PICC導管血栓形成原因分析及管理措施探討

張雪

河南省南陽市中心醫院，河南南陽 473000

近年來，經外周靜脈置入中心靜脈導管（PICC）越來越受臨床及患者所接受，PICC導管置入后，可使用半年甚至一年時間，能夠減少頻繁穿刺給患者帶來的痛苦，還能有效降低化療藥物外滲造成的血管損傷[1]。但PICC導管置入后也存在很多并發癥，其中導管血栓形成是最常見的并發癥之一，如何有效地避免PICC導管留置期間血栓形成是臨床急需解決的問題，也是PICC導管維護與管理的重要內容之一。該文將對影響PICC導管血栓形成的危險因素進行綜合分析，提出相應的預防措施，加以實施科學的導管管理措施，以降低血栓形成發生率。

1 PICC導管血栓特點

1.1 概念

PICC導管血栓形成是指在PICC導管留置期間，由于各種原因導致PICC導管內腔紅細胞沉著，出現凝血塊，從而堵塞管腔，致使導管功能失常，嚴重者可誘發患肢腫脹、血栓脫落等危險。

1.2 血栓形成診斷方法

選擇性靜脈造影檢查是診斷靜脈血栓的最有效方法，但由于靜脈造影是一項侵入性操作，并且還有放射性損傷、造影劑不良反應、昂貴費用等原因，臨床應用較少；相反超聲檢查具有無損傷、無放射、無不良反應、操作簡單、費用低廉等優點，在臨床診斷靜脈血栓應用最為廣泛。PICC導管是一種特殊生物材料，進入人體血管后可隨血流在血管內漂浮，正常情況下，超聲檢查時可利用體外壓力，使導管管腔變形，若導管內存在血栓，增加導管支撐力，管腔不能被體外壓力壓扁；同時，若靜脈血栓形成，在超聲下會有實質性回聲，管腔內血流信號充盈性較差，甚至缺失。另外還可以通過對比雙側肢體靜脈頻譜多普勒的變化，來間接推測是否存在靜脈血栓。

1.3 血栓形成臨床表現

PICC導管血栓形成一般無明顯癥狀，最直接的表現就是導管通暢性變差，甚至導管不通，導致PICC導管失去功能，若血栓形成時間較短，可采取負壓抽吸聯合尿激酶溶栓，打通導管內血栓堵塞，若血栓形成時間較長，只能拔出導管，避免靜脈炎等并發癥的發生。有部分患者可出現置管側肢體腫脹、疼痛、穿刺點紅腫有硬結，附近皮膚有觸痛等，嚴重者沿靜脈走向出現條索狀紅線，有觸痛硬結，皮膚溫度升高等表現。

2 導管血栓形成影響因素

2.1 患者及藥物因素

腫瘤患者機體處于微高凝狀態，腫瘤細胞可直接作用凝血系統，促使凝血酶的合成，從而激活凝血系統，加速血栓形成；另外，腫瘤細胞也可直接侵犯血管或通過分泌血管穿透性因子而損傷內皮細胞，增加血栓形成風險。有研究表明，腫瘤分期越靠后，導管血栓形成發生率越高[3]。對于存在出血患者，輸注的止血藥物使患者機體處于高凝狀態；環磷酰胺、順鉑等化療藥物可造成血管內皮損傷，加速微血栓形成和血管纖維化；使用PICC導管輸注血液、血制品或脂肪乳等液體均可增加導管血栓形成風險。

2.2 血管機械性刺激

導管置入后在血管中隨血流而漂浮不定發，不斷與血管壁摩擦，損傷血管內皮，引起局部刺激性血管炎發生，增加血栓形成風險；另外，導管在血管內在一定程度上阻礙血液回流，容易形成小血流漩渦，使纖維蛋白逐漸沉積，形成血栓[4]。導管型號及材質也是誘發血栓形成的主要因素，較細型號的導管可減少對血管內壁的損傷，對血管血流影響較小，與血栓形成發生率有一定關系。

2.3 血管選擇及導管位置

臨床上PICC穿刺常用靜脈由肘正中靜脈、貴要靜脈、頭靜脈、頸外靜脈等，有學者研究發現[5]，不同靜脈PICC血栓形成發生率也不盡相同，頭靜脈雖然上臂血管較粗，利于穿刺，但管腔隨著往上而逐漸變細，且分支較多，置管后發生機械性靜脈炎的幾率加大，從而增加發生血栓形成的幾率，有研究表明，當導管尖端處于上腔靜脈下1/3處時，血栓形成發生率最低。有些患者由于過度緊張，害怕導管打折或脫出，嚴格肢體制動，甚至出現肢體僵硬，從而導致肢體血流速度減慢，增加血液高凝狀態，反而增加了血栓形成發生率。

2.4 導管維護不當

導管日常維護與血栓形成發生率也密切相關，科學周到的維護不僅能夠降低血栓形成發生率，而且還能降低其他并發癥的發生，維持導管正常功能，延長導管使用壽命。導管使用結束后，若封管不徹底，管腔及導管周圍藥物濃度較高，對血管內皮細胞刺激性較強，加速纖維蛋白沉積，增加血栓形成發生。若導管留置期間，患者肢體活動劇烈，血液回流導管腔內，因導管腔內無流動血液，血塊或纖維蛋白逐漸堆積、沉淀，進而造成血栓形成。

