水平是一個長期的過程，但在政府的大力支持下與保險公司本身力求發展的前提下，我國的商業醫療保險的建設發展將會達到新的高度。

[1]劉宏,王俊.中國居民醫療保險購買行為研究—基于商業醫療保險的角度[J].經濟學,2012,11(4):1525-1548.

[2]顧昕.中國商業醫療保險的現狀與發展戰略[J].保險研究,2009(11)：26-33.

[3]王向楠.社會醫療保險、市場結構與我國商業醫療保險發展[J].保險研究,2011(7):35-40.

[4]張仲芳.制度定位、稅收激勵與商業醫療保險發展:國際經驗及啟示[J].江西財經大學學報,2012(1):52-56.

[5]吳輝.工薪家庭的保險規劃[J].財會月刊,2014(28):68-69.

Status and Development of Commercial Medical Insurance

SHAO Hong-lin
School of Finance,Dongbei University of Finance and Economics,Dalian,Liaoning Province,116025 China

Under the background of reform and trend of urban-rural integration,the development of commercial insurance service in China has both opportunities and challenges,how to fully and effectively give play to the security role of commercial medical insurance will become a big problem in the commercial insurance company.The paper elaborates the development status of commercial medical insurance in China,analyzes the exiting problems in the commercial medical insurance at home and puts forwards some suggestions of solving the problems of commercial medical insurance.

Commercial medical insurance;Status;Development

R19

A

1672-5654（2017）09（c）-0176-03

10.16659/j.cnki.1672-5654.2017.27.176

邵泓霖（1994-），男，遼寧大連人，碩士，研究方向：金融保險。

2017-06-26）