孟慶華：肝病患者的營養問題

本刊記者：陳詞

孟慶華：肝病患者的營養問題

本刊記者：陳詞

人物檔案

孟慶華：博士研究生導師、教授、主任醫師，現任首都醫科大學附屬北京佑安醫院肝病重癥醫學科科主任。中央保健局會診專家；衛生部疾病預防控制專家委員會傳染病防治分會委員；中華醫學會感染性疾病學會常委兼秘書長、北京分會主任委員；中國醫師協會感染病醫師分會常委、北京醫師協會副會長；中華醫學會腸外內營養專業委員會委員、北京分會常委；北京醫師協會腸外內營養專業委員會副主委；首都健康衛士；北京市先進工作者，享受國務院政府津貼等。

1983年至今從事各種常見傳染性、感染性疾病及各型病毒性肝炎、酒精性肝病、腫瘤及與肝病相關的肝膽系統疑難病例診治，尤以重癥肝病的綜合治療及慢性肝炎的抗病毒個體化治療為其專業特色。在國內率先開展了肝病營養方面的研究。近年承擔和參與了“十一五”國家科技重大專項、北京市科委科技基金重大項目、首都醫學發展科研基金、北京市自然科學基金、國家自然科學基金等一系列研究工作。已獲得北京市科技進步一等獎、中華醫學科技二等獎等7項獎。發表核心期刊論文140余篇，以第一作者或通訊作者發表SCI論文7篇。承擔了《傳染病學》、《感染性疾病學》等多部教材的編寫；擔任《中華傳染病》、《臨床肝膽病》、《肝臟》等多個雜志編委。

記者：孟教授，您好！感謝您接受《肝博士》雜志的采訪。近幾年，越來越多的人開始關注營養問題，但是對肝病患者往往只關注治療而忽略了營養問題，那么作為肝病專家，您是怎么看待這個問題的呢？

孟慶華：的確，隨著生活品質的提高，人們不再滿足于吃飽穿暖的問題，而且加上環境以及各種加工食品的出現，大家開始關注起營養問題。不過，大家所關注的營養問題大多是營養過剩、肥胖、脂肪肝等。肝病患者的營養卻很少有人關心甚至想到。但是，我們都知道中國僅乙肝和丙肝的患者近1億人，也許我們周圍的親朋好友里面可能就有不少肝病患者。從醫療角度來講，我們必須要關注這一群體的營養問題。

為什么肝病患者的營養問題值得并且必須去關注？第一、正常人可能從外表就能看出他是否存在營養過剩或營養缺乏，但是肝病患者從外表是很難分辨出來的，因為單純從患者的胖與瘦，不能判定是否有營養不良，尤其是肝硬化的患者；第二、面對肝病患者的營養問題，我們應該怎么去干預、如何補充也不清楚。

比較常見的就是一名患者在住院診療的過程中，皮下脂肪或肌肉減少，而體重因鈉水潴留反而增加。特別是一些危重患者會出現長期低血糖的癥狀，但醫生和患者本人卻并沒有意識到這是因為營養攝入不足導致的，僅僅以為這是一種病情加重的表現。實際上，肝病患者的低血糖現象是可控制的。

因此，肝病患者的營養問題，去進行關注、重視和治療是非常有必要而且很重要的。

記者：為什么肝病患者會比正常人更容易出現營養問題呢？

孟慶華：這個問題其實跟疾病的特點有關。肝臟是人體最大的代謝器官，許多營養物質在此合成代謝，比如蛋白質，糖類和脂肪以及多種維生素、礦物質等。當肝臟出現病變時，肝臟合成和代謝營養物質的功能就會減退，繼而出現營養不良。此外，疾病引起的消化道癥狀、大量腹水引起的腹部飽脹感及限鹽限蛋白飲食等，導致飲食攝入量不足，再加上膽汁和胰液分泌異常以及腸道菌群異位引起的消化和吸收障礙，都可引起或加重營養不良。所以我們經常見到很多晚期的肝硬化患者腹部膨隆，但四肢消瘦。即使在肝硬化代償期，雖然沒有出現明顯的消瘦，但是可能因為短期的進食減少，體重下降也會引起營養不良。

記者：那么，是不是不同階段的肝病患者出現的營養問題會不一樣？具體有哪些？

孟慶華：總的來說，根據臨床研究來看，我們發現隨著肝病程度的加重，營養不良的發生率是越來越高的。前面也說過，肝病患者的營養不良是不能以胖瘦來判斷的，但是患者到了肝硬化階段的時候，營養不良的發生率和表現會越來越明顯。

首先，肝硬化患者由于飲食攝入不足，導致機體分解蛋白和脂肪，就出現蛋白質-能量營養不良，生化指標中的前白蛋白和白蛋白含量就會下降，將會導致膠體滲透壓降低，常見低蛋白血癥。血清白蛋白在人體中起著轉運載體的重要作用，長期缺乏，可以造成身體各個系統、器官組織功能的降低。因此，有很多學者將營養不良列為肝硬化的重要并發癥，與食管胃底靜脈破裂出血，腹水和肝性腦病等并列。

國外研究發現，在代償期肝硬化患者中，有30%的患者存在營養不良，而失代償期的患者營養不良發病率則高達60%～80%。80%以上的肝硬化患者都會表現在蛋白-熱量上的營養不良。還有一些患者在原有肝病基礎上由于某種因素，演變為慢+急性肝衰竭，這時候營養不良就會變得更加突出。患者機體蛋白質、脂肪分解率提高，碳水化合物的氧化利用率降低，這種情況下，我們就需要營養支持治療。因此，重視肝硬化患者的營養缺乏，對患者及時進行營養風險篩查，營養狀況評估，發現營養不良并給予恰當營養支持，對疾病的預后轉歸有重要意義。

此外，維生素A、B、葉酸和一些微量元素的缺乏，在肝硬化患者中也不少見。

記者：我們應該怎樣針對性地來改善肝病患者的營養不良呢？

孟慶華：從臨床角度來講，首先要判定肝病患者的疾病類型以及是否存在營養風險，然后制定科學的營養治療方案。我們提倡注重腸道功能，均衡飲食，只要是患者能吃的、需要補給的食物都應該讓他吃，少量多餐。飲食或腸道攝入能量不能滿足機體所需的，通過腸外營養補充。當然，在營養干預過程中，我們嚴格遵照什么該吃，吃多少合適？什么不能吃或者盡量少吃，都是特別重要的。一般的肝病患者，不必刻意去進補，因為過多地依賴進補而忽視了正常飲食的做法是舍本逐末之舉。對于肝硬化患者來說，病情越重，營養不良的狀況越嚴重。針對這一點，很重要的干預措施就是睡前加餐。國內外指南均推薦，肝硬化的患者最好是每天進食4～6餐，睡前加餐。睡前加餐主張吃50 g碳水化合物為主的食物，相當于兩個蛋黃派，或者一兩饅頭。其實就是將原本3餐的攝取量分配出來50 g到臨睡前的用餐。目前我們正在做的一項研究工作，就是將患者需要增加的營養補充量做成一種固定的睡前加餐包，這樣會比較方便患者，營養物質的成分和量也會變得更加精確。