老年戊型肝炎需倍加關(guān)注

文·王磊（山東大學(xué)第二醫(yī)院感染/肝病科教授）

老年戊型肝炎需倍加關(guān)注

文·王磊（山東大學(xué)第二醫(yī)院感染/肝病科教授）

戊型肝炎（戊肝）是戊型病毒性肝炎的簡(jiǎn)稱，歷史上出現(xiàn)過多次暴發(fā)大流行，如1986～1988年我國(guó)新疆南部地區(qū)曾發(fā)生戊肝暴發(fā)流行，共計(jì)發(fā)病約12萬(wàn)人，死亡707人，是迄今為止世界范圍內(nèi)規(guī)模最大的一次流行；但直到1989～1990年戊肝才被正式確認(rèn)和命名。

戊肝是一種由戊肝病毒感染造成的肝病。我國(guó)大陸不同省市報(bào)告的急性肝炎中戊肝的比例已達(dá)12.3%～45.4%。戊肝病毒有4個(gè)基因型，不同基因型可引起不同形式的流行，1型和2型僅見于人類，以暴發(fā)流行為主，如我國(guó)新疆地區(qū)戊肝的暴發(fā)流行即為1型；3型和4型以散發(fā)流行為主，為人畜共患，不僅見于人類，還可感染豬、鹿等動(dòng)物并傳播，但在動(dòng)物中不引起疾病。目前我國(guó)大陸主要由4型戊肝病毒引起的散發(fā)戊肝病例即散發(fā)性戊肝，有時(shí)也會(huì)在聚居人群和食堂內(nèi)發(fā)生小型暴發(fā)流行。戊肝病毒雖有4個(gè)基因型，但只有1個(gè)血清型，研制單價(jià)疫苗即可保護(hù)各型戊肝病毒的感染。

戊肝與甲肝在傳播途徑、臨床特點(diǎn)和轉(zhuǎn)歸方面類似；但戊肝病情更重、預(yù)后更差，對(duì)一些例如孕婦、老年人、慢性肝病患者等特殊人群危害性很大。暴發(fā)流行的1型戊肝病毒所導(dǎo)致的孕婦患者，病死率可高達(dá)20%。由4型戊肝病毒引起散發(fā)性戊肝，孕婦并不多見；但老年人相對(duì)多見且病死率高，有慢性肝病基礎(chǔ)的人群，尤其肝硬化患者病死率也高。有研究報(bào)道，單純戊肝患者的病死率為3.4%，有慢性肝病基礎(chǔ)患者的病死率為17.7%，60歲以上的老年戊肝病死率高達(dá)25.6%，有慢性肝病基礎(chǔ)的老年戊肝病死率則更高。

一、戊肝更“偏愛”老年人

與其他肝炎病毒引起的急性病毒性肝炎比較，戊肝更多見于老年人。20多年前我們?cè)鴮?duì)散發(fā)性戊肝和散發(fā)性甲肝進(jìn)行了同期比較，甲肝無(wú)60歲以上的老年患者，而戊肝占到19%。近期有學(xué)者報(bào)道，大于60歲的老年戊肝占到戊肝患者的36%。也就是說老年人患戊肝的相對(duì)較多，這說明：（1）老年人對(duì)戊肝病毒感染也缺乏特異性免疫力，存在易感性；（2）老年人感染戊肝病毒后顯性發(fā)病的機(jī)率也顯著高于年輕人。

二、老年戊肝病情重、預(yù)后差的原因

（1）老年人隨著年齡的增大，肝臟體積縮小、肝血流量減少，肝臟組織結(jié)構(gòu)老化、生理功能下降；（2）老年人合并慢性肝病基礎(chǔ)（如乙肝和酒精等）可能性更大；（3）老年人伴發(fā)如糖尿病、高血壓、心腦血管疾病等基礎(chǔ)疾病機(jī)會(huì)更多，心、肺、腎、腦功能普遍減退；（4）老年人臨床表現(xiàn)不典型，有些老年人反應(yīng)遲鈍、少言寡語(yǔ)、不善表達(dá)、不愿給子女添麻煩，從而延誤就診時(shí)間。

三、被戊肝病毒污染的食物是散發(fā)性戊肝的傳播途徑

戊肝病毒主要是通過糞-口消化道途徑傳播。通過被污染的水而傳播的戊肝主要見于暴發(fā)流行，如我國(guó)新疆地區(qū)高達(dá)12萬(wàn)人的戊肝暴發(fā)流行即為水源污染所致。隨著衛(wèi)生條件的改善，在我國(guó)近十年來戊肝主要表現(xiàn)為散發(fā)即散發(fā)性戊肝。散發(fā)性戊肝主要通過被戊肝病毒污染的食物傳播。我們?cè)l(fā)現(xiàn)，80%的戊肝患者有經(jīng)常在外就餐史。研究已確定與人類密切相關(guān)的家畜豬的戊肝病毒感染率高，在豬肉、豬血，尤其是豬肝中含有大量戊肝病毒。在加工豬肉食品時(shí)，如果切割生食和熟食的廚具混用，也極易造成戊肝病毒的傳播，這是值得重視的重要途徑。另外，沿海戊肝的發(fā)病率和感染率也均高于內(nèi)地，且在海產(chǎn)品的貝類和魚中也檢出戊肝病毒，應(yīng)引起注意。由于戊肝病毒需100℃煮沸5分鐘方可滅活，故燒烤、火鍋、野餐等沒有烹飪熟的肉類和魚類也可形成戊肝病毒的傳播。“人傳染人”不是重要的傳播渠道，一個(gè)家庭中發(fā)生數(shù)例戊肝患者也有報(bào)道，但主要是共同飲用污染了的水或食物所致，并不是“人傳人”造成的。我們?cè)缒陥?bào)道的127例散發(fā)性戊肝患者，在發(fā)病后的3個(gè)月內(nèi)其家庭成員中未發(fā)現(xiàn)續(xù)發(fā)病例。

