王貴強：乙型肝炎治療的熱點和難點（特殊人群）

本刊記者：陳詞

王貴強：乙型肝炎治療的熱點和難點（特殊人群）

本刊記者：陳詞

人物檔案

王貴強：教授、主任醫(yī)師、博士生導(dǎo)師，中央保健會診專家。北京大學(xué)第一醫(yī)院感染疾病科主任，兼任肝病中心主任，北京大學(xué)國際醫(yī)院感染和肝病中心共同主任。中華醫(yī)學(xué)會感染病學(xué)分會候任主任委員，中國醫(yī)師協(xié)會感染病醫(yī)師分會副會長，中國醫(yī)師協(xié)會內(nèi)科醫(yī)師培訓(xùn)專家委員會候任主任委員，衛(wèi)生部合理應(yīng)用專家委員會抗菌藥物專家組成員，衛(wèi)生部衛(wèi)生標準委員會委員，中國醫(yī)師協(xié)會理事，北京醫(yī)師協(xié)會常務(wù)理事，兼感染科醫(yī)師專家委員會主任委員，中國免疫學(xué)會感染和免疫分會常委等。擔(dān)任美國《臨床感染病》雜志編委，《中華傳染病雜志》副總編輯，《臨床肝膽病學(xué)》共同主編，《中華醫(yī)學(xué)雜志》英文版、《中華內(nèi)科雜志》和《中華肝臟病雜志》等10余種核心期刊編委。

發(fā)表論文200余篇，其中SCI論文50余篇。曾獲國家科技進步三等獎一項，2012年獲得“第八屆中國醫(yī)師獎”，主持修訂了國家標準《乙型病毒性肝炎診斷標準》，參加《中國慢性乙型肝炎防治指南》編寫并執(zhí)筆治療部分。

致力于病毒性肝炎和肝病的診斷和治療研究，發(fā)熱待查鑒別診斷，各種疑難重癥感染性疾病的診斷治療等。

記者：王教授，您好！特殊人群是2015年版中國乙型肝炎防治指南一個很重要的內(nèi)容，新版指南更新了很多內(nèi)容，大家也很關(guān)心這些內(nèi)容，其中存在的爭議也很大，還請您給我們詳細講解一下。

王貴強：新版指南提到了很重要的4個特殊人群的應(yīng)對策略。

1、第一個是使用免疫抑制劑、細胞毒性藥物人群的抗病毒治療預(yù)防乙肝再發(fā)的問題。這個問題我們前兩部指南也提到過，新版指南基本變化不大，也就是強調(diào)所有使用免疫抑制劑、細胞毒藥物的乙肝表面抗原陽性的人群在開始使用免疫抑制劑和細胞毒藥物治療之前的一周，建議用上抗病毒藥物來預(yù)防乙肝再發(fā)。

前兩版主要推薦的是拉米夫定等比較早期的藥物，新版則強調(diào)了恩替卡韋、替諾福韋藥物的使用。這是從藥物的可及性以及耐藥風(fēng)險來考慮的，也就是強調(diào)強效低耐藥。第二個重要的新變化就是對于表面抗原陰性和核心抗體陽性的患者，上一版指南只是說要對這一人群密切監(jiān)測，新版指南明確對于表面抗原陰性、核心抗體陽性（即HBsAg（-）、抗HBc（+）者），不管其表面抗體是否為陽性，如果使用B細胞單抗，需要預(yù)防性的使用抗病毒藥物，預(yù)防乙肝再發(fā)。因為目前有很多證據(jù)證明這類人群如淋巴瘤使用B細胞單抗，會出現(xiàn)乙肝的再發(fā)。并且這一乙肝再發(fā)會導(dǎo)致肝衰竭。

對于患者朋友來說，表面抗原陽性、核心抗體陽性就應(yīng)該積極進行抗病毒治療；而對于表面抗原陰性、核心抗體陽性的人群，這就要求我們醫(yī)生對其進行關(guān)注。此外，對于造血干細胞移植的人群，表面抗原陰性、核心抗體陽性也是乙肝再發(fā)高的人群，也應(yīng)該關(guān)注。當(dāng)然我們指南沒有明確推薦，因為這個從概率來講是相對低下的，但是仍然有。

2、第二個就是急性、亞急性、慢加急性肝衰竭患者，表面抗原陽性或HBV DNA陽性的人群要進行抗病毒治療。這是新指南一個很大的變化。以前我們強調(diào)的是HBV DNA陽性的要進行治療，這次增加了一點那就是表面抗原陽性的也要進行抗病毒治療。因為肝衰竭患者是病死率非常高的一個人群，所以對這個人群我們是采取更積極的治療。

3、第三個特殊人群就是母嬰阻斷相關(guān)人群。首先，高病毒載量的孕產(chǎn)婦在妊娠的后3個月使用抗病毒藥物阻斷母嬰傳播，這已經(jīng)是達成共識的。那么這個病毒載量多高國內(nèi)外并不完全一致，中國指南建議是HBV DNA水平大于2×106IU/ml進行抗病毒治療阻斷母嬰傳播，而歐洲指南則建議是106～107IU/ml都可以納入到抗病毒治療的范圍，APASL指南則建議106IU/ml，但是也強調(diào)了對于低病毒載量的患者同樣有風(fēng)險。最新美國A A S L D指 南 則 建 議 達 到 2×105IU/ml就應(yīng)該在后三個月應(yīng)用抗病毒治療。當(dāng)然，還得綜合考慮遺傳等因素來進行判斷是否需要進行治療。

