非酒精性脂肪肝需要及時治療——疏肝消脂中藥治療脂肪肝

文·唐海鴻（廣州中醫大學附屬深圳市中醫院）童光東（教授）

非酒精性脂肪肝需要及時治療——疏肝消脂中藥治療脂肪肝

文·唐海鴻（廣州中醫大學附屬深圳市中醫院）童光東（教授）

記得2008年在跟導師童光東教授出門診時，遇到一名29歲的女性患者，該患者無飲酒及長期服藥史，就診前1個月行上腹部彩超檢查僅提示輕度脂肪肝，查肝功能轉氨酶中度升高，予護肝治療1月后，肝功能（ALT，AST，GGT）仍未復常，遂行肝穿刺活檢提示重度脂肪肝伴早期肝硬化，當時我就在想：怎么B超與肝活檢結果可以相差這么大，有沒有更好的無創檢測方法替代？另外，脂肪肝引起的肝硬化為什么會發生在這么年輕的女性患者身上？

脂肪肝，是指由于各種原因引起的肝細胞內脂肪堆積過多的病變，可分為酒精性和非酒精性脂肪肝病（NAFLD），該病正嚴重威脅國人的健康，成為僅次于病毒性肝炎的第二大肝病，已被公認為隱蔽性肝硬化的常見原因，最新的流行病學調查顯示中國的上海、廣州和香港等發達地區成人NAFLD患病率15%左右，增長迅速且呈低齡化發病趨勢。歐美等西方發達國家的流行病學研究顯示，普通成人NAFLD患病率為20%～33%，其中脂肪性肝炎（NASH）和肝硬化分別占10%～20%和2%～3%。對于NAFLD的診斷，主要在病史及生化等結果基礎上結合肝臟影像學結果，最常用的就是肝臟B超檢查，但B超診斷脂肪肝的不足體現在：

1、難以對疾病嚴重程度定量，且與檢查者的個人主觀因素與經驗有關，常常出現同一個患者，不同的檢查可能給出不同的肝脂肝的嚴重程度。

2、B超檢查受很多條件影響，腹部脂肪過多或肝臟脂肪過多，都會影響檢查結果，臨床研究表明，B超診斷脂肪肝的敏感性為64.9%，所以即使B超檢查正常，也不能排除脂肪肝的可能性。

3、B超檢查不能夠把單純性脂肪肝和脂肪性肝炎區別開，對單純性脂肪肝或脂肪性肝炎與早期的肝硬化判斷也不敏感。CT或MR對肝臟的整體解剖顯示好，特別是CT檢測可對肝臟做出密度的測定，但價格昂貴，且不宜反復多次做，故不作為常規檢查手段，而肝穿刺活檢因存在有創性，故只是在常規檢查無法確診的情況下才考慮。

隨著科技的進步，新的無創診斷儀器瞬時彈性記錄儀（FibroScan）的出現為脂肪肝的定量診斷帶來了方便，它是全球唯一可實現硬度、脂肪變定量檢測的無創儀器，檢測結果更客觀、更有效，受控衰減參數（CAP）能夠診斷10%以上的肝脂肪變性，肝硬度值檢測可檢測肝臟硬度，為早期發現肝纖維化，甚至肝硬化提供參考依據。另外其檢測時間短，檢測結果可參照、可追溯，便于對患者進行長期動態跟蹤及隨訪。

NAFLD的治療包括飲食和生活方式的調整、藥物治療及手術治療，一線治療仍然是改變生活方式，控制飲食量，調整飲食結構，并進行合理的有氧運動和抗阻運動。西藥治療目前其療效仍不理想，停藥后也易發生反彈。大量文獻報道顯示中醫藥在治療脂肪肝，特別是NAFLD中存在較好的療效。

