死胎臨床護理倫理困境與思考

王佳潔,陳曉雯,黃 蓉

(1同濟大學附屬第一婦嬰保健院產科,上海 201204，18939913503@163.com；2同濟大學附屬第一婦嬰保健院婦科,上海 201204)

死胎臨床護理倫理困境與思考

王佳潔1,陳曉雯1,黃 蓉2*

(1同濟大學附屬第一婦嬰保健院產科,上海 201204，18939913503@163.com；2同濟大學附屬第一婦嬰保健院婦科,上海 201204)

死胎的發生對孕產婦、孕產婦的配偶及夫妻關系均有影響，易產生復雜性哀傷。對于復雜性哀傷的護理措施存在倫理困境，包括：與死胎見面的倫理困境、死胎的善后處理倫理問題、胎兒尸檢的倫理困境。從死胎遺體的法律倫理屬性、死胎遺體的歸屬與處置、文化信仰方面的倫理思考、是否應舉行胎兒告別紀念儀式、死胎產婦配偶及家庭的哀傷護理幾個方面闡述死胎臨床護理的倫理思考。

死胎；臨床護理；哀傷；護理倫理

國內外對死胎的定義不同，我國將死胎定義為妊娠20周以后發生的胎兒宮內死亡[1]，國外則認為死胎是妊娠28周以后發生的胎兒宮內死亡[2]。死胎發生率占所有圍產期死亡的60.0%，主要發生在中等發達國家及發展中國家[3]。近年來全球孕檢趨于正規并加大投入，但死胎發生率仍未明顯下降。死胎的原因可能有孕婦因素、胎兒因素及其他外界因素[3]，但大部分的死胎發生后未能找出其原因[4]。死胎會給孕產婦及其家庭帶來巨大的生理、心理創傷，即使在生下一個健康的嬰兒后，抑郁和焦慮仍會持續數年[5]。本文對死胎孕產婦臨床護理所存在的倫理困境及護理思考進行闡述，為臨床護理提供借鑒。

1 死胎對孕產婦及其家庭的影響

1.1 對孕產婦情緒的影響

孕產婦遭遇死胎后會出現一系列復雜性哀傷情緒反應，包括內疚、憤怒、負罪感、恥辱感、無價值感、自我否認、注意力集中困難，對以后生育的擔憂、持續性悲傷，引產手術時的恐懼、緊張等，可導致生活質量下降，表現為沉默、自責、逃避等[6]。研究顯示，死胎發生后三個月，85.0%的孕產婦以流淚來表達悲痛[7]，且新一次的妊娠也可成為不良情緒的應激源，使其回想起上一次失敗的妊娠，導致對此次妊娠的擔憂，認為此次妊娠同樣充滿不確定性，每次常規產檢時都會緊張恐懼，害怕被告知不好的結果，這種緊張焦慮會持續至產婦平安分娩，因為此時產婦才能確認自己生下了健康的嬰兒[8]。甚至有的產婦在生下健康的嬰兒后仍然抑郁數年[5]。

1.2 對孕產婦配偶的影響

研究證實，死胎發生后孕產婦的配偶與孕產婦經歷的情緒問題是相似的，14.2%的死胎配偶存在焦慮、抑郁癥狀，他們會感到對生活的疲憊、失去家庭的希望和夢想、有強烈的脆弱感和無助感，且有五成的孕產婦配偶不會跟伴侶分享他們的感受，選擇獨自面對悲傷[9-10]。

1.3 對夫妻關系的影響

死胎發生后，由于夫妻雙方對悲傷的反應不同，處理情緒的方式也不同，有的夫妻傾向于獨自悲傷，給彼此療傷的空間，而有的夫妻則渴望與另一半有情感交流。因此，如果彼此都愿意去理解對方面對失去孩子時的情感表達方式的不同，并愿意接受這種不同，愿意多為對方考慮一點，那么夫妻關系會因此而變得更緊密；如果他們認為自己是對的而認為對方是錯的或是他們對彼此情感需求不同，那么會發生雙方情感的撤退。比如有的產婦覺得自己的丈夫并不悲傷，很快投入工作中，感覺只有自己一個人在家里承受悲傷，在夫妻關系中感受到孤獨，在兩性關系中，男性總是被女性期望成為兩人中更強大的一方，為女性提供情感支持，就是這種女性對男性的期望，使得夫妻關系出現不和諧因素[7]。研究表明，盡管部分夫妻在死胎發生后變得更親密，但死胎家庭的離婚率高于正常活產家庭，因為死胎帶來的心理創傷會給婚姻關系增加壓力，導致沖突及情感退縮，對親密的夫妻關系產生威脅。了解死胎如何影響家庭的穩定性及何種干預措施可以改善夫妻關系結局是未來的重要研究方向[11]。

