中國醫(yī)生集團模式及法律風險防控建議

鄧 勇 張 靜

1.北京中醫(yī)藥大學法律系 北京 1000292.中國人民大學法學院 北京 100872

·醫(yī)院管理·

中國醫(yī)生集團模式及法律風險防控建議

鄧 勇1張 靜2

1.北京中醫(yī)藥大學法律系 北京 1000292.中國人民大學法學院 北京 100872

本文介紹了醫(yī)生集團在中國的發(fā)展狀況以及模式，并分析了中國醫(yī)生集團發(fā)展面臨的主要法律風險及應(yīng)對措施。主要法律風險表現(xiàn)在：醫(yī)生集團的性質(zhì)模糊，法律法規(guī)對其監(jiān)管缺乏明確的規(guī)定；醫(yī)生集團合作模式的合法性難以界定，對合同有效性和落實缺乏法律保障；受到利益驅(qū)使和法律規(guī)范的缺位，集團醫(yī)生可能會非法轉(zhuǎn)移病人；多點執(zhí)業(yè)政策不完善也為醫(yī)生集團的發(fā)展帶來了法律風險。因此，本文提出以下防范措施：首先，應(yīng)明確醫(yī)生集團的性質(zhì)、監(jiān)管和稅收標準；其次，對醫(yī)生集團合作模式的合法性確立標準，規(guī)范醫(yī)生集團的行為；最后，應(yīng)該確保多點執(zhí)業(yè)政策與《醫(yī)師執(zhí)業(yè)法》的貫通實施。

醫(yī)生集團； 模式解讀； 法律風險； 防控

醫(yī)生集團是指由兩名以上醫(yī)生組成的聯(lián)盟或組織。本質(zhì)上是醫(yī)生團體執(zhí)業(yè)，區(qū)別于獨立執(zhí)業(yè)模式。在團體執(zhí)業(yè)模式下，兩三個醫(yī)生聯(lián)合起來共同執(zhí)業(yè)，共享收益，共擔風險，共用設(shè)施設(shè)備，成為一個同進共退的團體組織。2015年國家衛(wèi)生計生委公布《關(guān)于推進和規(guī)范醫(yī)師多點執(zhí)業(yè)的若干意見》之后，國內(nèi)大量的醫(yī)生集團涌現(xiàn)。據(jù)中信證券的研究報告顯示，從長遠測算，醫(yī)生集團提供的醫(yī)療服務(wù)可能達全部醫(yī)療服務(wù)的15%～20%，按2014年醫(yī)療服務(wù)業(yè)的產(chǎn)值2.2萬億元計算，醫(yī)生集團市場潛力可達4 000億元。

醫(yī)生集團的蓬勃發(fā)展，一方面得益于利好政策和醫(yī)生對自由執(zhí)業(yè)的強烈訴求。醫(yī)師多點執(zhí)業(yè)政策促進了醫(yī)生從單位人到社會人的轉(zhuǎn)變；事業(yè)單位養(yǎng)老保險制度改革以及公立醫(yī)院去編制化政策也有力地推動了醫(yī)生集團沖破舊有體制的障礙。同時，在市場經(jīng)濟以及互聯(lián)網(wǎng)時代下，醫(yī)生群體越來越期望通過多點或自由執(zhí)業(yè)提高收入，樹立個人品牌。另一方面，醫(yī)生集團的發(fā)展也反映了患者對醫(yī)療服務(wù)日益增長和多元化的需求，是患者在看病貴、看病難的困境下對醫(yī)療服務(wù)體系變革提出的客觀要求。

1 中國醫(yī)生集團發(fā)展模式

中國的醫(yī)生集團近年來發(fā)展迅速，一方面得益于政策開放紅利，而另一方面也是醫(yī)生回歸市場，實現(xiàn)自我價值的要求。[1]但受到固有醫(yī)療體制以及互聯(lián)網(wǎng)因素的影響，中國的醫(yī)生集團有著其自身的發(fā)展特點。首先，在醫(yī)療體制的影響下，按照醫(yī)生是否受雇于傳統(tǒng)醫(yī)療體制，可將醫(yī)生集團分為體制外醫(yī)生集團與體制內(nèi)醫(yī)生集團模式。其次，在互聯(lián)網(wǎng)浪潮的影響下，出現(xiàn)了互聯(lián)網(wǎng)+醫(yī)生集團模式。

