黃建榮：非生物型人工肝治療肝衰竭

本刊記者：陳詞

黃建榮：非生物型人工肝治療肝衰竭

本刊記者：陳詞

人物檔案

黃建榮：教授、主任醫師，浙江大學傳染病診治國家重點實驗室副主任，浙江大學醫學院附屬第一醫院感染科副主任，《中華臨床感染病雜志》編輯部主任，中華醫學會寄生蟲病學組組長，中華醫學會肝衰竭與人工肝學組副組長，全國肝衰竭與人工肝專家委員會副主任，浙江省醫學會熱帶病與寄生蟲病分會主任，浙江省醫學會感染病學分會副主任。獲得了“2015年抗埃博拉出血熱全國先進個人”，“2012 年科學中國人年度人物”，“浙江省有突出貢獻的中青年專家”，“國家、省部級科技成果獎7項獲得者”，“國家傳染病重大專項重肝首席科學家”等榮譽稱號。

近年來在國內外學術刊物上發表論文180篇，出版專著10本，研究成果獲國家科技進步二等獎，省科技進步一等獎(三次)，省部級二、三等獎三項，主持并完成國家“十一五”、“十二五”傳染病重大防治專項——“重型乙型病毒性肝炎臨床治療新方案、新方法的研究”，國家“863”攻關課題——“新型生物型人工肝的研制與應用”，參加了“973”、“863”課題及國家自然科學基金等項目，取得了顯著成績。

《中華臨床感染病雜志》2016年4月第9卷第2期刊出了由中華醫學會感染病學分會肝衰竭與人工肝學組新修訂的《非生物型人工肝治療肝衰竭指南（2016年版）》，浙江大學醫學院附屬第一醫院感染科副主任黃建榮教授是中華醫學會感染病學分會肝衰竭與人工肝學組的副組長，也是新版指南撰寫組中非常重要的撰稿人，研究人工肝技術30年。《肝博士》雜志希望了解指南更新情況，向老百姓介紹，使他們了解重肝、了解人工肝。

記者：引起重肝的病因是什么？有什么具體表現？出現哪些現象要警惕？

黃建榮教授：引起重肝的原因很多，如感染病毒、細菌、寄生蟲，中毒(藥物、化學毒物)；外傷、免疫性疾病等等。不同病因的肝衰竭分布各不相同，如歐美以藥物（如乙酰氨基酚）為主，我國則以病毒（主要是乙肝病毒）為主。不同病因所致肝衰竭在表現、預后、療效等方面不盡一致；其臨床表現主要為患者極度乏力，有明顯的消化道癥狀；黃疸每日迅速加深；凝血功能障礙、出現多部位出血表現。嚴重者將有肝性腦病、肝腎綜合癥等。如患者出現嚴重的惡心、腹脹伴有全身黃染加重，要警惕有發生重肝可能。

記者問：我國是肝病高發區，可否請您介紹一下我國重肝的發展趨勢？

黃建榮教授：我國乙型肝炎病毒感染率高達7.8%，各種肝病人數約有一個多億。在過去，乙型肝炎（乙肝）是引起重肝的最常見原因。乙肝患者由于免疫的激活易導致重型肝炎的發生，另外部分患者不合理停藥也會導致重型肝炎。隨著乙肝疫苗的接種和早期肝病的治療，乙肝的發病率在逐步下降，由乙肝引起的重型肝炎也在逐步減少。

即使如此，重肝的發病率卻并沒有下降。因為雖然乙肝引起的重肝在逐步減少，但其他原因引起的重肝發病率卻在增加，較為多見的是藥物性損害引起的重肝，如一些抗腫瘤的化療藥、抗結核藥以及中藥等等均可引起重肝。另外，妊娠期特發性脂肪肝以及自身免疫性疾病引起的重肝也有增加。

記者問：重肝治療難度大，為此還特別設立了“中華醫學會感染病學分會肝衰竭與人工肝學組”，可否請您介紹一下該學組成立的背景和發展史？

黃建榮教授：21世紀初，隨著非生物型人工肝技術的逐漸開展，為了推動非生物型人工肝技術的規范化發展，交流人工肝技術新的經驗和體會，因而中華醫學會感染病學分會于2001年成立了“肝衰竭與人工肝學組”。到目前為止，組長均由李蘭娟院士擔任。第一屆學組委員一共13人，我個人當年擔任委員兼秘書。目前學組委員共41人，我擔任副組長一職。除了學組委員規模的成長以外，2013年，學組下成立了人工肝專家委員會，由來自全國的150位專家組成，每個省最少有2-3名專家參與其中。

學組成立后加強了學術交流和協作，每兩年召開一次會議，共享人工肝新經驗和體會。除此之外，學組還起草并多次修改了2個指南，分別是《肝衰竭診療指南》、《非生物型人工肝治療肝衰竭操作指南》，規范了肝衰竭的診療和非生物型人工肝的操作。其中《肝衰竭診療指南》經過2次修訂，最新版為2012年版，《非生物型人工肝治療肝衰竭操作指南》經過3次修訂，最新版為2016年版。

記者：重肝的治療效果不理想，但浙江大學第一醫院治療重肝效果不錯，可否請您介紹一下浙一醫院治療重肝的經驗？

黃建榮教授：國際上重肝的病死率在70%左右，但是經過不斷地研究和努力，重肝病死率在逐步下降。我領導的課題組在國家“十一五”攻關期間，病死率下降至45%。在今年結束的“十二五”重大專項的課題中，我們的乙型重肝病死率已經降至35%。