2 死胎護理倫理困境

哀傷是一個人在面對喪失時的身心反應，復雜性哀傷需要由專業人員組成的團隊對特殊人群實施哀傷護理，協助當事人在合理的時間內，引發正常的哀傷，以健全地完成哀傷任務，避免哀傷過度導致的不良應激反應[6]，正因為死胎發生后整個家庭經歷的心路歷程和情緒反應之復雜，故死胎護理存在倫理爭議及困境。

2.1 與死胎遺體見面的倫理困境

國外有文獻[6]對死胎娩出后的護理提出喪嬰護理的概念，即死胎娩出后父母親可與胎兒見面、接觸，甚至舉辦葬禮。但研究也表明，死胎娩出后接觸過胎兒的產婦抑郁持續時間比未接觸過死胎的產婦更長[12]，且創傷應激反應更強烈[5]。一部分產婦及家屬的確希望在分娩后有機會能接觸胎兒，希望能有一些儀式以便他們與死胎做最后的告別。另一部分死胎產婦則不希望見到逝去的胎兒，無法承受這樣的心理沖擊，或者出于地域文化或信仰的考慮，不愿意和胎兒見面[8]。而國內死胎娩出后常規護理即助產士及時妥善處置娩出的死胎，及時告知家屬死胎的真實情況，核實性別，按家屬簽署的同意書及時處理善后事宜。

2.2 死胎處置的倫理困境

2.2.1 死胎的善后處理倫理問題。

從法律層面來說，死胎的倫理道德地位尚存在爭議，業界學者及專家持不同觀點。部分學者認為，死胎脫離母體之后應被視為一般的醫療廢物，醫院可將其作為一般的醫療廢物按相關的醫療廢物處理條例之規定來處置；另一種觀點則認為死胎應當被視為離開母體的器官，應按處理離體器官的有關規定來處置；也有觀點認為死胎具有與自然人的尸體類似的屬性[13]，特別是28周后的死胎，被認為具有人倫地位，應該被作為一個逝者及一個獨立的個人來對待[14]，他們的死亡會給親人帶來悲痛，不應作為醫療廢物或器官來處置。故死胎娩出后如何處置存在倫理困境，直至2007年以后我國才規定將胎兒遺體納入遺體管理中。

2.2.2 胎兒尸檢的倫理困境。

專家認為胎兒尸檢是診斷死胎發生原因最直接、最有效的方法，不僅能發現早期產檢時超聲未能發現的胎兒外觀及器官的畸形，還能發現其他深層次的病理改變，對下一次妊娠有醫學指導作用，可提高下一次妊娠的成功率，且查明死胎原因有助于促進家庭情感創傷的愈合，故尸檢應被倡導。然而國內外死胎尸檢率均持續在較低的水平，不到五成的家庭愿意選擇做尸檢[4]，因為信仰或風俗習慣的原因，有些家庭不能接受胎兒尸檢[9]。

3 死胎護理的倫理思考

Min-Tao等的研究[15]提示，死胎后走出哀傷的四個重要措施是：改變對早夭者的看法；為逝者做些事情；為下次妊娠做籌劃；重構社會結構。面對確實存在的倫理困境及爭議，醫護人員應思考如何去實踐可幫助死胎家屬走出哀傷的護理措施。

3.1 死胎遺體的法律倫理屬性

死胎的倫理屬性在法律上觀點不一，胎兒雖依托于母體而存活，但其基因、血型、器官、性別均有別于母體、獨立于母體，故死胎亦有其特殊的倫理地位。我國的法律雖不承認死胎的主體資格，但認為死胎是與其父母有著人倫聯系的一種特殊的物，并非一般的醫療廢物和器官，其所有權歸產婦夫婦所有，當死胎遺體需要用于醫學實驗與研究時，死胎遺體的捐獻與否也須經過所有權人的知情同意。2007年以后我國法律規定，胎兒遺體納入遺體管理，醫療機構不得擅自在未經過所有權人知情同意的情況下將胎兒遺體作為醫療廢物統一處理，死胎所有權人亦不得將死胎遺體隨意丟棄或將其用于商業用途[14]。

