新醫改背景下如何控制醫療費用不合理增長

李文，孫媛，張少偉

山東省濟南市第三人民醫院財務科，山東濟南250132

新醫改背景下如何控制醫療費用不合理增長

李文，孫媛，張少偉

山東省濟南市第三人民醫院財務科，山東濟南250132

控制醫療費用不合理增長是深化醫改的重要目標和任務，為廣大人民群眾提供安全、有效、方便、價廉的醫療服務是新醫改的最終目標。通過總量控制、結構調整、規范醫療、改革醫藥、分級診療等綜合措施的實施，多措并舉有效控制醫療費用不合理增長，是實現醫改目標的關鍵所在。

醫療費用；績效管理；成本控制；補償機制；分級診療

以醫改調整醫療服務價格為契機，持續降低醫療收入藥品和耗材費用占比，提高勞務類收入占比，合理檢查，進一步優化醫院收支結構，依靠收支結構調整增加醫院結余，改變醫療收入增長方式，變外延式增長為內涵式增長；將每門診人次費用、每住院人次費用增長管控作為控制醫療費用不合理增長的重點，在控制病人均次費用適度增長的前提下，主要依靠病人數量的增長拉動醫院醫療收入合理增長，有效控制醫療費用總量增長速度，確保醫院良性運行和發展。

1 成立控費領導小組，強化組織實施

為提高醫院控制醫療費用不合理增長工作力度，加強醫療、藥品、衛生耗材、財務管理水平，以規范醫院管理流程為目的，應成立院長任組長，以醫院財務部門牽頭的，由醫院醫務、藥劑、器械、績效、紀委監察等部門組成的控制醫療費用不合理增長領導小組，具體分工負責醫院控制醫療費用不合理增長的措施制定與實施工作。

2 控制醫療費用不合理增長的主要措施

2.1 轉變財務職能，加強預算、績效管理、成本控制

積極轉變財務職能，以會計核算為基礎，預算管理為主線，績效管理為抓手，收支結構優化為重點，成本控制為目的，充分發揮財務管理在控制醫療費用不合理增長的作用。

2.1.1 建立實施醫院全面預算管理實行醫院全面預算管理，嚴格預算約束，根據醫院發展總體規劃和醫療費用控制目標，合理確定年度預算收支規模；按照預算管理規定，建立健全預算編制、審批、執行、調整、決算、分析和考核制度，強化預算約束力；將醫院各項財務收支活動納入單位預算統一管理。

2.1.2 實現績效管理與預算管理的有機整合將全面預算管理與績效管理實現有機結合，嚴禁將收入指標分解到各科室。結合醫院戰略發展目標，制定醫院年度預算目標，綜合考量各科室的內外發展環境，將醫院年度預算主要工作量指標、病人均次費用指標、醫療收入結構指標和成本控制指標橫向分解到各臨床醫技科室，制定各科室的年度績效KPI指標，參考近三年各科室主要指標月份分布，縱向分解制定各科室的月份績效KPI指標，從而將預算與績效管理實現有機整合，加強醫院預算的執行力，保證醫院戰略與年度預算目標的實現。

2.1.3 強化成本核算、完善醫藥費用管控工作在全院范圍內繼續開展科室成本、項目成本、病種成本、診次成本、床日成本核算工作，借助信息化技術支撐將全院科室全成本核算工作做精做細。實施成本管控工作與科室績效的有效結合，加大對藥品、耗材管控力度，將醫院運營成本管理逐步納入到科室績效核算中。將成本核算結果與醫院內部績效考核、預算管理、獎金分配、評獎推優等工作有機結合，推動成本核算工作全員重視、全員參與。

2.1.4 提升信息化應用水平加強信息技術手段的運用，提高醫院財務預算、成本核算、績效管理、費用審核、臨床路徑、病案、藥品、耗材等方面的精細化管理水平，以信息化促進醫院各項管理水平的提高。

2.2 規范醫務人員診療行為

2.2.1 積極推行臨床路徑不斷完善健全醫院臨床路徑管理組織與質量控制體系，將臨床路徑質量監控納入醫療質量常態監管的考核標準之中，把臨床路徑指標完成率列為醫院與各科室簽訂的《醫療質量與安全目標責任書》中的一項重要指標，與科室績效管理掛鉤，確保臨床路徑工作的正常實施。通過電子病歷模塊的應用，大力推行臨床路徑管理模塊的使用。逐步加大臨床路徑應用工作實施力度，進一步擴大臨床路徑管理覆蓋面、專業及病種，積極推進規范化診療工作。