1.1 體制外醫(yī)生集團

此類醫(yī)生集團一般由體制內(nèi)醫(yī)生在其完全脫離體制后，為實現(xiàn)全職自由執(zhí)業(yè)而建立。其成立的目的就是要打破現(xiàn)有醫(yī)療體制的條條框框，將醫(yī)生資源引入自由競爭的市場中，實現(xiàn)醫(yī)生要素市場化并獲得相應(yīng)報酬。一般的運營模式為：首先，醫(yī)生集團與醫(yī)生團隊簽約成為醫(yī)生團隊的母體，為醫(yī)生團體聯(lián)系對口執(zhí)業(yè)場所，安排醫(yī)生行醫(yī)，并負責與患者接洽、隨訪或者協(xié)調(diào)其他醫(yī)療資源；其次，醫(yī)生團隊與醫(yī)院簽約，通過提供醫(yī)療服務(wù)取得分成收入或者保險支付。這樣使得醫(yī)生不再是醫(yī)院的雇員，而以一種平等的方式與醫(yī)院展開合作。這種模式以張強、萬峰醫(yī)生集團和杏香園為代表。

1.2 體制內(nèi)醫(yī)生集團

該類型的醫(yī)生集團一般由體制內(nèi)醫(yī)生牽頭成立。醫(yī)生不離開原執(zhí)業(yè)醫(yī)院，仍然屬于體制內(nèi)成員，在工作之余采取醫(yī)生多點執(zhí)業(yè)等模式加入醫(yī)生集團。這種模式旨在為體制內(nèi)躍躍欲試的醫(yī)生提供了自由執(zhí)業(yè)的試水平臺，化解了醫(yī)生走出去的風險，同時也促進了公立醫(yī)院的醫(yī)生資源向基層醫(yī)療衛(wèi)生機構(gòu)轉(zhuǎn)移。在具體運營過程中，醫(yī)生集團相當于醫(yī)生的經(jīng)紀公司，不但為簽約醫(yī)生提供對口執(zhí)業(yè)醫(yī)院，開展醫(yī)療服務(wù)，而且通過專門的運營團隊幫助醫(yī)生處理專業(yè)之外的事務(wù)。這種模式的誕生充滿了“中國特色”，是現(xiàn)有醫(yī)療體制下的特殊產(chǎn)物，如大家醫(yī)聯(lián)、中康醫(yī)生集團、廣州醫(yī)生工作室等。

1.3 互聯(lián)網(wǎng)醫(yī)生集團

這類平臺公司的創(chuàng)辦主體既有專業(yè)的醫(yī)生團體，也包括一般的商業(yè)主體，前者如杏香園，后者如微醫(yī)集團。因為這類醫(yī)生集團主要依托于互聯(lián)網(wǎng)平臺公司，其注冊類型一般為法人，能夠?qū)ν獬袚毩⒌姆韶熑巍４祟愥t(yī)生集團存在的主要目的是通過互聯(lián)網(wǎng)連接醫(yī)院、醫(yī)生和患者，促進三者信息的高效共享，提供先進并受信任的移動醫(yī)療服務(wù)，從而打造互聯(lián)網(wǎng)全國分級診療平臺和良性互動的醫(yī)療服務(wù)與健康產(chǎn)業(yè)生態(tài)圈。一方面醫(yī)生集團為醫(yī)生團隊免費提供咨詢、品牌傳播、客戶開發(fā)、服務(wù)運營、支付體系、法律風險控制等服務(wù)；另一方面作為一個信息的發(fā)布整合平臺，醫(yī)生在平臺上發(fā)布信息，患者在平臺上尋找資源，實現(xiàn)有效的分診，讓醫(yī)療資源獲得最有效的運用。平臺在整個過程中承擔了綜合管理的任務(wù)，充當了中介服務(wù)的作用。但是互聯(lián)網(wǎng)醫(yī)生集團是否屬于醫(yī)生集團尚存在爭議。有研究認為這種類型只發(fā)揮第三方平臺或中介的作用，醫(yī)生在其中并不一定發(fā)揮主導(dǎo)作用[1]，因此不符合醫(yī)生集團的基本定義，但可歸為準醫(yī)生集團模式。

