警惕原發(fā)性膽汁性肝硬化

文·張引強 郭朋（中國中醫(yī)科學(xué)院醇西苑醫(yī)院肝病科）

警惕原發(fā)性膽汁性肝硬化

文·張引強 郭朋（中國中醫(yī)科學(xué)院醇西苑醫(yī)院肝病科）

提到原發(fā)性膽汁性肝硬化，可能大家覺得離自己較遠，那么各位可以回頭看看自己手里的肝功能化驗單，其中有谷氨酰轉(zhuǎn)肽酶（GGT）和堿性磷酸酶（ALP），這兩項是否有異常？如果有GGT升高或者ALP升高，加上您是女性、老年人、有皮膚瘙癢的感覺，那么您可能離原發(fā)性膽汁性肝硬化就近了，至少您可能有膽汁淤積了。

什么是膽汁淤積？

膽汁淤積簡稱淤膽，是由膽汁生成障礙或/和膽汁流動障礙所致的一組疾病共同的臨床癥狀，又名膽汁淤積綜合征。

膽流障礙可發(fā)生在從肝細胞，膽小管到Vater壺腹整個通路中的任何一處。臨床上區(qū)別肝內(nèi)與肝外的原因是很重要的。最常見的肝內(nèi)原因是病毒性肝炎或其他肝炎，藥物中毒性和酒精性肝病。較少見的原因包括原發(fā)性膽汁性肝硬化，妊娠期膽汁淤積，轉(zhuǎn)移性肝癌以及其他一些不常見的疾病。肝外原因所致的膽汁淤積常見于膽總管結(jié)石或胰管癌。其他不常見的原因包括膽總管良性狹窄（常與以前的外科手術(shù)有關(guān)），膽管癌，胰腺炎或胰腺假性囊腫以及硬化性膽管炎。

膽汁淤積的表現(xiàn)

主要癥狀是黃疸和皮膚瘙癢。黃疸的深度和持續(xù)時間視不同病因而異。皮膚瘙癢可在黃疸出現(xiàn)前發(fā)生，到淤膽肝病晚期，瘙癢可消失。長期嚴重的淤膽可見皮膚黃瘤。淤膽的繼發(fā)表現(xiàn)有：脂肪吸收障礙導(dǎo)致的脂肪瀉，脂溶性維生素D、K、A吸收不良導(dǎo)致的骨病、夜盲癥和出血傾向等。

實驗室及輔助檢查：重點排除肝細胞性黃疸和溶血性黃疸。主要結(jié)合膽紅素升高；血清堿性磷酸酶升高是膽汁淤積最具特征的肝功能異常，通常首先出現(xiàn)；血清谷氨酰轉(zhuǎn)肽酶（GGT）在大多數(shù)膽汁淤積疾病均不同程度升高；慢性膽汁淤積患者血脂常顯著升高，主要是磷脂和總膽固醇。血清脂蛋白也增加，為低密度脂蛋白增加，高密度脂蛋白降低。有一種異常的脂蛋白X（屬于低密度脂蛋白）增高，具有鑒別意義。影像學(xué)檢查了解有否膽道梗阻及梗阻的具體病因。隨著檢查檢驗手段的進展，膽汁淤積性疾病在內(nèi)科中最常見的是原發(fā)性膽汁性肝硬化？

原發(fā)性膽汁性肝硬化就是肝硬化了嗎？

這個表達并不準確。首先要從病名說起，當前國內(nèi)外指南對于本病已經(jīng)更名為原發(fā)性膽汁性膽管炎（PBC），簡寫仍然與原發(fā)性膽汁性肝硬化（PBC）相同。一般認為PBC是一種自身免疫性疾病，淋巴細胞被激活后，攻擊中、小膽管，導(dǎo)致炎癥反應(yīng)。組織學(xué)上，頗似宿主對移植物的排斥反應(yīng)。與肝臟同種移植的排斥反應(yīng)有許多相似之處。為何更名？需要了解一下本病的臨床表現(xiàn)與分期。

原發(fā)性膽汁性膽管炎臨床表現(xiàn)如何？

90%發(fā)生于女性，特別多見于40～60歲的婦女，男女比例為1:8。有報道妊娠時發(fā)病者約占10%，該病起病隱襲，發(fā)病緩慢。

（1）早期

癥狀僅有輕度疲乏和間歇發(fā)生的瘙癢，1/2有肝腫大，1/4有脾腫大，血清堿性磷酸酶及GGT升高常是唯一的陽性發(fā)現(xiàn)，日輕夜重的瘙癢作為首發(fā)癥狀達47%。1/4患者先有疲乏感，且可引起憂郁癥，之后出現(xiàn)瘙癢。黃疸作為首發(fā)表現(xiàn)者占13%，此類患者常有肝脾腫大，可有黃疣，角膜色膜環(huán)，肝掌，蜘蛛痣，抓痕部位有蝶形皮膚色素斑，皮膚變粗、變厚，可能與抓傷和維生素A缺乏有關(guān)。

