從醫療糾紛案件看醫療意外險的完善

高曉喆

天津醫科大學總醫院醫療安全部，天津 300052

眾所周知，現如今醫學科學發展迅速，新技術、新方案、臨床試驗層出不窮，但是伴隨而來的醫療風險也隨之提高，診療過程風險重重，而大眾對于生命健康的重視和維權意識也不斷增強。醫療行業的高風險和人民群眾對于醫療效果高預期之間的矛盾成為當下醫療糾紛頻發、醫患矛盾加具的重要原因。而我國對于非醫療過失導致的醫療損害，醫療責任險無法賠付，相關法律亦沒有對應的賠償規定和標準，患者如要得到經濟賠償，只能強調醫療機構存在過失或過錯，糾纏于醫院，導致醫療糾紛不斷升級和惡化，不能及時有效地解決，影響正常的醫療秩序[1]。該院自2015年開始在繼續承保醫療責任險的基礎上，響應國家文件精神，2014年3月26日國家衛生計生委等五部委《關于印發推進縣級公立醫院綜合改革意見的通知》和2015年1月28日國家衛生計生委《關于印發進一步改善醫療服務行動計劃的通知》，與中國太平洋保險公司聯手探索天津市患者醫療意外傷害保險工作。根據該院2013—2015年患者在院接受治療期間出現的醫療意外事件數據統計分析，并借鑒北京阜外醫院、安貞醫院、協和醫院手術意外險的成熟模式，結合該院各臨床科室提供的醫療服務的特點，與太平洋保險公司共同探討我院的醫療意外險（以下簡稱“意外險”）的模式及推廣策略，制定出符合該院特色的意外險的初套承保方案。因該院心外科接收的患者多為急危重癥患者，而且具有手術風險高、死亡率高、費用高等特點，所以首先被選作為意外險的首推科室。2016年3月，心外科冠脈搭橋手術患者投保了第一份意外險。1個月后出險了第一例因手術意外導致患者死亡的賠付案例。2016年底，該院響應《津衛醫管【2016】481號》文件精神，進一步在全院推行意外險，開始在多個科室進行調研工作，與科室主任達成默契配合。至2017年底，該院在心內科、神經內科、神經外科、血管外科、心胸外科、產科、骨科、肺外科9個科室，實現了意外險的科室覆蓋，對患者及家屬而言都是一份健康、安全的保障，同時還可以間接性地得到更好的醫療環境。意外險可以切實保障患者權益，為患者保駕護航。

1 案例介紹

1.1 心外科醫療糾紛案件

患者姜某，女性，78歲，主因“胸悶、憋氣4年，加重2月”于2016年7月2日入院。診斷為心臟瓣膜病主動脈瓣狹窄伴關閉不全，手術指征明確，且患者及家屬手術意愿強烈。完善術前檢查后，于7月6日行主動脈瓣置換術，手術過程順利。術后患者心功能差，傷口滲血較多，升血壓藥物使用劑量較大，經補液、輸血、利尿等治療效果不明顯，7月7日凌晨出現血壓、心率下降，經搶救無效，宣布臨床死亡，死亡原因為心力衰竭。患者死亡后，家屬認為手術失敗導致患者死亡，遂投訴到醫院，形成醫療糾紛。經科室及醫院討論，診療過程中不存在過失及過錯，患者死亡是由于其自身疾病原因所致，醫院無醫療責任，更無賠付責任。但是，由于患者投保了意外險，可以針對保險條款的規定，獲得最高等級的5萬元賠付，從而了結此事件，化解醫療糾紛。

1.2 心內科醫療糾紛案件

患者陳某，女性，61歲，主因“間斷心悸半年余”入院。入院后心電圖示不完全右束支傳導阻滯，診斷為心律失常、冠狀動脈心臟病。為明確冠心病診斷，行冠脈造影檢查，明確為冠脈肌橋。自手術后，患者訴右上肢小臂腫脹，經B超檢查提示右側橈動脈遠端血管閉塞。患者以手術后出現相關的醫療損害，投訴到醫院。經科室及醫院討論，屬于手術相關并發癥，不存在操作失誤等，不承擔醫療責任賠償。但是，由于患者投保了意外險，可以針對保險條款的規定，按照出現的并發癥等級獲得5 000元賠付，患者及家屬認可此種解決方案，為患者承擔了部分后期治療費用，緩解患者醫療費用壓力。

2 討論與建議

2.1 投保意外險的優勢及重要意義

2.1.1 加大對患者的保障力度，分擔醫院處理醫療糾紛的壓力 我國目前的整體醫療水平還具有一定的局限性，加之存在個體體質差異，手術均具有一定的風險。如果在手術過程中，醫生以高度的責任心，認真且嚴格按照診療常規進行醫療操作，在這種情況下還是發生了意外，醫生也積極采取了相應的救治措施，但是卻因為無法避免的因素不能確保救治成功，甚至導致了患者死亡、傷殘或不同程度的并發癥等嚴重后果，從而形成醫療糾紛。這種情況下，醫院在診療過程中不存在過失及過錯，不應承擔醫療損害賠償責任，屬于醫療意外事件。此時，患者出現了不可預知的損害后果，但卻得不到醫療損害賠償，如果投保了意外險，患者或家屬就可以獲得意外險的理賠，增加患者抵御風險的能力，幫助其有效規避風險，保障生命健康與人身權益，也可以增強公眾的風險意識，從而順利化解醫療糾紛，減少醫患矛盾。