國際上稱重肝為肝衰竭，肝衰竭搶救成功率的增加，我們總結與以下因素有關：第一，乙肝抗病毒治療的逐步成功；第二，人工肝技術的發展和模式的增多和成熟；第三，肝移植技術的發展；第四，綜合內科治療手段的改進。在過去的這些年，我們在以上幾個方面都取得了非常明顯的進展和突破。

記者：剛剛提到你們在治療重肝的手段上有好幾方面的突破，可否請您詳細介紹一下您科室人工肝技術的發展歷程呢？

黃建榮教授：我們從一個偶然的病例受到了啟發，然后開始了人工肝的研究。1986年，血液凈化還只是部分大醫院才有的先進技術，而在肝病科，這項技術的應用更是史無前例。那時我們與腎病科合作，共同探索研究。當時有一位肝昏迷的患者，在只有最古老的機器——一個泵的條件下，我們用手工的方法，全程手動監護各項指標，最終完成了血液濾過。而該患者也從昏迷轉為清醒。由此我們想到，血液凈化的方法是否可以用于重肝的治療？隨后，李蘭娟院士在省衛生廳建立了課題，帶領我們開始摸索開始研究。經過十年的時間，到1996年，我們共完成了45例重肝患者的人工肝治療，探索了臨床常用人工肝方法適應證、劑量、注意事項等等。最終也完成了研究成果的鑒定，獲得了浙江省科技進步一等獎。李院士為課題的第一完成人，我為第二完成人。這就是我們的起步階段。1996年以后，我們開始探索不同人工肝方法的相互組合、聯合應用。

隨著研究的深入，后期我們得到了更多的支持，而且申請到了國家的課題。“十一五”和“十二五”期間我們的研究經費均超過5000萬，在全國開展了一些多中心大樣本的臨床研究，共有十多家醫院參與到課題研究，包括了中山大學、第三軍醫大學等等。最終將重肝病死率降至35%。2013年我們的研究獲得國家科技進步一等獎。論文發表在國外《Plos ONE》雜志上。這項研究入組800多例患者，研究結果表明人工肝可以治療肝衰竭，降低急性、亞急性患者的病死率，尤其對MELD評分低的患者效果更好。而對于MELD評分高的患者病死率無明顯影響，說明這類患者需要盡快進行肝移植。

可以說，人工肝多種模式的創立、探索都由浙一醫院最先開始，逐漸推廣應用，然后寫入指南，進行全國的推廣應用。李院士將主要的技術在新版指南中進行總結歸納，稱為“李氏人工肝系統”。最大的特點為根據患者的病情選擇性或者聯合的應用各種治療模式，有別于歐洲等地區多采用單一模式進行肝病治療。

記者：新版的《非生物型人工肝治療肝衰竭指南（2016年版）》較2009版最大的變化是增加了“DPMAS”模式，可否請您談談DPMAS？

黃建榮教授：在新版指南中有一種方法為DPMAS，中文全稱是雙重血漿分子吸附系統。它是國內首先應用的不同吸附方法的聯合，其機制類似于分子吸附再循環系統

（MARS）。DPMAS使用兩個國產的吸附柱來吸附毒素，目前我國健帆公司生產的DPMAS 使用的是HA330-II樹脂血液灌流器和BS膽紅素吸附柱。與MARS不同的是，DPMAS采用的是血漿吸附技術，而MARS為白蛋白吸附，因而相對于MARS，DPMAS相對經濟，價格便宜。而且DPMAS療效顯著，所以該模式在國內的應用在逐步擴大。

記者：對于未開展過人工肝技術的醫院，如果有意向開展DPMAS，您是否有建議？

黃建榮教授：對于未開展過人工肝技術的醫院，首先應掌握基本的單一的人工肝模式相關的技術，比如血漿置換、血液濾過、吸附技術等等。剛剛提到，DPMAS技術使用了兩種吸附技術。尤其是對管路預沖等技術要求比較高，如不能很好的掌握容易產生寒戰等不良反應。另外，還要掌握吸附技術的適應證，吸附的標準操作方法，觀測指標等等。只有掌握了單一模式的技術，才能更好的開展多種模式聯合使用的技術。

肝病患者出凝血時間延長，但同時可存在體內的高凝狀態。因此，肝病患者進行相關的技術所要求的抗凝技術要求更高，難度更大，一開始的摸索相當困難。

中華醫學會感染病學分會肝衰竭與人工肝學組為了幫助全國各級醫院克服這些困難，特別設立了“人工肝培訓基地”。我們醫院的“人工肝培訓基地”于2001年正式掛牌，承擔為全國各地培訓人工肝醫護人員的責任，要求通過三個月以上的進修，通過相關的考核，擁有上崗證，才可以回原單位進行獨立操作。

目前，全國共有北京、廣州、杭州三個國家級的人工肝培訓基地。此外，省衛生廳也有批準省級人工肝培訓基地的權利，只要通過人工肝學組專家的考核，就可以掛牌成立培訓基地。這樣全國各地的學員不至于都集中在三個地方學習。

雖然《指南》中對非生物型人工肝技術的準入條件、人員培訓、管理制度等進行了要求，但目前來說還沒有達到強制執行的階段。浙江省在人工肝技術相關的管理相對嚴格、規范，比如沒有獲得相關資質，就不能享受醫保政策等。

另外，剛開始開展DPMAS，我建議一定要選擇合適的病例，尤其是膽紅素明顯偏高的患者。在操作過程中要適當放慢速度，完整吸附時間超過2個小時療效比較明顯，如果時間太短易造成浪費。