（2）無黃疸期

少數(shù)患者血清膽固醇可高達8 g/L，掌、跖、胸背皮膚有結(jié)節(jié)狀黃疣，也有沿膝、肘、臀肌腱、神經(jīng)鞘分布者，杵狀指、長骨骨膜炎可伴有疼痛與壓痛。

（3）黃疸期

臨床黃疸的出現(xiàn)標志著黃疸期的開始，黃疸加深預(yù)示著病程進展到晚期，壽命短于2年，此時常伴有骨質(zhì)疏松、骨軟化、椎體壓縮，甚至發(fā)生肋骨及長骨骨折，這些與維生素D代謝障礙有關(guān)。

（4）終末期

血清膽紅素直線上升，肝脾明顯腫大，瘙癢，疲乏感加重。慢性肝病征象日趨加重，伴食管胃底靜脈曲張破裂出血及腹水的患者增多。由于銅的沉積，少數(shù)可見角膜色素環(huán)。由于腸腔內(nèi)缺乏膽鹽，脂肪的乳化和吸收不良，可發(fā)生脂肪瀉，此時維生素A、D、K吸收不良，可產(chǎn)生夜盲、皮膚角化、骨骼變化及凝血機制障礙。膽管造影示大膽管正常，小膽管扭曲。最后為肝功能衰竭，曲張靜脈破裂、肝性腦病、腹水、水腫伴深度黃疸。

伴隨疾病及其相關(guān)表現(xiàn)，2/3有結(jié)締組織病，自身免疫性甲狀腺炎也常見，還可伴硬皮病，鈣質(zhì)沉著，雷諾氏現(xiàn)象，75%有干性角膜結(jié)膜炎，35%有無癥狀性菌尿，肥大性骨關(guān)節(jié)病，1/3有色素性膽結(jié)石，另外還可有膜型腎小球腎炎及腎小管性酸中毒。而組織病理（穿刺活檢取肝組織）特點：肝內(nèi)小膽管進行性破壞和炎癥反應(yīng)，導(dǎo)致膽流障礙，出現(xiàn)肝內(nèi)慢性淤膽、纖維化，最終發(fā)展為肝硬化。

因此可知，本病并不是一發(fā)生就出現(xiàn)肝硬化，主要是膽管的炎癥病變，故此更名PBC。更名更大的原因在于消除患者的恐懼心理，減輕其心理壓力。

PBC如何診斷及治療？

臨床表現(xiàn)典型者，診斷多無困難，但此時病情多屬晚期，故早期診斷是決定治療成敗的關(guān)鍵。隨著敏感檢測方法的開展，無癥狀、無黃疸的原發(fā)性膽汁肝硬化的早期診斷逐漸增多，對早期診斷有價值的檢測方法是ALP和抗線粒體抗體（M2陽性）。確診主要靠病理組織學(xué)檢查，在診斷PBC時，應(yīng)與各種原因引起的梗阻性黃疸、病毒性毛細膽管性肝炎，藥物引起的黃疸、原發(fā)性硬化性膽管炎等疾病相鑒別。

目前尚缺乏有效的治療方法，對原發(fā)性膽汁性肝硬化治療的主要目的在于:（1）預(yù)防和治療頑固性膽汁淤積的并發(fā)癥；（2）處理代償期肝硬化的各種表現(xiàn)；（3）如有可能，實施對疾病過程的治療，但應(yīng)注意藥物的副作用。伴有肝功能失代償和（或）生活質(zhì)量差的患者可考慮作肝臟移植。

高GGT或ALP的診斷流程

一般首先排除各型病毒性肝炎；其次查看有無大量用藥史，排除藥物性肝損害引起的膽汁淤積；第三，抽血查自身免疫相關(guān)抗體譜，如抗核抗體、抗肝腎粒體抗體，抗線粒體抗體（M2亞型）等；最后查腹部超聲或者CT（MRI），如提示有膽管梗阻則推薦做磁共振胰膽管造影（MRCP）。當然，對于疑難病例者，肝穿刺活檢仍然是金標準。