2.1.2 減輕醫務人員的負擔，間接為患者創造良好的就醫環境 在當前醫患矛盾較為突出的大環境下，醫務人員由于懼怕醫療活動產生醫療糾紛，顧慮后續可能產生的責任爭議，害怕糾纏于醫療糾紛的解決而影響正常的醫療活動，對于部分復雜程度較高、風險程度較高的手術，往往采取觀望甚至是消極態度，不愿意嘗試一些新的醫療技術手段，從而不利于醫學科學技術的進步和發展，通過投保醫療責任險轉嫁醫療風險，增強賠付能力的目的基本未達到[2]。投保意外險以后，一部分非醫療過失行為導致的醫療損害，能夠通過保險賠付獲得經濟補償，醫療糾紛得到化解，醫務人員也卸下沉重的包袱負擔，提升其責任心和服務意識，使其能夠全身心地投入到醫療服務中去。同時，幫助醫療機構積極落實醫療責任賠償制度，強化內部質量控制、安全保障和風險管理。醫生的顧慮減輕，患者也更有機會得到積極、全面的治療。

2.1.3 分擔醫療風險，構建醫療風險分擔體系 醫療糾紛所涉及的醫療風險是客觀存在的，而醫療意外所致患者出現的醫療損害具有客觀性、偶然性、普遍性、不可歸責性等特點[3]。“非人為、不可控”的因素，導致醫療風險是不可預見的，它不像醫療過失行為有明確的責任方，可以追究醫務人員的醫療損害侵權責任。保險作為一種市場化的風險分擔轉移機制、互助共濟機制和社會管理機制，在保障醫患雙方合法權益、防范化解醫療糾紛、構建和諧醫患關系方面具有積極意義和重要作用。現階段，我國醫療衛生體制改革進入深水區，意外險的出現及推廣，成為建立醫療風險分擔體系的一項有益嘗試，彌補了“醫療意外”的保障空白，為醫療意外撐起了“保護傘”。醫患雙方一旦通過醫療責任險和意外險轉移了風險，化解了矛盾，就會把投保醫療責任險和意外險轉化為自覺的行動。醫療風險分擔體系的構建，對于社會整體的進步和發展也有著重大意義。

2.2 意外險在醫療實務推廣中的相關問題

2.2.1 配套的法律法規制度不健全，無法做到有法可依法諺曰“有損害，既有救濟”。然而遺憾的是我國目前并不存在相應的醫療意外風險分擔機制和補償機制，對于非醫療過失導致的醫療損害，沒有相應的救濟途徑。我國雖然有《醫療事故處理條例》《侵權責任法》等法律法規，各地方還有配套的《條例》等規章制度，作為處理醫療糾紛案件的法律依據，但各地法院在審理案件過程中因適用不同的法律依據而導致責任程度和賠償金額存在較大差異，從而增加了意外保險運行中的不確定性。法律制度的不完善束縛了意外險的發展，使保險公司對法律確定性缺乏必要的預期，從而對意外險業務持謹慎態度。迄今為止，我國尚未建立規范醫療風險分擔的法律制度，導致地方性法規在實施過程中，無法可依；對于醫療責任險的規定尚未明確，意外險的規范更是幾乎全無。

2.2.2 保險市場發育不成熟，不能完全順應醫療行業風險特點 我國正處于社會主義市場經濟體制，保險公司作為商業盈利機構，對于這個誘人的市場，當然不會袖手旁觀。據調查，中國人壽、中國太平洋人壽、平安財險等多家保險機構已經正式在北京大型三甲醫院銷售醫療意外險。用商業保險化解醫療糾紛是西方國家已經非常普遍的做法，但是在中國推廣的并不理想，這其中除了政策方面的因素外，保險機構在經營醫療保險產品的過程中，也存在眾多缺陷[4]。首先，人才隊伍缺口較大，缺乏一批既懂醫療又懂法律及保險專業知識的復合型人才，因而缺乏對于產品的認識和把握程度。由于意外險是一項新興的保險種類，其設計理念與傳統的保險產品之間有很大的不同。不同等級的醫院、不同級別和技術水平的醫生，就同一手術而言，在一些醫院施行可能有很大的風險，在另一些醫院施行可能風險會小很多。其次，產品設計方面，險種單一，雖然力圖顯示不同診療項目風險的差異性，但是仍然不能涵蓋該保險項目可能出現的所有醫療風險情況。此外，賠償金額較低，不能達到分散醫療風險的目的。意外險只能在患者出現死亡、重度傷殘或需要二次手術的損害后果時才予以賠付，保險條款未規定的其他并發癥情況不屬于保險公司理賠范圍。因此，患者普遍認為保險費用較高、賠償額度較低，投保意愿不高，從而影響保險市場的發展前景。