2.2.2 加強藥品使用管理與監察加強藥物治療的管理與監督，全方位實施藥學技術服務，提高臨床合理用藥水平。按照醫院醫療質量管理的總體要求，將臨床藥學工作融入到整體醫療質量管理體系之中，積極開展藥品不良反應監測上報工作；認真做好藥品使用動態監測工作；制定各臨床科室用藥比例，并納入醫療質量目標管理考核體系；嚴格執行國家基本藥物、常用藥物制度，定期對全體醫務人員進行國家基本藥物制度相關知識進行培訓；充分利用多種形式對基本藥物制度進行大力宣傳，宣傳實施基本藥物制度的意義強化監督管理，建立考核評估機制，對未按照規定使用基本藥物的科室與醫師，參照醫院不合理用藥的規定進行處理。通過以上措施，認真貫徹落實好國家基本藥物制度，切實降低患者的醫藥費用。。

2.2.3 強化藥品購銷領域的監督檢查嚴格落實“九不準”。推進合理用藥，規范藥品購銷。嚴格執行藥品網上集中招標采購制度，加強合理用藥監管；規范藥品供應商行為，要求藥品供應商履行廉政承諾，在醫藥購銷活動中遵守醫院藥品購進程序，規范經營行為。

2.2.4 加強耗材使用管理相關措施調整并完善醫院醫學裝備委員會人員及相關規定，定期或不定期召開會議，借鑒循證醫學理念，控制衛生耗材的準入；完善醫院HIS二級庫管理，借助信息化手段對醫院各科室衛生耗材使用情況建立監控手段，規范衛生耗材使用，避免“跑冒滴漏”；實行“陽光采購”，利用信息化手段做到計劃采購，減少庫存，嚴格控制耗材成本。制定各臨床醫技科室耗占比指標，用績效考核的手段來控制科室衛生耗材支出。

2.2.5 合理檢查相關措施在保證醫療質量和安全的前提下，首選安全、有效、方便、價廉的適宜技術。要根據患者病情實際需要開具檢驗檢查項目，凡是通過費用較低的檢驗檢查能夠明確診斷的，不得誘導患者再行其它同類檢查項目；非疾病診治需要，不得重復實施檢驗檢查；嚴格整治“大檢查、亂檢查”，提高大型影像設備檢查的陽性率。

2.3 建立符合醫改要求的醫院績效薪酬制度

實施全員績效管理，將績效管理理念滲透到全院每個核算單元、每個工作崗位。引入RBRVS績效管理理念，以最小核算單元的工作行為、工作量為切入點，分塊進行醫護技績效核算。根據醫療、護理、醫技各自行為的風險程度、難易系數、工作量多少賦予不同點值提取作為績效核算方式，科室耗材、藥品收入不在核算范圍內，作為科室管理的直接可控成本中最主要的人事成本、耗材成本、藥品成本以成本管控方式與科室績效直接掛鉤，完全突顯醫務人員開展高風險、難操作、新技術新項目的價值體現，倡導臨床科室降低科室直接成本，引導醫務人員積極開展科室技術含量高、難度系數大的新技術、新項目，完全摒棄以科室收支結余核算的績效核算模式。將科室直接可控成本以不同的方式與績效掛鉤，耗材、藥品管控、結余直接與科室績效掛鉤，均次住院費用、均次門診費用納入績效考核體系中，以KPI關鍵指標考核方式與績效掛鉤。通過績效管理引導醫院醫務人員在技術創新、為病人提供優質服務上開展工作，進一步提升在全員范圍內做好成本管控工作，切切實實減輕病人就醫難、看病貴的問題，提高醫院運營效率。

2.4 嚴格控制醫院規模

嚴格控制醫院大型醫用設備配置，嚴格實施甲類和乙類大型醫用設備配置規劃，嚴控醫院超常裝備，堅持資源共享和階梯配置，合理配置適宜設備，逐步提高國產醫用設備配置水平。嚴格控制醫院建設標準，嚴禁豪華裝修。

2.5 積極探索優化醫院補償機制

隨著公立醫院改革的逐步推進，破除以藥補醫機制，取消藥品加成，使公立醫院的補償機制由服務收費、藥品加成收入和政府補助三個渠道轉變為服務收費和政府補助兩個渠道，由此減少的藥品加成收入通過調整醫療技術服務價格、增加政府投入以及醫院加強核算，降低成本來補償。按照新醫保政策，醫保支付方式逐漸由按項目付費向按病種、按人頭、總額付費方式轉變。醫保基金有限性的特點決定著醫保部門對醫院管控越來越嚴，醫保部門拖欠、扣款成為常態，醫院現金流壓力巨大，對醫院補償機制影響重大。

2.5.1 優化收支結構，降低醫院運營成本按照總量合理控制、結構持續調整的辦法，不斷優化醫院醫療收入結構，提高業務收入中技術勞務性收入的比重，降低藥品和衛生材料收入的比重，降低醫院運營成本，為勞務類收入增長提供收費空間，努力通過醫院自身經營補償藥品加成收入。通過實施二級庫管理加強藥品等庫存物資管理，降低庫存資金占用，加快存貨周轉，提高資金使用效率。將衛生材料費、維修維護類支出作為成本控制的重點。

