核苷類抗病毒藥物停藥前后的注意事項

文·陸忠華（江蘇省無錫市第五人民醫院主任醫師）

核苷類抗病毒藥物停藥前后的注意事項

文·陸忠華（江蘇省無錫市第五人民醫院主任醫師）

最近劉女士比較郁悶，原因是其丈夫張先生是一個慢性乙型肝炎患者，兩年前予恩替卡韋抗病毒治療，病情一直很穩定，多次檢測肝功能均在正常范圍，HBV DNA已轉陰。由于夫妻想生二胎，在沒有詢問專科醫生的情況下自行停藥，一月后出現肝損傷，最終竟然發展至肝衰竭，雖經積極救治挽救了生命，但經濟上著實花費不少，同時在醫師建議下再次口服恩替卡韋治療。

目前國際上公認的抗乙型肝炎病毒藥物主要有兩大類，一類是核苷（酸）類藥物，另一類是干擾素。兩藥均可不同程度地抑制乙肝病毒的復制，但也各有利弊。

自1999年第一個核苷類似物拉米夫定上市應用于臨床治療慢性乙型肝炎，至今已有包括阿德福韋酯、替比夫定和恩替卡韋在內的4種口服抗病毒藥物，新一代口服抗病毒藥物替諾福韋也即將廣泛用于臨床。現越來越多的醫生和患者都能接受抗病毒治療的觀念。

核苷類似物作用機制是通過競爭性抑制乙肝病毒聚合酶，達到抑制病毒復制的目的，但遺憾的是此類藥物不能作用于cccDNA，因此不能徹底清除乙肝病毒。同時長期應用核苷類似物治療，存在一定的耐藥風險，且隨用藥時間延長而增加。另外，長期用藥對于患者而言也是一個較重的經濟負擔。因此，對于某些治療效果滿意的患者，是否可以考慮停藥？如何在獲得最大的抗病毒治療效應和減少耐藥風險、降低醫療費用之間取得平衡？是一個值得研究的問題。

臨床上所謂治療效果滿意，一般指的是HBeAg陽性（即大三陽）患者，出現了HBeAg血清轉換（即大三陽轉為小三陽），HBV DNA持續陰性，肝功正常，穩定至少1年以上；HBeAg陰性（即小三陽）患者，出現了HBV DNA持續陰性，肝功正常，穩定至少1年以上。

這一類患者中有些停藥后可以保持穩定，但確有少數患者出現復發，極少數可能會誘發肝衰竭，目前研究發現下列一些因素值得注意：

1、有研究發現年齡越小的患者，停藥后復發的幾率越低，具體原因還有待研究。

2、研究發現治療過程中HBsAg下降程度和停藥后復發有關，HBsAg水平越低，停藥后復發的風險也越低。

3、治療前HBV DNA載量越高，停藥后復發的可能性越大；反之，治療前HBV DNA載量越低，停藥后復發的可能性越小。

4、如果達到滿意療效，繼續再治療一段時間，復發的可能性會降低。

臨床上有一些患者，在達到滿意的治療效果后，主觀上有停藥的需求，特別是對于一些年輕有生育要求的患者，出于核苷類似物對于妊娠的影響，很多人要求停藥觀察。但是核苷類似物停藥是一個有風險的選擇，切勿隨意擅自停藥，一定要在臨床醫生的指導下進行，停藥后務必密切觀察隨訪。

如果一定要停藥，建議你全面復查HBsAg定量，HBV DNA定量和肝功能，有條件建議進行肝組織活檢，全面評估肝臟的情況再考慮是否停藥。

如果是肝硬化的患者，建議長期甚至終生服藥，不考慮停藥。