2 醫(yī)生集團面臨的法律風險

醫(yī)生集團在中國起步較晚，雖然數(shù)量呈現(xiàn)快速增長，模式也各式各樣，但由于現(xiàn)有法律法規(guī)以及配套措施的不完善，醫(yī)生集團在發(fā)展中法律風險突出。

2.1 醫(yī)生集團的性質(zhì)模糊，法律法規(guī)對其監(jiān)管缺乏明確的規(guī)定

從目前來看，醫(yī)生集團一般難以公司形式注冊，有的只有名字，沒有辦法提供醫(yī)療服務(wù)，有的只能綁定醫(yī)療機構(gòu)提供醫(yī)療服務(wù)。[2]醫(yī)生集團的法律性質(zhì)是什么，經(jīng)營范圍如何界定，工商、稅務(wù)怎么監(jiān)管等缺乏明文規(guī)定。[3]2016年3月15日，國內(nèi)首張醫(yī)生集團營業(yè)執(zhí)照頒發(fā)給深圳市博德嘉聯(lián)醫(yī)生集團有限公司，這也標志著政府對醫(yī)生集團法律地位的認可。但是醫(yī)生集團性質(zhì)并沒有在全國范圍內(nèi)得到統(tǒng)一認定。醫(yī)生集團的成立是否只需要像醫(yī)療機構(gòu)一樣經(jīng)過申請和批準，獲得特別資格認定，集團成立后如何進行行業(yè)監(jiān)管，以及如何進行稅收征收、是否享有稅收優(yōu)惠等問題都需要法律進一步明確。

2.2 醫(yī)生集團合作模式的合法性難以界定，對合同有效性和落實缺乏法律保障

由于缺乏法律對合作模式的合法性認定，醫(yī)生集團在對外合作中風險突出。比如遭受質(zhì)疑的神州海德模式，其建立合作中心或托管中心類似于科室承包，而科室承包被國家衛(wèi)生計生委明令禁止。同時，在醫(yī)院和醫(yī)生集團簽訂合作合同之后，對合同性質(zhì)和落實保障缺乏相關(guān)規(guī)定。一方面，按照現(xiàn)有政策，醫(yī)生與落地醫(yī)療機構(gòu)之間的權(quán)利義務(wù)完全由合同進行約定，但雙方建立的關(guān)系到底屬于勞動、雇傭或者勞務(wù)關(guān)系尚不明確。另一方面，醫(yī)療機構(gòu)是否與醫(yī)生集團進行合作的決定權(quán)往往在于醫(yī)院領(lǐng)導(dǎo)個人，如果更換領(lǐng)導(dǎo)，就可能導(dǎo)致雙方合同不履行及其他違約現(xiàn)象。[4]

2.3 受到利益驅(qū)使和法律規(guī)范的缺位，集團醫(yī)生可能會非法轉(zhuǎn)移病人

由于醫(yī)生集團改變了傳統(tǒng)醫(yī)療機構(gòu)的收費模式，就診費用由市場供需決定，更加凸顯醫(yī)師自主定價，且一般情況下收費高于公立醫(yī)院。這種收入差距可能會導(dǎo)致體制內(nèi)外同時執(zhí)業(yè)的醫(yī)生將病人從公立醫(yī)院轉(zhuǎn)到簽約的民營機構(gòu)，以增加其勞務(wù)收入和轉(zhuǎn)診費等，從而給公立醫(yī)院帶來損失。[2]由于法律在“合理分流病人”和“有意分流病人”之間的定義模糊，對此類非法行為如何打擊也缺乏明文規(guī)定，也為醫(yī)生非法轉(zhuǎn)移病人提供了土壤。[5]