2.5.2 加強開展新技術新項目的支持力度迎合醫改對醫院補償機制變革的要求，增加績效方案對危重患者、大手術患者的政策傾斜指標，強化對醫療技術價值的經濟支持力度，逐步提高勞務類收入占醫療收入比例，增加醫院結余，增強醫院自我補償能力。

2.5.3 積極參與醫療服務價格形成機制在目前醫療服務價格以政府定價為主導的機制下，積極參與談判定價，自主定價價格形成機制。對于個性化需求高、市場競爭充分和非基本醫療項目，實施自主定價。

2.5.4 積極爭取政府投入依據醫改政策，政府要切實落實對公立醫療機構各項投入政策。在醫院基本建設、重點專業建設及大型設備購置方面積極爭取財政資金支持。

2.5.5 積極應對醫保支付方式的變化適應醫保付費方式向按病種、按人頭及總額付費方式的轉變，在科室全成本核算的基礎上廣泛開展項目成本、病種成本、診次成本，床日成本核算，為醫療價格制定提供參考數據，滿足醫保支付方式不斷變化的需求。

2.6 構建分級診療體系

積極探索與周邊基層醫療衛生機構建立醫療合作關系，有計劃地邀請上級醫院技術骨干對醫院臨床醫師進行短期技術培訓或疑難病癥會診，促進雙方技術交流與業務溝通。做好基層醫生的業務培訓工作，通過培訓切實提高他們的業務知識與專業技能，提高常見病、多發病的診斷和治療能力，實現上下聯動；通過制定詳細的雙向轉診管制度與流程，規范雙向轉診管理；支持及促進多點執業，大力支持醫師多點執業，做到不束縛、不約束，充分調動醫師的積極性。

2.7 實施全民健康促進和健康管理，不斷深入推進改善醫療服務行動計劃

開展預約診療服務，執行“預約優先”的診療服務；不斷優化診室布局，保持醫療環境整潔，設置醒目標識，提供便民設施，營造溫馨就診環境；合理調配診療資源，暢通急診綠色通道，統籌安排醫師人力資源，確保門診醫療人力資源配置的秩序性，規范院前急救與院內救治有序銜接，建立完善的急診救治體系；注重醫學人文關懷，開展義診及志愿者服務。依托“青年文明號”“巾幗文明崗”“工人先鋒號”等多種形式的活動，各崗位醫務人員積極開展豐富多彩的溫馨服務、親情服務，給就診的病人提供一個舒適、溫馨的就診環境。

3 建立醫療費用控制考核問責機制

為加大各項控費措施落實力度，精準施策，務求實效，確保完成控費目標任務，切實降低各項醫療費用，建立控費考核問責機制，院長應為醫院控費工作的第一責任人，各臨床科室主任為本科室醫療費用控制責任人。將控費工作納入醫院績效考核，主要控費指標作為科室績效考核KPI指標，直接與科室績效工資掛鉤，提高考核力度，對未按照目標完成費用控制要求的追究其相應的管理責任。將對各科室醫療費用增長情況、主要控費指標每月進行排序，在院周會公示排序結果，加強信息溝通與監督。

遵循PDCA管理理念，在總結本年度全院及各科室控費工作的基礎上，依據醫院發展戰略下年度預算及管理重點，制定醫院及各科室控制醫療費用不合理增長具體控制措施，開啟新年度控制醫院醫療費用不合理增長的工作起點，從而形成醫院控費工作的長效機制。

[1]黃冠，龔麗潔，于潤吉.控制公立醫院醫療費用不合理增長是醫改的重要任務[J].中國衛生經濟，2016（7）：64-65.

[2]蔣軍軍.醫院如何控制醫療費用增長[J].現代醫藥衛生，2012（2）：313-314.

How to Control the Irrational Increase of Medical Cost under the New Medical Reform

LI Wen,SUN Yuan,ZHANG Shao-wei
Department of Finance,Jinan Third People’s Hospital,Jinan,Shandong Province,250132 China

Controlling the irrational increase of medicl cost is an important target and task of deepening the medical reform,and providing the safe,effective,convenient and cheap medical services for massive people is the final goal of the new medical reform,and effectively controlling the irrational increase of medical cost by total quantity control,structure adjustment,medical standardization,medical reform and grading diagnosis and treatment is the key to realize the medical reform goal.

Medical cost;Performance management;Cost control;Reimbursement mechanism;Grading diagnosis and treatment

R197.1

A

1672-5654（2017）03（a）-0082-03

10.16659/j.cnki.1672-5654.2017.07.082

2016-12-08）

李文（1978.10-），男，山東濟南人，本科，研究方向：醫院經濟運行管理、醫院績效考核。