民營醫院醫療市場化的精準制度供給與公益性需求對接研究

李佟劼

民營醫院醫療市場的走向，不僅關乎公共醫療資源的分配與流動，還關乎公眾健康訴求的供給與滿足。魏則西事件讓莆田系民營醫院成為眾矢之的，進而波及社會對整個民營醫院的評價，使理論界和公眾重新思考民營醫院醫療市場的供給與公益性。一方面，政府鼓勵社會資本參與，支持民營醫院發展，提供差異化的醫療供給，形成多元化的辦醫格局；另一方面，民營醫院在實際運作中存在諸多背離公益性需求的問題，使其醫療資源市場化供給的精準度受到質疑。本文以民營醫院醫療市場化的精準制度供給與公益性需求對接為切入點，試圖探討民營醫院公益性方面面臨的問題，從而為鼓勵民營醫院健康發展提供一些思路。

一、民營醫院市場化改革過程中的醫療服務供給優勢呈現

（一）公共醫療服務供給機制得以創新

從2014年移動醫療元年至今，民營醫院借助于互聯網醫療的推動，在基于云存儲和大數據管理的遠程醫學影像診斷數據中心平臺提供國際化和高品質醫療服務方面，也做出了非常積極和有意義的探索。[1]這些先進的現代科技手段為改善醫療衛生服務領域信息短缺問題提供了解決方案。例如，A醫院是目前具有全國影響力的民營醫療機構，在全國12個省擁有19家連鎖機構。創新的商業連鎖模式是其成功的關鍵因素之一，引入三級連鎖的商業模式，臨床治療能力及科研能力最強的總部作為一級連鎖醫院，定位為公司的技術中心和疑難眼病患者的會診中心；位于省會城市的連鎖醫院作為二級連鎖醫院，定位為代表省級水平開展全眼科服務的疑難眼病會診中心；建立在地市級城市的醫院作為三級連鎖醫院，側重于常見眼科疾病的診療服務。三級連鎖的商業模式很好地整合了公司的資源和能力，實現了資源能力的共享，創新公共醫療服務供給機制。

（二）公共醫療服務供給的政府環境與社會環境得以優化

民營醫療機構憑借自身雄厚的經濟實力，積極履行社會責任，投身公益和慈善事業，為民眾等夠平等享有健康權利做出了不可忽視的貢獻。從長期來看，民營醫療機構對醫療產業的創新以及發揚醫療公益性，具有重大意義。在20世紀80年代開始的臺灣地區醫療改革過程中，政府對于民營醫療機構的發展表現出一種支持與鼓勵的態度。政府為臺灣地區推行的醫療改革提供了一個相對公平的競爭環境，這使得臺灣地區的民營醫療機構得到了較快發展，從而推動了諸如長庚、奇美以及后來的慈濟等大型民營醫院的誕生。借助雄厚的資金、科學的管理，這些民營醫院呈現出大型化、集團化、優等化的發展態勢，逐漸得到了民眾的信任，進而被納入醫療衛生體系，成為整個臺灣醫療衛生體系的有機組成部分。目前，在臺灣地區，民營醫療機構所占的市場份額已經超過公立醫療機構，占比超過六成。醫療服務市場形成競爭性格局，在強大的競爭壓力下也使得公立醫院服務質量大幅度提升。民營醫院的競爭格局以及全民保健體制，使得臺灣民眾對其醫療體制的滿意度大幅提高。

二、市場化改革中民營醫院醫療公益性面臨的問題

（一）醫療需求快速增長，市場也需兼顧公益

2014年，我國醫療機構累計診療人次為76.0億，與2013年相比，增加2.9億人次，環比增長4.0%。此外，2014年底，我國老齡人口（65歲及以上）總數已占人口總數的近10%。根據2013年中國人類發展報告預測，到2030年，我國65歲以上人口占全國總人口比重將提高到18.2%。[2]人口老齡化帶來了巨大的醫療服務需求，同時，隨著經濟的發展，人民群眾對民營醫療服務質量提出了更高的要求。雖然醫療領域的公益性在公立醫療機構體現得更為明顯，但在各方積極參與到醫療市場化競爭的當下，民營醫院也應同時兼顧公益性。民營醫院可根據自身技術特點，針對某些擅長診療的疾病為患者提供個性化服務，同時兼顧常見病和多發病，以適宜的費用、優良的服務、確切的療效體現醫療公益性。