2.4 多點執(zhí)業(yè)政策不完善，醫(yī)生集團的發(fā)展面臨法律風險

醫(yī)生集團是醫(yī)生多點執(zhí)業(yè)的產(chǎn)物，多點執(zhí)業(yè)政策的設(shè)計缺陷直接影響著醫(yī)生集團風險承擔。[6]如《執(zhí)業(yè)醫(yī)師法》規(guī)定醫(yī)師執(zhí)業(yè)必須在注冊地點、類別、范圍內(nèi)開展執(zhí)業(yè)活動，這與多點執(zhí)業(yè)政策宗旨相違背，也直接影響了集團醫(yī)師跨地區(qū)執(zhí)業(yè)行為的合法性。再如，多點執(zhí)業(yè)中醫(yī)師責任不明確可能使醫(yī)生集團陷入醫(yī)療糾紛的法律風險。[7]2015年國家衛(wèi)生計生委下發(fā)《關(guān)于印發(fā)推進和規(guī)范醫(yī)師多點執(zhí)業(yè)的若干意見的通知》規(guī)定，醫(yī)師多點執(zhí)業(yè)過程中發(fā)生醫(yī)療損害或糾紛，應(yīng)當由發(fā)生醫(yī)療損害或糾紛的當事醫(yī)療機構(gòu)和醫(yī)師按照有關(guān)法律法規(guī)處理。根據(jù)我國現(xiàn)行《侵權(quán)責任法》和《醫(yī)療事故處理條例》，患者在診療活動中受到損害，醫(yī)療機構(gòu)及其醫(yī)務(wù)人員有過錯的，由醫(yī)療機構(gòu)承擔賠償責任，醫(yī)生只承擔諸如注銷執(zhí)照的行政責任。而該規(guī)定又指出，醫(yī)療機構(gòu)和醫(yī)師應(yīng)當通過合同或協(xié)議明確發(fā)生醫(yī)療損害或糾紛時各自應(yīng)當承擔的責任及解決方法。標明了醫(yī)師在有約定的情況下可以對外直接承擔責任。這一規(guī)定與現(xiàn)有法律規(guī)定的醫(yī)生對外不直接作為責任主體存在沖突。即使最終責任由醫(yī)師個人承擔，但是我國醫(yī)療責任保險投保主體為醫(yī)療機構(gòu)，醫(yī)生集團是否為醫(yī)療機構(gòu)有待進一步明確，因此集團醫(yī)生能否參加醫(yī)療責任保險也存在不確定性，這也增加了醫(yī)生集團陷入醫(yī)療糾紛的法律風險。

3 醫(yī)生集團法律風險防控的對策

在為醫(yī)生集團尋找方法規(guī)避法律風險時，應(yīng)當遵循以下兩種思路：首先，應(yīng)當積極完善立法及相關(guān)行政法規(guī)，以非禁止性規(guī)范為宜，鼓勵創(chuàng)新，有的放矢，為醫(yī)生集團的發(fā)展盡量創(chuàng)造一個寬松的法律環(huán)境。其次，規(guī)范的對象應(yīng)該集中于醫(yī)生執(zhí)業(yè)行為，醫(yī)生集團以提升醫(yī)療服務(wù)水平和醫(yī)療服務(wù)的可及性作為其存在的價值，因此，醫(yī)生集團的合法性更多取決于醫(yī)生執(zhí)業(yè)行為的合法性。