關(guān)于母嬰垂直傳播中是否能進行母乳喂養(yǎng)是一個爭議很大的問題。新版指南建議分娩后停藥，之后方可進行母乳喂養(yǎng)。APASL指南亦建議服藥過程中不可進行母乳喂養(yǎng)。而美國和歐洲指南表示，使用抗病毒藥物阻斷母嬰垂直傳播，母乳喂養(yǎng)并不是禁忌癥。我個人認為在服藥過程中還是可以進行母乳喂養(yǎng)的，有幾方面的依據(jù)：

（1）首先在歐美國家艾滋病的人群使用拉米夫定、替諾福韋等阻斷母嬰傳播過程中，都是建議母乳喂養(yǎng)的。

（2）胎兒在母體內(nèi)其實已經(jīng)有藥物暴露了。研究顯示，替諾福韋在羊水中的濃度比乳汁中濃度高一倍。也就是說胎兒在母體內(nèi)已經(jīng)在服用藥物了。所以出生以后也不需要有那么多的顧慮。

（3）對患者群的母汁進行了研究顯示，其藥物在乳汁中的暴露量合成每天小孩吸收奶水的暴露量是很微少的，可以忽略不計。

綜上所述，所以在進行抗病毒藥物治療過程中也是可以給孩子進行母乳喂養(yǎng)的。

其實，孕婦在胎兒出生以后停藥是一個非常大的問題，為什么這么說呢？在圍產(chǎn)期的時候如果出現(xiàn)肝炎的發(fā)作對于母體的傷害是很大的，也影響母乳喂養(yǎng)等一系列問題。中國最新指南定的是孕婦HBV DNA水平大于2×106IU/ml就要進行母嬰阻斷治療，但是這一人群并非全部都是免疫耐受期。我們都知道免疫耐受期的特點是高病毒載量，如果患者病毒載量達109IU或者以上基本可定義為免疫耐受期了，但是107IU卻沒那么肯定了。非免疫耐受期的人可能轉(zhuǎn)氨酶不高，也不需要治療，但是應(yīng)用抗病毒藥物以后把機體的免疫平衡打破了，這時突然停藥的風(fēng)險是比較大的，所以這時為了母乳喂養(yǎng)而馬上停藥也不合適。所以還不如在吃藥的情況下進行母乳喂養(yǎng)。當(dāng)然這種情況我們應(yīng)該和患者進行充分的溝通，講解清楚其中的利害關(guān)系。

4、第四個特殊人群就是乙肝病毒相關(guān)性腎病的問題，這也是我們中國指南第一次提到。其實對于這類人群，如果其病毒DNA為陽性，我們都應(yīng)該先進行抗病毒治療。抗病毒治療如果尿蛋白改善，那么我們就繼續(xù)抗病毒治療。如果效果不好，比如我們使用半年或者三個月時尿蛋白的下降并不顯著，可以在抗病毒治療基礎(chǔ)之上進行免疫抑制劑、細胞毒藥物治療。因為乙肝腎患者要使用激素等治療時，也是要進行抗病毒預(yù)防乙肝再激活的。通過臨床實踐發(fā)現(xiàn)，很多患者不使用免疫抑制劑和細胞毒藥物，單純進行抗病毒治療，就可以有效地控制尿蛋白。所以乙肝病毒相關(guān)性腎病抗病毒治療非常重要。

消息

福建省中華醫(yī)學(xué)會肝病學(xué)分會成立科普工作小組

為了進一步加強肝病專科分會的組織管理，充分發(fā)揮肝病專科分會的主導(dǎo)作用，提升肝病科普人才隊伍建設(shè)，福建省中華醫(yī)學(xué)會肝病分會根據(jù)《福建省醫(yī)學(xué)會章程》、《福建省醫(yī)學(xué)會專科分會管理辦法》，經(jīng)省醫(yī)學(xué)會肝病分會常委會決定，成立福建省醫(yī)學(xué)會肝病分會科普工作小組。福建省醫(yī)學(xué)會肝病分會主任委員劉景豐教授任名譽組長、前任福建省醫(yī)學(xué)會肝病分會主任委員江家驥任顧問、福建省醫(yī)學(xué)會肝病分會副主任委員鄭瑞丹教授任組長；福建省醫(yī)學(xué)會肝病分會科普工作小組成立的宗旨是充分利用省醫(yī)學(xué)會肝病分會這一學(xué)術(shù)平臺，組建一支立志科普、甘于奉獻、素質(zhì)較高、充滿活力的肝病科普隊伍，以醫(yī)學(xué)科普為橋梁溝通醫(yī)學(xué)會肝病分會與廣大肝病患者的聯(lián)系，通過新聞媒體和各種宣傳途徑普及肝病醫(yī)學(xué)科普新知識、新技術(shù)及新理論，開辟肝病科普欄目、介紹各種肝臟疾病診治的前沿知識、引導(dǎo)患者規(guī)范治療、為廣大肝病患者提供最全面、最前沿的肝病資訊；使我省廣大肝病患者掌握簡單有用、行之有效的健康保健知識與技術(shù)，提高我省全民族的衛(wèi)生素質(zhì)與健康水平。