國際疾病分類編碼在基層醫院的應用現狀分析

李旭，吳清安，尹曉丹，邊鵬

1.郯城縣第一人民醫院，山東郯城276199；2.山東省立醫院，山東濟南250021

國際疾病分類編碼在基層醫院的應用現狀分析

李旭1，吳清安1，尹曉丹1，邊鵬2

1.郯城縣第一人民醫院，山東郯城276199；2.山東省立醫院，山東濟南250021

國際疾病分類（ICD-10）技術性強、專業要求高，而目前我國多數縣級基層醫院對疾病分類編碼的重要性及意義認識不足、正規專業培訓的編碼員極度匱乏、病案質量信息的管理及利用率低下。該文旨在對基層醫院疾病分類編碼應用的現狀予以分析、存在的問題給出對策，以益于ICD-10的進一步推廣及普及。

國際疾病分類；疾病診斷相關分組；主要診斷；對策

國際疾病分類（ICD-10）是以病因為主的多軸心分類系統，并用編碼的方法來表示，以利于對疾病數據進行存儲、檢索和分析[1]，是目前全球死亡、損傷、疾病原因分類的統一標準及方法[2]。我國自2002年開始，將ICD-10作為疾病分類的標準在全國推行。ICD-10共含條目2 036個，包括人類全部的健康、損傷和疾病事件，是一個集科學性、準確性、完整性、適用性于一身的分類系統，同時亦是一項多學科、技術性非常強的專業工作[3]。目前，隨著我國醫改的深入，ICD編碼應用領域也逐步擴展，涉及到醫院內部管理、醫療費用支付、流行病調查、醫院等級評審監管等。

1 當前縣級基層醫院疾病分類編碼工作的現狀解析

1.1 醫院病案管理專業技術人員缺乏

一直以來，我國很多醫院及其管理者，無論是地市級醫院還是縣級基層醫院，病案管理人員基本都沒有正規的專業培訓，學歷層次偏低，缺乏系統規范的病案管理知識和技能[4]，很多醫院根本就沒有合格的編碼員，許多編碼員都是從護藥技類等崗位轉變過來，缺乏對ICD-10的系統學習[5]。筆者所在的縣醫院病案室工作人員就是由6名護理人員、2名改行內科醫師組成。不乏觀點認為，臨床醫師可以取代編碼員[6]。

1.2 病案信息管理“重看管、輕利用”

多數縣級基層醫院病案終末質量控制較弱，僅僅定期抽檢部分出院病案、且所占比例極低，病案室沒有質控的專職人員。從醫院管理層到病案室本身工作人員，再到醫院普通職工，都認為病案室的工作即為病歷的裝訂以及管理，并不關心病案質量。病案管理就是登記編目、裝訂收集、復印保管病歷，病案信息即是病案倉庫中存在的的“死信息”，沒有做到管理、利用信息，更談不上疾病分類及編碼。

1.3 DRGs在我國尚處于初級試點階段

疾病診斷相關分組的就是將具有某一方面相同特征的病例分為一組，分類的基礎數據來源于疾病診斷、年齡、手術、并發癥及合并癥等諸多因素，因此，DRGs分組是否合理主要取決于疾病分類及編碼質量[7]。我國目前在北京已經有個別醫院試點實施DRGs，全世界已有數十個國家和地區開展這種付費方式，這也應該是我國醫療付款制度的改革及發展方向。但是，目前并沒有得到有關部門領導重視及強有力的推廣應用。

1.4 臨床醫師的疾病診斷與ICD的一致性存在偏差

臨床醫師對疾病的主要診斷，以及首頁填寫的正確與否將會直接影響到編碼的準確性、完整性，因此，保證疾病和手術診斷書寫的完整、準確，是促使ICD質量得到提升的重要基礎[8]。現實情況是，國內眾多醫院的一線臨床醫師在學校讀書以及參加工作過程中并未參與過關于疾病分類知識的相關學習或者培訓，故大多數臨床醫師根本就不了解ICD-10對疾病診斷的書寫要求。所以，短期實現臨床醫師疾病、手術診斷書寫真正符合ICD-10標準具有非常大的難度。

1.5 編碼人員素質良莠不齊、缺乏統一的專業培訓

編碼人員專業基礎知識的缺乏也是影響編碼質量的主要原因之一，張文玲等[9]通過研究指出編碼員缺乏全面的臨床知識會導致疾病名稱編碼細致性不夠、主要疾病選擇不合理，以及臨床信息提供不詳細造成的編碼偏差是疾病編碼不準確的重要原因。大多數基層縣級醫院缺乏經過專業培訓的編碼員，很多縣級醫院的編碼員什么培訓都沒參加過，甚至有一些非醫學專業人員從事編碼工作，筆者所在的縣人民醫院也只有1名考取中國病案管理專業委員會認定的疾病分類及編碼合格證書，且編碼經驗及能力也亟需提升。實際工作中編碼員也存在著沒有完全掌握編碼原則，未詳細閱讀病歷，未依據編碼操作步驟和分類原則，僅僅依靠編碼手冊等諸多細節性問題。

1.6 編碼工作質量的監督監管不到位

隨著我國綜合醫院等級評審及復審工作的循序開展，國內絕大多數縣級基層醫院都建立了完整的病案質量檢查制度，從病案的形成、運行病歷、到終末病歷都有專門的質控組織機構和人員，病案的管理形成了一整套完整的規章制度。但對于編碼工作質量的監督及監管卻不到位，各醫院的編碼都是由臨床醫師或者編碼員獨立完成，多數都是完成編碼后打印首頁、裝訂歸檔，至于編碼正確與否、質量如何無人問津，如何問津，沒有完備的監督檢查制度及機制，相關衛生部門的監督檢查也亟待提高。

