微創顱內血腫碎吸術治療小量殼核出血的臨床療效分析

鐘大奎+呂敏

【摘 要】 目的 比較微創顱內血腫碎洗術與內科保守治療小量殼核出血的臨床療效。方法 選取高血壓性殼核出血，出血量在20-30ml的患者49例，采用NHISS及ADL對兩組患者治療前及治療4周的神經功能缺損及日常生活自理能力進行評分。結果 微創治療組與藥物治療組患者，在治療前神經功能缺損差異無統計學意義，在治療后2組的神經功能及日常生活能力均有明顯改善（P<0.05），微創組神經功能缺損程度及日常生活能力恢復明顯，兩組比較差異有統計學意義（P<0.05）。結論 微創顱內血腫碎吸術是治療高血壓殼核出血的有效方法。

【關鍵詞】 微創 顱內血腫碎吸術 腦出血 臨床療效

高血壓性腦出血（hypertensive intracerebral hemorrhage，HICH）具有三高的特點，即高發病率、高致殘率和高致死率；腦出血中常見的出血部位就是殼核，占高血壓性腦出血的50～70%[1]。由于殼核的解剖原因，出血后血腫對內囊的壓迫，導致出現偏癱、偏身感覺障礙、偏盲等神經功能的缺損。為此，我們將出血量在20ml～30ml的殼核出血患者，采用微創顱內血腫碎吸術和保守治療進行療效對比分析，并將結果報告如下：

1 資料與方法

1.1 研究對象

選取2012年9月至2015年12月入住重慶市永榮礦業公司總醫院神經內科的殼核出血，出血量在20ml～30ml的患者49例。出血量用Tada公式計算：[π/6×血腫長度（cm）×血腫寬度（cm）×血腫高度（cm）。兩組患者在性別、年齡、出血量、發病至治療干預的時間窗、術前神經功能的評定等比較，無明顯的統計學差異（見表1）。

1.2 納入與排除標準

納入標準：（1）診斷均符合高血壓性腦出血的標準；（2）出血均在殼核，且未破入腦室；（3）出血量經Tada公式計算在20ml～30ml之間；（4）患側肢體的肌力在Ⅲ級以下。（5）告知治療方案，并同意手術，簽署知情同意書。

排除標準：（1）排除患有血液性疾病的，如出、凝血功能障礙者；（2）高度懷疑動脈瘤、血管畸形、瘤卒中等；（3）基礎疾病多不能耐受手術或者有其他手術的禁忌癥的。

1.3 治療方法

對照組及微創組均予以常規的藥物基礎治療，包括鎮靜、止血、脫水、降顱壓、控制血壓和防治各種并發癥等治療。微創組根據CT片進行血腫體表的立體畫線定位法鉆孔[3]，并選擇合適的穿刺針，避開重要的血管進行穿刺，首次抽出血腫的1/3～1/2，然后每日2次注射尿激酶2～4萬單位，夾閉2小時候開放，血腫清除超過90%拔針。

1.4 觀察指標

（1）血腫吸收的時間；（2）采用美國國立衛生院神經功能缺損評分National Institutes of Health Stroke Survey NIHSS評定4周后的神經功能；（3）采用日常生活能力評定量表（Activity of Daily Living Scale，ADL）評定4周后日常生活能力。

2 結果

2.1 血腫清除情況

微創穿刺治療能有效清除血腫，術后復查CT見血腫明顯縮小，且未增加再出血風險。患者總體血腫吸收時間明顯縮短（見表2）。無死亡病例。

2.2 NIHSS評分

入組的患者整體表現為意識障礙相對較輕，肢體功能障礙相對較重，該類患者對肢體功能的康復需要更高，治療企圖更明顯。微創穿刺治療組患者肢體運動、感覺功能恢復較對照組更明顯（P<0.05）見表2，患者對治療效果更滿意，依從性更好，評價更高。

2.3 ADL評分

治療4周評價經微創治療患者患肢肌力增加了（1.7±0.3）～（2.0±0.2）級；NIHSS評分與入院時及對照組比較明顯下降（見表2），從表2中可以看出，微創組患者生活自理能力恢復情況顯著優于對照組，差異具有統計學意義（P<0.05），表明微創手術減少了對HICH患者的腦組織損傷，有利于患者生活自理能力的恢復。

3 討論

高血壓性腦出血是神經內科常見一種疾病，隨著人口老年化，和人們生活水平的不斷提高，高血壓性腦出血的發病率會逐年提高，它的高致殘率和高致死率給家庭和社會帶來巨大的負擔。腦出血的出血是一個過程，6小時后開始出現水腫，24小時達到高峰，持續7～10天，并繼發一系列的病理生理過程，產生惡性循環，導致神經功能的缺損。因此，早期清除血腫，減少血腫造成的神經功能的缺損，最大程度恢復患者神經功能，提高生存率和生活質量是關鍵。殼核出血非常常見，尤其是出血量在20ml～30ml之間時，我們如何去把握手術的時機和指征；其次手術中的一些注意事項，避免二次損傷和再出血等問題，我們結合臨床，總結出一些經驗，供大家參考：（1）微創手術指征：殼核出血壓迫內囊時患者肢體功能明顯受損，但患者意識障礙相對較輕，此時積極的神經功能康復對患者顯得尤其重要。（2）手術時機的把握：有報道在超早期，即6小時前手術，效果更好，但大多的報道還是建議在6-24小時；（2）病例的選擇一定要排除動脈瘤、血管畸形，尤其是出血形態不規則，密度不均勻的尤其小心；（3）抽吸血腫的過程中負壓不能太大，建議5ML的空針使用1～1.5ML負壓即可，避免再出血；（4）建議不要沖洗，每日注射尿激酶的生理鹽水即可，保留2小時開放，靠引流袋的負壓吸引。（5）拔針時要把穿刺針芯回納后緩慢旋轉拔針，注意沿著穿刺的反方向退出，避免2次損傷出血或者穿刺針斷裂。

參考文獻

[1]張維濤，王亞飛，張永兵，等. 簡易立體定向結合勾股定理治療高血壓腦出血臨床應用. [J]中華神經外科疾病研究雜志，2015，14（ 5）：444-446

[2]余永程，楊華榮，鄭江環，等. 微創治療與藥物治療高血壓腦出血的臨床分析. [J] 重慶醫學2013，42（29）：3505-3507

[3]何天勇，劉窗溪，羅 成，等. 個性化手術方法治療高血壓腦出血患者的療效及術后生活質量的觀察， [J] 重慶醫學2013，42（35）：4249-4251.

[4]王忠誠，主編. 王忠誠神經外科學[M]. 第1 版. 武漢： 湖北科學技術出版社，2005： 868 - 869.