（二）經濟進入新常態，財政投入受制約

從2009年至2013年，全國財政針對醫療衛生的支出達3.0682萬億元人民幣，平均年增幅高達24.4%。其中，中央財政醫療衛生支出累計9143億元，年均增幅25.6%。各級地方財政對公立醫院的投入也在同步增加，僅2013年，全國范圍內公立醫院接受的地方財政補貼高達1297億，這個數字與2008年相比，翻了一番還多。盡管如此，公立醫院財政補貼收入占總收入的比例2012年只占8.15%，業務收入占總收入89.45%。當前我國經濟進入了新常態，財政收入隨GDP下降，呈個位數增長將是常態。財政收入個位數增長進入新常態，針對民營醫療機構的衛生支出也將受到剛性制約。長期以來，醫療衛生領域由政府投入建設，醫療服務供給渠道單一，公立醫院占據主導地位，民營醫院的公益性不明顯。[3]經濟新常態下，按原有模式依靠財政投入提供醫療服務已不現實，這就需要拓寬投資渠道，讓民營醫院參與醫療產品和服務供給，體現民營醫療機構公益性，實現醫療市場的多元化供給。

（三）民營醫療機構總量偏低

從醫院床位數看，2013年我國公立醫院床位數占比84.4%，民營醫院床位數占比15.6%。[4]而法國公立醫院床位數占63%，德國約占41%，日本占31%。2014年，我國的公立醫院診療人次占所有醫院總診療人次的近九成，高達89.1%。與此相比，民營醫院的診療人次只占所有醫院總診療人次的10.9%。同時，與發達國家相比，我國民營醫療衛生機構還有很大發展空間。所以，為了提升醫療市場化背景下民營醫療機構的供給能力，可以積極引導社會資本進入民營醫療領域。畢竟，民營醫院是體現醫療服務公益性的一部分。《中共中央關于全面深化改革若干重大問題的決定》明確提出“鼓勵社會辦醫，優先支持舉辦非營利性醫療機構”，為民營醫院充分參與醫療衛生領域市場競爭，提高民營醫院公益性提供了政策空間。

三、發揮民營醫院醫療公益性作用的制度設計

在講究“醫者仁心、懸壺濟世”的傳統醫道文化影響下，當救死扶傷與賺錢盈利無可避免地掛鉤之后——哪怕這“賺錢”也是為了維持醫院的存續——不少患者心中可能還是會心存芥蒂。不過，即便如此，醫療市場化本來也不必然就會是一種糟糕的安排，畢竟世界上以私營醫療為主而且還辦得好的國家，也不在少數。更何況，利用價格杠桿與競爭機制調節供需、有效配置資源，這本來就是運用市場制度所希冀獲得的優勢。

但如今的問題在于，目前“以市場為主導”的中國公立醫療，其實并沒有實現充分的“市場化”。醫療服務價格依然是由政府定價的，而這個定價很有可能是遠低于實際市場價值的。在價格接受行政調控、而非市場調節的大前提之下，很多公立醫院哪怕僅僅是為了維持收支平衡，都不得已要向醫生下達營收任務；而醫生一旦沒有完成醫院目標，甚至可能還要被克扣個人的工資。

歷史和實踐證明，市場是資源配置的有效方式。但是，醫療衛生服務存在特殊性其實是來自于普遍不確定性。也正因如此，民營醫院與患者之間存在信息不對稱，醫療衛生服務市場也難以像一般商品市場那樣實現均衡，這就要從制度架構上建立一種私利與公益兼顧的體制機制。

（一）營利性與公益性兼顧的制度設計

醫療市場的關鍵問題是醫療市場的不確定性，而保險機構正是克服不確定性的有效方式。一方面，單個個體的不確定，從總體來看卻呈現出確定的規律性。另一方面，單個患者對醫療知識了解有限，但作為保險機構卻擁有專業團隊。因此，民營醫院的逐利并不可怕，重要的是利用保險機構對其進行控費，建立患者、醫療機構、醫保機構激勵相容的機制。一是要大力發展包括營利性醫院在內的各種民營醫院、公立醫院，形成多層次的醫療機構競爭格局。二是建立多元化的醫療保險機構，形成醫療保險機構的相互競爭格局。三是構建醫療保險對醫療機構在支付上的激勵約束機制。四是建立更加靈活科學的付費機制，從而保障病患的選擇權，構建適應病患的個體激勵及約束機制。

（二）政府購買民營醫院公益性服務的制度設計

在醫療衛生領域市場化的大背景下，可以采取政府購買的模式，政府與醫療機構基于市場原則，建立契約關系。[5]此種合作既能夠促進民營醫院提高自身服務質量，降低成本，提高衛生資源的利用效率，同時，還可以激勵民營醫院提供公益性醫療服務。政府購買民營醫院公益性醫療服務有利于提高財政資金的使用效率，民間資本對醫療產業的前期投入不占用財政資金，從而降低了潛在財政風險。通過政府購買民營醫院公益性醫療衛生服務，可以對該服務的提供方進行比較和選擇，有利于通過市場的有效資源配置采購到價廉質優的醫療衛生公益產品，同時也能夠在一定程度上降低財政成本。