2 如何提高編碼準確性、編碼質量

2.1 醫院對病案管理及編碼工作的對策

隨著目前我國衛生事業的發展和醫療體制改革的逐步深入，醫療人本化、按病種付費、醫院績效考核、醫院等級評審、醫院教科研等對病案信息的管理和使用提出了新的要求和更高的需求，對疾病分類編碼質量的要求也越來越高。因此，該研究建議基層縣級醫院結合本院實際，制定和建立疾病分類編碼質量控制及獎懲體系：一級質控組成人員包括臨床醫生和科室主任，二級質控組成人員包括病案室質控人員和編碼人員，三級質控由醫院、醫務處領導及有關編碼專家組成，定期對于醫院出院病例疾病編碼抽查、檢查，各專業及科室疾病分類編碼質量控制考評結果列入科室每月及年度綜合考評、科室績效考核發放。

重點提高醫院編碼員的業務素質，改變以前轉崗來就可參加編碼工作的情況，醫院要實施嚴格的資格認證及準入制度，設置最基本的編碼準入“門檻”。編碼員要有醫學教育的背景，要經過中國醫師協會病案管理專業委員會組織的ICD-10正規培訓和學習，并且要取得編碼技能水平考試合格證書才能從事疾病分類編碼工作。該研究建議醫院及其管理者在崗位績效考核上對于我國尚處于疾病分類編碼工作初級階段的編碼人員能夠給予晉級、考核及績效等方面有一定程度的傾斜。促進編碼員主動自覺的提高編碼準確性。經正規專業培訓合格的專業編碼員可以自我檢查及彌補臨床醫師最初編碼的錯誤，可以處理疑難編碼，提高編碼質量。

2.2 醫院病案室對疾病分類編碼質量的對策

ICD-10是現代化醫院網絡信息系統的重要組成部分，因此，各醫院病案室要建立健全規章制度、管理規范。病案室可分工、專人專門負責人體某個系統的疾病編碼，同時完成ICD編碼質控制度的制定，對編碼員編碼的數量、質量進行定期抽查。科室建立ICD-10學習檔案，組織登陸“中國病案論壇、山東病案QQ群”等相關網站，與編碼同行共同探討問題。日常編碼工作中遇到疑難問題，經查閱準確編碼后，及時記錄、積累、歸檔。

2.3 編碼人員本身的專業技術水平對編碼準確性的影響

疾病編碼工作的主體應是專業的編碼員。編碼員不僅要學習臨床醫學知識、基礎醫學知識，還要注重自身業務水平的提升。編碼員要保證對ICD-10的分類原則進行真正理解，對編碼基本規則以及查閱工具書的方法確保熟練掌握，才能進行準確的疾病分類及編碼，保證統計數據的可信性和真實性。同時，編碼人員要有愛崗敬業的思想、踏實的態度，不可以僅僅依靠電腦編碼軟件中的數據庫。對于疑難問題，要細致認真的查找ICD-10。疑難病例編碼可以及時到中國病案論壇、山東病案QQ群等相關網站，與同行交流探討。編碼員要積極參加疾病編碼的專業培訓、學習及繼續教育，加強與同行的交流，更新自己的知識庫，提高業務能力。

2.4 臨床醫師疾病診斷的書寫對ICD-10編碼的影響

ICD-10是以病因、解剖、病理及臨床表現為軸心的多軸心分類，這就要求臨床醫師在填寫病案首頁中的疾病診斷時要規范，盡可能符合ICD-10的要求。而我國一線臨床醫師都未進行過ICD知識的專業學習，所以在ICD編碼的準確性會受到一定影響。孟玉華等[10]研究指出臨床醫師主要存在診斷書寫不規范、主要診斷選擇錯誤、出院診斷不完整、濫用“術后”診斷等幾個方面的問題。

綜上所述，準確的疾病編碼有賴于臨床醫師、病案編碼員的共同努力及規范的管理，準確的疾病編碼對病案信息的利用具有極大的影響。隨著醫院的科學化、現代化發展，疾病分類編碼在教學、醫療、科研、統計信息、領導決策參考中的作用將越來越突出。

[1]劉愛民.病案信息學[M].2版.北京：人民衛生出版社，2010：226-281.

[2]林瑄.ICD-10常見編碼錯誤原因分析[J].中國病案，2004，5（12）：34.

[3]秦安京.疾病分類編碼準確性診斷相關分組（DRGs）的保障[J].中國病案，2007，6（8）：10-11.

[4]李海燕，姜新烔.我院病案管理現狀及對策[J].衛生職業教育，2012，3（30）：139-140.

[5]徐建國.疾病分類編碼不正確原因分析與對策[J].中國誤診學雜志，2010,10(27）：6639-6640.

[6]宋萍.編碼主體的探討[J].現代醫院管理，2013,5（11）：78-80.

[7]方良欣，鄧慶珊.基于DRGs理論談規范應用疾病編碼的必要性[J].現代醫院，2014，14（9）：137-139.

[8]劉冬蓮.探討國際疾病分類與臨床醫師書寫診斷關系[J].中國當代醫藥，2011,18（31）：178-181.

[9]張文玲，夏志偉，孫曉非.影響疾病編碼準確性的因素分析[J].中國病案，2009,10（7）：20.

R197.1

A

1672-5654（2017）03（a）-0184-02

10.16659/j.cnki.1672-5654.2017.07.184

2016-12-07）

李旭（1972.8-），男，山東郯城人，本科，副主任醫師，研究方向：急診外科。

吳清安（1981.1-），男，山東郯城人，碩士，主治醫師，研究方向：骨科，E-mail：wqa5257@sohu.com。