3.1 明確醫(yī)生集團的性質(zhì)、監(jiān)管和稅收標準

2015年9月，在國家衛(wèi)生計生委主持召開的醫(yī)生集團研討會上，與會專家和監(jiān)管機構(gòu)一致認為醫(yī)生集團的概念應(yīng)當包含“必須以醫(yī)生為主體”，“至少是兩名以上醫(yī)生組成”，“一定是一個實業(yè)主體”這三個基本要素。但是對于醫(yī)生集團是否認定為醫(yī)療機構(gòu)沒有明確。目前醫(yī)生集團屬于非醫(yī)療機構(gòu)性質(zhì)的企業(yè)為更多人接受。在集團成立時無需取得《醫(yī)療機構(gòu)執(zhí)業(yè)許可證》，而采取股份制形式注冊具有一定的合理性。一方面，醫(yī)生集團本身除了醫(yī)師資源外并不具備建立醫(yī)療機構(gòu)所需的其他設(shè)備，認定為醫(yī)療機構(gòu)會與當前法律規(guī)定的醫(yī)療機構(gòu)設(shè)立標準沖突。另一方面，按照之前討論的對醫(yī)生集團的管理思路以及國外經(jīng)驗來看，醫(yī)生集團管理關(guān)鍵應(yīng)是對醫(yī)師執(zhí)業(yè)行為進行管理。比如應(yīng)當制定相關(guān)法律法規(guī)進一步明確“合理分流病人”和“有意分流病人”之間的界限，防止醫(yī)生惡意分流病人給原醫(yī)療機構(gòu)帶來損失。而醫(yī)生集團本身是醫(yī)生執(zhí)業(yè)的一種模式，目的是使醫(yī)生能更加靈活的提供醫(yī)療服務(wù)，集團性質(zhì)如何并不影響這一目標的實現(xiàn)。相反，采取非醫(yī)療機構(gòu)的企業(yè)化運作模式更能提高管理效率，增加醫(yī)療資源的供給。因此，醫(yī)生集團的性質(zhì)應(yīng)當界定為非醫(yī)療機構(gòu)，采取一般工商登記，并按照一般企業(yè)進行監(jiān)管和稅收征管。

3.2 確立醫(yī)生集團合作模式的合法性標準

為了確保醫(yī)生集團與落地醫(yī)院之間合作模式的合法性，應(yīng)當通過法律或者行政法規(guī)明確醫(yī)生集團合作模式的標準。為了保證模式的創(chuàng)新和靈活性，應(yīng)當采取概括性立法模式，只要不超出法律設(shè)定的底線，均應(yīng)當認定為合法模式。[8]同時不得與現(xiàn)有法律禁止性規(guī)定沖突，防止違法科室承包等亂象產(chǎn)生。此外，為保證合同的有效性與落實，應(yīng)對集團醫(yī)生與醫(yī)療機構(gòu)之間的合同性質(zhì)進行明確，為相關(guān)權(quán)利義務(wù)的設(shè)定和履行提供參照標準。我國《侵權(quán)責任法》第五十四條規(guī)定：“患者在診療活動中受到損害，醫(yī)療機構(gòu)及其醫(yī)務(wù)人員有過錯的，由醫(yī)療機構(gòu)承擔賠償責任。”但是，集團醫(yī)師并非落地醫(yī)療機構(gòu)的醫(yī)務(wù)人員，不滿足第五十四條的前提性規(guī)定。執(zhí)業(yè)醫(yī)生由醫(yī)生集團派駐過來，與落地醫(yī)療機構(gòu)之間類似于勞務(wù)派遣。所以，可參照我國《侵權(quán)責任法》第三十四條第二款規(guī)定：“勞務(wù)派遣期間，被派遣的工作人員因執(zhí)行工作任務(wù)造成他人損害的，由接受勞務(wù)派遣的用工單位承擔侵權(quán)責任；勞務(wù)派遣單位有過錯的，承擔相應(yīng)的補充責任。”在發(fā)生醫(yī)療糾紛時，醫(yī)生集團作為勞務(wù)派遣單位承擔補充責任，由落地醫(yī)療機構(gòu)作為用工單位承擔主要責任。如此認定既符合三者之間的權(quán)利義務(wù)關(guān)系，同時也為合同的履行提供了明確的指引，防止因領(lǐng)導(dǎo)人的更換或者其他原因使合同難以落實。