四、春節(jié)后的春季是散發(fā)性戊肝的好發(fā)季節(jié)

散發(fā)性戊肝也具有一定的季節(jié)性。雖戊肝屬消化道傳染病，但更多見于春季。有學(xué)者報(bào)道，春季（2～4月份）占全年病例數(shù)的43%；另有報(bào)道，發(fā)生在第一季度的病例數(shù)占全年的56%。我們的研究資料提示，散發(fā)性戊肝病例3～5月份多見，占全年病例數(shù)的44%。

五、老年戊肝要及早診斷、及時(shí)處理

老年戊肝診治的關(guān)鍵在于早期診斷、及時(shí)治療，但由于戊肝的早期癥狀可不典型，導(dǎo)致大部分老年患者未在第一時(shí)間到醫(yī)院就診，貽誤了最佳的治療時(shí)機(jī)。另有為數(shù)不少的老年患者因既往患有膽囊炎、膽石癥，故在初診時(shí)易被誤判為外科相關(guān)的梗阻性黃疸；也有患者被誤診為藥物性肝損傷或原有肝病如乙肝的發(fā)作。因此有專家告誡說老年人如發(fā)現(xiàn)黃疸，首先要想到是不是戊肝，排除戊肝非常重要。

戊肝的診斷主要依據(jù)臨床表現(xiàn)如乏力、食欲減退、惡心、尿色加深、眼球和全身黃染等；我們?cè)l(fā)現(xiàn)在住院患者中，42%的戊肝患者在發(fā)病初期可有3～5天的發(fā)熱，家人如發(fā)現(xiàn)老人有以上表現(xiàn)時(shí)應(yīng)及時(shí)就診。流行病學(xué)特征如有經(jīng)常在外就餐史、沿海進(jìn)食海鮮史、進(jìn)食沒有烹飪熟的肉類等，尤其是春節(jié)后如2～5月份。實(shí)驗(yàn)室檢查如檢測(cè)戊肝抗體IgM和IgG，在有經(jīng)驗(yàn)的感染科和肝病科專業(yè)醫(yī)生綜合分析后進(jìn)行確診。

一般人群患戊肝后大多數(shù)表現(xiàn)為急性自限性肝炎，預(yù)后良好，雖在用免疫抑制的人群中有慢性化的現(xiàn)象，但少見。不過在老年人尤其是原有慢性肝病基礎(chǔ)的戊肝患者，還需要特別重視，要密切觀察病情變化、臥床休息，由有經(jīng)驗(yàn)的專業(yè)醫(yī)生給予積極的保肝和對(duì)癥治療，加強(qiáng)支持治療，必要時(shí)盡早給予白蛋白和新鮮血漿。在治療過程中，注意保肝藥不宜過多以免增加肝臟負(fù)擔(dān)；老年戊肝常存在黃疸消退遲緩現(xiàn)象，應(yīng)及時(shí)處理。

六、接種戊肝疫苗是預(yù)防戊肝最主動(dòng)和最可靠的措施

戊肝主要經(jīng)消化道糞口途徑傳播，注意飲食和飲水衛(wèi)生，做到飯前便后充分洗手，盡量減少在外就餐；在家中應(yīng)飲用充分煮沸的開水和食用充分烹飪的食物， 要避免廚具生、熟食混用。然而即使采取以上措施，戊肝仍難以避免。在現(xiàn)代社會(huì)，日常的社交聚會(huì)、旅游觀光而在外就餐是難以避免的，拒絕在外就餐既不現(xiàn)實(shí)也不可能。那如何更好地預(yù)防戊肝呢？

接種戊肝疫苗是預(yù)防戊肝最主動(dòng)和最可靠的措施。值得高興的是，世界上第一個(gè)戊肝疫苗已于2012年10月在我國(guó)上市，這為戊肝的防控帶來了福音。該戊肝疫苗由我國(guó)廈門大學(xué)國(guó)家傳染病診斷試劑和疫苗工程技術(shù)研究中心夏寧邵教授帶領(lǐng)的研究團(tuán)隊(duì)所發(fā)明和研制，并已證明安全有效。采用0、1、6個(gè)月的接種程序和30 μg接種劑量后，戊肝保護(hù)性抗體的陽(yáng)性率可達(dá)98.69%，疫苗的安全性在孕婦和HBsAg陽(yáng)性人群中也得到了驗(yàn)證。有關(guān)在65歲以上老年人的Ⅳ期臨床研究已完成，初步認(rèn)為在老年人中也同樣具有很好的安全性和效果。

我國(guó)人口老齡化的趨勢(shì)明顯，應(yīng)重視和加強(qiáng)老年群體的健康。而且我國(guó)是戊肝的高流行區(qū)，老年戊肝相對(duì)多見且病情重、預(yù)后差，需倍加關(guān)注。戊肝可防可治不可怕，對(duì)老年人接種疫苗是預(yù)防戊肝最主動(dòng)可靠的措施，及早發(fā)現(xiàn)和積極治療是改善老年戊肝預(yù)后的關(guān)鍵。