3.2 死胎遺體的歸屬與處置

王洪萍等的研究中提到“死胎喪葬知情告知書”的應用，在引產手術前，讓家屬悉知及簽署這份告知書，告知書中的內容提及死胎娩出后由醫院送往殯儀館火化，骨灰將由醫院安排埋葬，家屬也可選擇將骨灰帶回家自行埋葬[16]，這樣的處理方式給了家屬一定的知情權和選擇權。筆者認為死胎不應被視為一般的醫療廢物和人體器官，死胎尸體有其特殊性，死胎因未能活產出生，不具有自然人的自我意識及社會關系和屬性[14]，雖尚不能將其與成人遺體相提并論，但死胎與其家人有著不可磨滅的情感聯系，故死胎遺體應得到醫療人員的尊重，家屬擁有對死胎遺體的所有權，家屬亦有權參與死胎遺體的處置，故須在家屬知情同意的情況下統一規范火化埋葬或可允許家屬在法律規定的范圍內自行埋葬。

3.3 文化信仰方面的倫理思考

亞洲特定的文化及信仰認為死亡是一種不吉利的象征，禁忌接觸及討論有關死亡的事物，特別是胎兒、嬰兒或兒童的死亡，部分亞洲人認為死去的嬰兒可能給家族帶來不幸，甚至認為母親與死去的嬰兒之間聯系越少，能使嬰兒的靈魂更自由地進入下一次生命的輪回[8]。有的亞洲人也認為，死者的尸體必須是完整的，才能使其順利完成轉世。所以有些臨床醫生在建議死胎家屬做尸檢時會猶豫，主要是因為保留對文化信仰的考慮，或者在進行胎兒尸體解剖之前允許家屬完成一些儀式，再將死胎轉交給病理科[4]。故死胎娩出后助產士應細心、輕柔地整理胎兒，盡快用干凈的包布包好并詳細告知胎兒的情況[12]，根據產婦及家屬的意愿選擇是否幫胎兒穿衣服、是否與胎兒見面、接觸、是否需要拍照、制作紀念冊，盡量考慮產婦及其家屬的文化信仰，根據家屬的意愿安排尸檢及胎兒葬禮[4-5]，以滿足不同人群的特殊需要[6]。

3.4 是否應舉行胎兒告別紀念儀式

喪嬰護理的具體做法有死胎娩出后安排胎兒尸體與其父母親見面，父母親可擁抱撫摸胎兒，還可制作可永久保存的紀念冊，在國外甚至許多研究人員、心理輔導員、醫護人員及社會工作者都倡導在醫院為胎兒舉行葬禮[5]，但在我國的國情及社會管理制度下，這樣的告別儀式不被支持。死胎葬禮或告別紀念儀式的過程即在一個由醫療專業人員提供的安靜的環境中，家屬與死胎進行遺體告別，讓家人與死胎遺體有機會說再見，類似于傳統意義上的追悼會。有學者認為為死胎舉行紀念儀式對產婦及其家人的悲痛有療愈作用，死胎告別儀式能為死胎家庭創造回憶，使離開的胎兒與家人產生某種情感聯系，對死胎家庭來說是一種安慰和支持，可促進心理創傷的愈合及減少潛在的應激障礙。據報道，經歷過死胎紀念儀式的母親遠期心理創傷結局好于沒有經歷過死胎葬禮的母親，許多沒有為死胎舉行葬禮的產婦在事后都后悔自己沒能夠紀念曾經的孩子[5]。

但研究也表明，死胎告別紀念儀式的積極作用可能是暫時的，這種形式可能并不利于產婦焦慮、抑郁的減少，甚至可能導致在下一次成功的妊娠后對活產嬰兒表現出非正常的依戀行為。故死胎告別紀念儀式舉行與否，工作人員應尊重家屬的決定，充分考慮社會制度之規定，給予家屬完全的知情和選擇權，而不是強迫或鼓勵家屬參加類似的儀式[5]。

筆者認為，死胎葬禮舉行與否現存在爭議，對孕產婦及其家庭的情感恢復既有正面作用也可能產生負面影響，現階段應暫停此項服務，應在充分的心理學研究之后，得到有說服力的心理學依據之后再決定是否舉行死胎葬禮。

3.5 死胎產婦配偶及家庭的哀傷護理

孕產婦及其配偶在遭遇死胎后經歷的悲傷程度是相似的，配偶的良好心理狀態能促進孕產婦的心理康復，因此，將來的臨床研究及干預應把終止妊娠產婦的配偶也納入干預對象中[10]。死胎的父母親在互相扶持、共同面對及分擔這份哀傷的同時也需要給彼此空間[7]，據Kamm和Vandenberg 2001年的報道[17]，男性與女性對悲傷情緒的消化方式不同，夫婦雙方均需要適時地獨立消化情緒，這有助于提高對婚姻的滿意度，否則會對夫妻感情及婚姻質量產生負面影響。故護理人員在進行心理護理時，除了需強調夫妻雙方交流及表達情感的重要性，也應向死胎產婦說明要給丈夫足夠的情感空間，使其從悲傷中慢慢恢復。現階段的死胎照護臨床研究側重于對孕產婦的護理措施，缺乏對死胎父親的身心照護研究，將來也應重視對孕產婦配偶的研究，或許能更好地促進整個家庭的身心康復。

[1] 謝幸,茍文麗.婦產科學[M].8 版.北京:人民衛生出版社，2013:120.