3.3 貫通多點執(zhí)業(yè)政策與《醫(yī)師執(zhí)業(yè)法》

法律具有滯后性，需要通過完善立法，將多點執(zhí)業(yè)政策與《醫(yī)師執(zhí)業(yè)法》合理貫通。將政策通過立法形式得到固定和明確，能夠確保集團醫(yī)生運用多點執(zhí)業(yè)政策跨地區(qū)執(zhí)業(yè)，真正實現(xiàn)醫(yī)療資源的合理分配，解決看病難問題。同時，應(yīng)該進一步明確醫(yī)生責任承擔方式；為保證集團醫(yī)生不受到集團性質(zhì)的影響，應(yīng)該將醫(yī)生責任險投保主體改為醫(yī)生個人。這樣使得醫(yī)生不論掛職任何性質(zhì)的機構(gòu)，都能夠參與責任保險，確保醫(yī)生責任承擔。此外，在現(xiàn)有醫(yī)生責任保險制度不完善的情況下，醫(yī)生集團也可以考慮以設(shè)立保險專項基金的方式，把醫(yī)生的一部分收入拿出來做兜底保險放在集團，當發(fā)生醫(yī)療糾紛時，由基金代為償還。如果當年該醫(yī)生出現(xiàn)事故發(fā)生賠付，集團則考慮次年是否需要提高醫(yī)生的繳納比例。

[1] 謝宇,佘瑞芳,楊肖光,等.中國醫(yī)生集團的現(xiàn)狀、挑戰(zhàn)及發(fā)展方向分析[J].中國醫(yī)院管理,2016,36 (4): 1-4.

[2] 醫(yī)生集團“名醫(yī)匯”掛牌新四板引爭議[J].中國醫(yī)院院長,2016(1): 11.

[3] 王朝君.醫(yī)生集團 才起步 走多遠?[J].中國衛(wèi)生,2015(11): 28-34.

[4] 劉曄.醫(yī)生集團會遇到的法律問題[J].中國衛(wèi)生,2016(4): 97-99.

[5] 盧意光.醫(yī)生集團別碰這些法律紅線[N].健康報,2015-09-17(006).

[6] 謝宇,楊順心,陳瑤,等.我國醫(yī)師多點執(zhí)業(yè)研究綜述[J].中國衛(wèi)生政策研究,2014,7(1): 8-13.

[7] 王安其,鄭雪倩,高樹寬.醫(yī)師多點執(zhí)業(yè)的法律問題分析[J].中國衛(wèi)生政策研究,2014,7(1): 14-18.

[8] 鄧勇,張靜.醫(yī)生集團面臨法律風險[N].健康報,2016-05-12(006).

(編輯 劉博)

Interpretation and discussion about the Chinese physician group model and the prevention and control of its legal risks

DENGYong1,ZHANGJing2

1.LawschoolofBeijingUniversityofChineseMedicine,Beijing100029,China2.RenMinUniversityofChinaLawschool,Beijing100872,China

This paper introduces the development situation and mode of physician group in China,and analyzes its main legal risks and countermeasures.The main legal risks include: the nature of the Physician group is fuzzy and specific laws and regulations lack a clear stipulation; the legitimacy of the cooperative mode of the physician group is difficult to define and lacks legal protection for its contract effectiveness and implementation; the practice is driven by the interests and loopholes in legal norms and physicians may illegally transfer the patients; the multipoint practice policy is not perfect and brought legal risks for the development of the physician group.Therefore,the following measures are proposed to take adequate precautions: firstly,the nature of the physician group and its standards of supervision and taxes should be identified and clarified; secondly,the legitimacy standard for the physician group should be established for its cooperation mode to standardize the doctors’ behavioral standards; and finally,we should make sure the multipoint practice policy and physician practice law are coherent during implementation.

Physician group; Model interpretation; Legal risks; Prevention and control

國家社會科學基金(16CGL064 )

鄧勇，男(1982年—)，博士，講師，主要研究方向為行政法學與醫(yī)藥衛(wèi)生法學。E-mail:dengyong8211@163.com

張靜。E-mail: aiyichendou@163.com

R197

A

10.3969/j.issn.1674-2982.2017.03.006

2016-09-10

2016-12-23