（三）有效監管保障醫療公益性的制度設計

莆田系醫院事件揭示了醫療衛生監管的兩個重要缺陷。一是監管條塊分割；二是民營醫院運行和相關監管的公開透明問題。這個事件爆發后，輿論一邊倒認為相關監管機構沒有盡到職責。當然，不可否認的是監管者對于保障醫療安全是負有不可推卸責任的。但是，如果僅僅從機制構建的角度來對責任進行界定，我們確實不能將所有責任和希望都完全擺在監管這一道最后的防線上面。在機制設計上，一是要建立統一全面的監管架構，沒有盲點。二是要將監管置于陽光之下，實現各項監測指標的公平可查詢，細化相關評分標準、公開評價結果。讓監管環節暴露于公眾監督的陽光之中，構建一個由患者、醫療機構、醫保機構與監管者緊密聯系的閉環，方為保障醫療衛生監管不偏離公益性預期的有效方式。

（四）以簡政放權支持“一大一小”，促進醫療服務供需對接

醫療市場的改革須要整體配套，但限于改革阻力，輕便之舉是選擇好突破口。社會政策方面，雖然中央高度重視社會辦醫，但相關放權讓利及配套政策改革完善涉及中央多部門、省市縣多級政府以及多種社會機構，既是自我削權讓利的行為，又難以衡量其實際作為，難度可想而知，進展仍不樂觀。[6]在目前情況下，簡便易行的實現路徑是支持“一大一小”快速發展起來。“大”是指大企業或知名機構投資建立的大醫院等。“小”是指私人診所、小規模醫療機構等。將支持社會資本投資設立大醫院作為支持社會辦醫的切入口是可行的，企業對醫療行業進行的大規模投資使其違約成本增加，同時政府在政策方面的違約可能性也會減少。根據其它各國經驗，其實推動社會辦醫快速發展的方式有多種，例如：放活私人診所、支持小規模醫療機構等等，這些都是相對易行的重要方式。[7]低成本投資、沒有人力資源約束瓶頸、法律政策變化的風險小等特點都是小規模醫療機構發展的優勢。同時，不應把醫療服務市場僅僅看作是商品或服務交換的場所，而應是醫患雙方利益的均衡。在民營醫院和民眾的醫療服務交換中，醫者有利，患者受益，才是一種均衡。雙方一旦建立起信任的關系，就能使整個民營醫療市場日益繁榮。

四、民營醫院醫療市場化精準制度供給的再認識

（一）合理發揮民營醫院的作用

面對市場化背景下發展的機遇與挑戰，民營醫院應該揚長避短，總結和把握現階段的發展方向。一是要保障服務水平，積極保持和充分發揮民營醫院在服務方面的優勢，提升軟實力，吸引更多的病人；二是要探索醫院發展新模式，在新常態下，結合行業特點，建立科學規范的運營體系；三是要規模化經營，民營醫院要想在激烈的醫療市場競爭中獲得生存和發展，規模化經營是較成熟的路徑，可實現資源共享、風險共擔；四是要打造品牌特色，進行個性化、差異化的市場定位，避免與公立綜合性醫院爭奪主流客源，打造專科特色，樹立有區分度的價值觀和愿景，提升民營醫院的核心競爭力。

（二）正確發揮政府的作用

政府要在頂層設計上，保障民營醫療機構、醫療保險機構的發展。將社會辦醫作為醫療衛生市場的重要組成部分，改革相關規劃與政策，保障民營醫療機構的平等地位。有了足夠強大的民營醫療機構，形成競爭充分的醫療服務供給格局，實行監管體制改革，才能徹底打破公立醫院壟斷，促進公立醫院改革。切實放開多點執業政策，讓醫療人才資源自由流動，實現醫生人才市場的均衡。公平公正地將社會辦醫納入醫保支付體系，在支付比例與額度上給予相同或更支持的政策。依據發達國家的醫療衛生改革經驗，醫療保險制度在其中發揮了控制醫療費用的重要作用，若要保障醫療衛生服務行業保持其公益性質，就必須建立一整套成熟的醫療保險體系做為支撐，國家引導建立多層次、多元化的醫療保險機構。同時，國家又要避免直接介入醫療保險市場的運營，而是以單一監管者的身份，監督審計醫療保險機構的的運營，還要將民眾對于醫療服務的公益性需求與政策層面的精準供給進行匹配。

筆者認為，中國醫療亂象，正是市場化改革不徹底的畸變之物。當務之急，中國醫療服務供給要實現真正市場化與嚴格的、法治化的政府監管優化結合，良性互動。展望未來，若我國的醫療衛生服務改革，尤其是市場化背景下民營醫療機構進行精準制度供給，并與社會公益性進行有效對接，民眾對與社會資本辦醫的信任度將有望逐步回升，民營醫療機構也將獲得進一步發展。

參考文獻：

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[7]張弛，焦明麗，吳群紅等.衛生改革發展中政府責任分擔研究[J].中國衛生經濟，2015，34（6）：19-21.

作者單位：西南政法大學政治與公共管理學院

責任編輯：張 波