3 預防管理措施

3.1 選擇合適導管及血管

在置管之前，護士應對患者進行細致、全面的評估，特別是患者血管條件、經濟能力、認知能力、自我護理能力等，根據患者血管條件及特點選擇合適材質和型號的導管，對于血管條件好，管腔較粗，分支較少，日常活動不太劇烈的患者，可采用材質較硬的或型號較粗的導管，以保證導管不易受折；對于血管條件相對較差，血管較脆，管腔較細，患者活動量較大者，應選擇材質相對柔軟，型號較小的導管，以便導管能夠在血管內自由漂浮，減小與血管內壁的摩擦，降低機械性靜脈炎的發生率，進而降低血栓形成發生率。

3.2 提高穿刺成功率

穿刺置管前，護士應對患者及其家屬進行相應的健康宣教，告知置管目的、簡單步驟、注意事項及配合要點，使其對PICC導管有一個簡單的認識，能夠積極配合穿刺置管術，避免因穿刺時過度緊張而造成肌肉痙攣，影響穿刺及送管順暢；另外，置管穿刺術應由科室經過專業培訓學習的、經驗豐富的護士進行，在科學評估、選擇血管、導管型號等的基礎上提高置管成功率，避免反復穿刺或送管不暢，從而使導管移位或位置不佳，增加術后血栓形成發生率。

3.3 科學維護導管

每次導管用后給予生理鹽封管，盡量沖凈導管內殘留藥物，封管時應采用脈沖式正壓封管，即推一次，短暫停一下，再推再停，反復進行，在生理鹽水將要推盡時快速拔出封管注射器針頭，并同時夾閉導管夾子；特別是使用導管輸注高滲性營養液或血制品后，以及用導管采取血標本后，應認真封管；無特殊情況，不能使用PICC導管采血；每周定期進行導管維護，及時更換貼膜，保持穿刺部位無菌，避免發生靜脈炎誘發血栓形成。

3.4 預防性干預

PICC導管留置穿刺前，可應用肝素鈉生理鹽水浸泡沖洗穿刺針管腔、導絲導管，肝素具有較強的抗血栓形成作者，同時，通過肝素鹽水預處理，可減小導絲、導管對血管壁的摩擦力，起到一定的潤滑作用，可有效避免導管、導絲等硬物對血管內壁的損傷，減輕機械刺激，客有效預防置管期間血栓形成。留置導管期間，每次輸液完成后，用生理鹽水沖凈導管內殘留藥液及血液，也可有效預防導管留置期間血栓形成。

3.5 科學管理

密切觀察導管留置期間肢體皮膚顏色，間接判斷是否有血栓形成，特別是導管植入兩周內是血栓形成高發期，科學的導管管理措施，能夠有效降低血栓形成發生率。對于導管持續留置超過3個月者，應增加超聲多普勒檢查頻率，做好血栓形成篩查工作，對于存在血栓形成高風險患者，應盡早采取藥物溶栓等預防干預措施。同時，借助Autar血栓風險評估量表、Caprini血栓評估表等評估工具對高危患者進行風險評估，指導臨床干預方向，也是導管管理的重要手段，對預防血栓形成具有重要意義。

3.6 健康教育

置管前指導患者進行肢體鍛煉，涂抹喜遼妥等軟化血管藥物，置管完成后，囑咐患者置管側肢體適當活動，避免提重物、用力、測血壓等，以減輕血管內壁機械損傷，同時避免置管肢體劇烈活動，適當抬高患肢20～30°，以促進肢體血液回流；不得對穿刺肢體進行按摩，以防止微血栓脫落引起肺栓塞，教會患者觀察肢體膚色、溫度等變化，若出現肢體腫脹，腋窩、肩胛部等酸痛癥狀時，應高度重視，做進一步篩查，早期干預。

4 小結

今年來，PICC導管在臨床應用越來越廣泛，給患者及臨床工作者帶來方便的同時，相應并發癥的預防將是臨床護理的重點，血栓形成不僅影響導管正常功能，若導管拔除，不僅增加患者痛苦，而且增加患者醫療費用；嚴重者，增加血栓脫落的危險，威脅患者生命。因此，對PICC血栓形成因素進行分析、總結，做好PICC日常維護，從根本上避免血栓形成發生因素，做到早預防、早發現、早處理，盡可能延長PICC導管使用壽命，減少患者痛苦。

[1]張素芬.頸外靜脈PICC降低血栓的相關因素分析[J].中國醫藥指南,2014,8(24):224.

[2]李俊英.腫瘤患者PICC相關性血栓的研究進展[J].華西醫學,2008,23(4):893-894.

[3]吳坤.PICC靜脈血栓形成原因分析及護理[J].中國社區醫師,2012,2(14):353.

[4]葉綠苗.兒童PICC血栓性部分堵管再通的研究[J].中華全科醫學,2013,4(4):653-654.

[5]姚蘭.預防PICC相關性血栓的護理進展[J].解放軍護理雜志,2014,31(4):37-39.