[2] Maureen Kelley,Craig E Rubens,the GAPPS Review Group.Global report on preterm birth and stillbirth(6 of 7): ethical considerations[J].BMC Pregnancy and Childbirth, 2010,10(Suppl 1):S6.

[3] 李紅,趙慧敏,邢方凱.孕婦體質量指數與死胎危險性關系的薈萃分析[J].中華醫學雜志,2015,95(25):2027-2029.

[4] Robert M.Silver,CaraC.Heuser.Stillbirth Workup and Delivery Management[J].Clinical Obstetrics And Gynecology,2010,53(3):681-690.

[5] Capitulo KL,Huang Z,Lu X.Should parents and families of stillborn babies be encouraged to see,hold,and have funerals for the babies? [J].MCN Am J Matern Child Nurs,2014,39(3):146-147．

[6] 任素英,周麗,李建莉,等.對死胎引產產婦哀傷輔導的效果分析[J].護理研究,2012,26(12):3380-3381.

[7] AvelinP,RadestadI,SaflundK,et al.Parental grief and Relationships after the loss of a stillborn baby[J]．Midwifery,2013,29(6):668-673．

[8] Sun HL,Sinclair M,Kernohan GW,et al.Sailing against the tide:Taiwanese women’s journey from pregnancy loss to motherhood [J]．MCN Am J Matern Child Nurs,2011,36(2):127-133．

[9] 吳艷慈.臨床支援服務對109例畸胎死胎終止妊娠產婦哀傷反應的療效分析[J].齊魯護理雜志,2015,21(24):97-98.

[10] Marijke,Godelieve,Jan,et al.Psychological consequences of termination of pregnancy for fetal anomaly:similarities and differences between partners[J].Prenatal Diagnosis,2005(25):1226-1233.

[11] Gold KJ,Sen A,Hayward RA.Marriage and cohabitation outcomes after pregnancy loss[J].Pediatrics,2010,125(5):e1202-e1207.

[12] 藍院琴,蘇海虹,袁小紅.畸胎死胎引產100例心理問題與哀傷輔導[J].齊魯護理雜志,2012,18(3):80-81.

[13] 俞佳傲,李博.關于死胎的法律問題研究[J].醫學與哲學,2010,31(12):51-53.

[14] 余佳蔚,曹永福.流產兒歸置中的倫理問題及其對策[J].中國醫學倫理學,2014,27(2):238-240.

[15] Min-TaoHsu,Ling-LihKuo.Transformingloss:TaiwaneseWomen’s adaptation to stillbirth.Blackwell Science LtdE[J].Journal of Advanced Nursing,2002,40(4):387-395.

[16] 王洪萍,王繁,鄔真.死胎喪葬知情告知書應用于中引患者的體會[J]．中國現代醫生,2011,49(18):167-168.

[17] Kamm S,Vandenberg B.Griefcommunications,griefreactions,and marital satisfaction in bereaved parents[J]. Death Studies,2001,25 (7):569-582.

2017-08-18〕

〔修回日期2017-10-20〕

〔編 輯 曹歡歡〕

EthicalDilemmasandReflectiononClinicalNursingofStillbirth

WANGJiajie1,CHENXiaowen1,HUANGRong2

(1ObstetricsDepartment,TheFirstMaternityandInfantHospitalAffiliatedofTongjiUniversity,Shanghai201204,China,E-mail: 18939913503@163.com;2GynecologyDepartment,TheFirstMaternityandInfantHospitalAffiliatedofTongjiUniversity,Shanghai201204,China)

The occurrence of stillbirth influences the pregnant women, their husbands, and spousal relationship, and it is easy to produce complex grief. The nursing measures for complex grief are still existing ethical dilemma, including the ethical dilemma of meeting with stillbirth, the ethical issue of the afterward disposal of stillbirth and ethical dilemma of fetal autopsy .This paper stated the ethical reflection of clinical nursing of stillbirth from the perspective of the legal ethical attribute of the remains of stillbirth, the attribution and disposal of the remains of stillbirth, ethical thinking on cultural beliefs, whether to hold a farewell ceremony for fetus and the grief care of the spouse and families of stillbirth maternal.

Stillbirth;Clinical Nursing;Grief；Nurse Ethics

*通信作者，E-mail: huangrong_1986@hotmail.com

R-052

A

1001-8565(2017)11-1347-04

10.12026/j.issn.1001-8565.2017.11.07