非酒精性脂肪性肝病屬于現代西醫病名，中醫并無相對應的病名，本病根據其臨床表現可歸屬于中國醫學“肝癖”、“脅痛”、“肥氣病”等范疇，童光東教授認為此病多因過食肥甘厚味導致濕熱內阻、肝氣不舒、瘀血阻絡，其病位在肝脾，屬本虛標實，本虛以脾為主，標實主要與濕熱、氣滯、瘀血有關。基于上述病因病機，童光東教授在NAFLD的治療過程中應辨證求因，審因論治，治療從肝脾著手，以清熱祛濕、疏肝理氣、活血消脂為治則，創疏肝消脂方，其方藥為：茵陳、山桅子、柴胡、白芍、枳實、甘草、茯苓、澤瀉、山楂、草決明、荷葉、桃仁、海浮石。茵陳蒿湯及四逆散均出自《傷寒論》，有系統評價顯示茵陳蒿湯加減治療NAFLD有效且安全，現代藥理研究顯示四逆散有降低血清轉氨酶和調節脂質代謝作用，具有保護肝臟的作用。佐以桃仁及海浮石以活血軟堅，再辨病加入有消脂功效之荷葉、草決明、山楂、澤瀉等以降低血脂。此外，在臨床運用過程中，需注重辨證論治。

更值得注意的是：NAFLD患者需綜合調治，堅持行為療法。除了口服中藥，基本的抗炎保肝治療和治療原發病外，一定要積極糾正代謝綜合征，給予低淀粉、低脂、低糖飲食。具體是晚上勿食葷，1～2兩飯為宜，以蔬菜食飽，勿食高糖分的水果，可食西紅柿、黃瓜、柚子、火龍果、獼核桃等；堅持適當運動，需根據患者的年齡、性別、病情、生活方式和習慣，制定個體化的運動方式，以低強度、長時間的有氧運動為主，如慢跑、太極拳、游泳等；此外需調養身心，保持心情愉快。通過此法，治療NAFLD/NASH可達到事半功倍的效果。

既往通過大量的臨床研究證實，在行為干預的基礎上，采用疏肝消脂方聯合多烯磷脂酰膽堿或水飛薊賓治療NAFLD/NASH，總有效率達到93%以上。近期的研究，我們采用Fibroscan對療效進行評價，在疏肝消脂方聯合多烯磷脂酰膽堿治療的基礎上，配合行為干預治療NASH 40例，經過半年的治療，可以使97.5%的患者CAP值恢復到正常范圍，肝硬度值亦較治療前明顯降低。

典型病例：曾某某，男，40歲，公務員，無飲酒史，體重指數 ：31（體 重90 Kg，身 高170 cm），2010年發現輕度脂肪肝，肝功能正常，未治療，2013年體檢發現中度脂肪肝，肝功能輕度異常伴甘油三酯及總膽固醇升高，在外院間斷予護肝及降脂藥物治療。2015年11月患者開始出現肝區不適伴乏力腹脹等，查肝功能A L T 1 2 1 U/L、 A S T 1 0 2 U/L、GGT136U/L、 甘 油 三 酯 3.98 m m o l/L、 總 膽 固 醇7.2 6 mmol/L，B超提示重度脂肪肝，CAP：392 dB/m，肝臟硬度值：5.8 kPa，予疏肝消脂方聯合多烯磷脂酰膽堿治療，配合飲食控制及適度運動，經過4個月的治療，患者肝功能及血脂恢復正常，BMI：26，B超未提示明確脂肪肝，CAP：241 dB/m，肝臟硬度值：5.3 kPa，肝區不適等緩解。

隨著生活水平的提高及生活方式的改變，NAFLD的發病率逐年升高，且有年輕化趨勢，其不僅可以引起脂肪性肝炎，還可以引起肝硬化，甚至肝癌，應引起我們足夠的重視，及時干預，早期治療。目前西藥無特效治療的藥物，主要以有氧運動及改變生活方式來防治脂肪肝。在行為療法基礎上，積極配合中醫藥治療，即在有氧運動及改變生活方式的基礎上，采用中藥疏肝化濕，疏肝消脂祛瘀方法，可以有效治療NAFLD/NASH。當然，在治療期間，若能定期使用FibroScan檢測，可使治療結果定量可見、可追朔，便于對患者進行長期動態跟蹤及隨訪。