2.2.3 意外風險發生后的賠償程序不明確，患者維權困難據有關媒體報道，已經開展意外險的醫院由于各科室承保的手術類別以及所合作的保險公司不同，保費和保額也不盡相同，這就涉及到醫療責任的界定問題。意外險只能是在醫療行為無過失及過錯的情況下，才能予以賠付。如何判定醫療行為是否存在過失及過錯，如何確保鑒定的客觀公正，是首先要明確的內容。即使鑒定責任明確了，患者要真正獲得賠償，需要履行哪些手續，賠付款項多長時間能夠兌現，這些問題都應該在保險合同中清晰和明確的規定，且保險公司必須嚴格履行承諾。如果程序太繁瑣，患者很可能還是直接去找醫院或當事醫務人員，這就違反了推行意外險的初衷。

2.3 完善意外險的相關對策

2.3.1 建立健全醫療法律制度，為意外險的推廣提供法律保障 意外險的有效實施及推廣，必然以通過國家立法的形式建立起來的醫療風險分擔體系體現，包括風險分擔和損害賠償。同時，《醫療糾紛處置條例》中也應對于意外險有明確的規定和程序的保障，優化承保流程，細化權利和責任，從而增強其權威性和規范性。意外險一旦實施，就必然面臨醫療糾紛案件是否屬于醫療意外的爭議。因此，通過立法確定醫療意外的評判標準尤為必要。世界上許多國家已實行醫療責任保險制度，并把它作為法定保險。應該明確醫療糾紛適用的法律依據，為醫療責任保險制度的發展創造良好的法律環境。

2.3.2 政府積極引導，為意外險的推廣提供政策保障 當前，醫患雙方對醫療責任認識不足、投保積極性不高，僅僅依靠市場自發力量還不足以推動意外險的快速發展。因此，在意外險發展的初級階段，利用政府行政力量，發揮政府職能，制定政策，采取措施規范、引導、培育、推動醫療保險市場的發展是必不可少的措施，尤其是利用政府部門的權威性和指導性，起主導作用，醫患雙方更加容易接受這項新興的保險項目。各地各級政府還要強化對醫療衛生行業和保險市場的監管，規范醫療機構及醫務人員合法依規執業，維護保險市場的正常秩序。

2.3.3 醫患共濟，市場參與其中，形成各方聯動機制 醫療機構的醫務人員要加強自身的醫療風險管理意識，強化醫療風險分擔的概念，不回避或抵觸意外險，要將推廣意外險作為推進我國醫療衛生體制改革的一種迂回手段[5]。患者及家屬也要正確理解投保意外險的目的，并不是為某些醫務人員推卸責任、借機創收找借口，而是真正地將醫療風險轉移給社會保險機構，降低醫療糾紛的處理成本。此外，保險公司也要加強自律，根據市場需求，建立多元化的醫療風險保險產品系列。①加快產品的更新換代，適時推出新的保險產品，即根據不同診療項目的風險、年齡等，推出不同理賠金額的保險產品；②適當提高賠償限額，使被保險人的權益得到更充分的保障，從而使患者能夠配合并愿意投保意外險，真正達到轉嫁醫療風險的目的；③促使保費厘定的合理化。根據醫院的管理水平、技術水平、科室不同、手術類型不同，制定差別費率，改變目前較為粗放的費率厘定方法。保險公司的保費收費標準和賠償金額，既要讓患者能夠普遍接受，不會感覺到經濟壓力，又能起到止損救濟的作用。全社會應該樹立醫療有風險的意識，增強對疾病的風險和醫療的風險的認識。對醫學的正確認識，才能對有效化解醫療糾紛起到積極作用。

3 結語

醫療責任險和醫療意外險好比醫療損害救濟的兩條腿，兩條腿結合一起走，從不同層面給患者和醫療機構提供保障，醫療糾紛處理才會迎刃而解。推行醫療責任險和醫療意外險“雙險制”，不失為解決醫患矛盾的一劑良方。醫療意外險是一個新興事物，其發展仍處于摸索階段，如何正確地認知，制定出實際的、有效的、科學合理的、適合我國國情的醫療意外險制度，并使其發揮應有的作用，可能還需要一個靜待觀察的時期，才能達到真正把醫院從醫療糾紛的陰影中解脫出來的終極目標，促進醫療衛生事業的發展。

[1]任華玉，息悅，李中華，等.關于完善我國醫療風險分擔機制的研究[J].中國衛生經濟，2014,33（9）：39-41.

[2]廖晨歌.我國的強制醫療責任保險立法勢在必行[J].遼寧醫學院學報：社會科學版，2011,9（4）：19-21.

[3]韓紅星，黃美良.“風險醫療”的概念、特點及在實踐中的應用[J].解放軍醫院管理雜志，2008,18（6）：157-158.

[4]武詠，武學林.試論建立醫療意外保險制度[J].醫學與社會，2003,16（5）：9-10,13.

[5]潘登，鄭振佺.完善醫療責任保險運行模式的探討[J].中國衛生事業管理，2011（2）：104-106.