呼吸機相關性肺炎的護理

偶蓮花

【摘 要】 明確呼吸機相關性肺炎的診斷標準，探討為降低呼吸機相關性肺炎的發生而采取護理措施，預防是控制和減少呼吸機相關性肺炎的發生的關鍵，是降低死亡率的最重要措施。

【關鍵詞】 呼吸機相關性肺炎 護理 預防

呼吸機相關性肺炎是指原無肺部感染的患者，行氣管插管術或氣管切開行機械通氣治療48h后，或拔管48h內所引起的肺部感染，為接受機械通氣患者最常見的醫院內感染，這種嚴重感染的病死率高達20%～45%。然而機械通氣是重癥監護病房中用于搶救各種原因所致的呼吸停止和呼吸衰竭等危重情況不可或缺的一種治療手段，但同時也極大地增加了呼吸機相關性肺炎的發生率。一旦出現則容易造成撤機困難，嚴重時還對患者的生命有嚴重威脅，對此應重視對呼吸機相關性肺炎的預防及護理。

1 呼吸機相關性肺炎的診斷標準

參照中華醫學會醫院獲得性肺炎診斷治療指南，呼吸機相關性肺炎診斷標準為：機械通氣48h后發生的肺炎，與通氣前胸片比較出現肺內浸潤性陰影或出現新的炎癥病灶，并有下列3個或3個以上指標存在：①體溫≥38.3℃或<35℃；②血常規檢查白細胞計數>10.0×109/L；③氣管內提取分泌物細菌培養陽性；④氣管、支氣管分泌物革蘭氏染色每高倍視野下白細胞數>10個。

2 預防及護理措施

2.1 防治交叉感染，做好手部消毒，加強知識教育

交叉感染在院內感染中起著重要的作用，其中以革蘭陰性桿菌和金黃色葡萄球菌為最常見，這些病原菌容易在吸痰操作或氣管插管過程中，由于消毒無菌不徹底，通過醫護人員的手或飛沫傳染給患者。由于醫護人員的手部、患者的皮膚以及ICU環境可能成為某些抗生素耐藥菌株的污染源，所以要求在無菌操作前后、直接接觸病人前后、從污染區域移到清潔區域前后，接觸患者的物品前后、接觸患者的物品前后、處理冷凝水、脫手套后等都需洗手。預防呼吸機相關性肺炎，應加強醫護人員對呼吸機相關性肺炎的危險因素、預防措施等知識的了解及教育，以降低呼吸機相關性肺炎的發生，從而降低醫療費用的支出。

2.2 病房管理

患者氣管插管或氣管切開后，下呼吸道與外界空氣直接相通，喪失了上呼吸道的溫化、濕化及過濾作用。外界環境中的異常菌群容易侵入而并發感染。因此，通常將患者安置在單人監護病房，醫護人員進入病房應衣帽穿戴整齊；注意無菌操作，嚴格控制探視，必要時家屬應穿隔離衣，戴口罩帽子，換鞋，避免交叉感染；病房每天早晚定時開窗通風，保持室溫20～22℃，濕度60%～70%，每日紫外線消毒2次，地面用含氯消毒劑浸泡清洗后的拖把拖擦3次。特別要注意的是，潮濕環境適合各種細菌孳生，所以醫院環境，尤其是重癥監護室更應保持干爽。

2.3 加強呼吸機管路系統的管理

每7天更換一次呼吸管道，濕化器內存液體每24h傾倒一次，溫度保持在30～36℃，過低會引起支氣管纖毛運動減弱，過高則容易細菌的大量繁殖。另外，還要經常清除呼吸機管道內產生的冷凝結，避免積水返流導致感染。當發生肉眼可見的管路污染時，如血、膿性分泌物等，必須及時更換呼吸機管路。加強呼吸機環路的消毒管理可降低呼吸機相關性肺炎的發生率。

2.4 應用 抗生素

呼吸機相關性肺炎的預防措施應包括：嚴格合理使用抗生素，對正在使用呼吸機的患者，對臨床疑似的患者首先實施經驗性抗生素治療方案時，應充分考慮到細菌對抗生素耐藥的可能。對于呼吸機相關性肺炎的患者聯單獨使用一種抗生素往往不能達到治療效果，因此須使用2種不同作用機制的抗生素合用藥。

2.5 加強患者的口腔護理

呼吸機相關性肺炎的發生和口腔護理操作在臨床上有著密切的關系。所以，對于長期行機械通氣術的患者，更應加強口腔護理。口腔內溫度適宜，細菌繁殖迅速，加之氣管導管妨礙會厭關閉，細菌隨口咽分泌物由導管周圍經聲門進下漏呼吸道等可造成細菌下移而增加呼吸機相關性肺炎的發生率。因此，應加強機械通氣患者的口腔護理，原則為保持清潔度，每天4次用雙氧水棉球清洗口腔，包括牙齦和舌體。口腔護理前后護士應記錄氣管插管的深度，防止導管的移位。

2.6 對探視人員加強管理

監護室內應限制人員流動，實行無陪護制度。家屬探視時，要求戴口罩、帽子，穿隔離衣。嚴禁有呼吸道感染者進入病室。

2.7 患者所取體位

持續平臥位是呼吸機相關性肺炎患病的高危因素之一。所以，對于無臥位禁忌證的患者應盡量采取半坐臥位，有利于降低呼吸機相關性肺炎的發生率，縮短住院時間、并且減少由此產生的醫藥費用。美國疾病預防和控制中心建設為了預防呼吸機相關性肺炎，對機械通氣的患者予以抬高床頭30°～45°，從中可以看出體位護理在呼吸機通氣患者中有著不可忽視的作用。另外，還要加強翻身拍背，對于已經拔管的患者要鼓勵其多飲水，有效咳嗽。

2.8 營養支持，提高機體免疫力

機械通氣患者消耗多，應適當給患者營養豐富的食物。不能進食的患者可靜脈補充氨基酸、脂肪乳、白蛋白等增強患者的抵抗力。合理應用空腸營養管，并且要有效防止反流與誤吸。

2.9 早日脫機和減少創傷性插管目前很多學者建議在患者條件允許的情況下盡早脫機，恢復患者的自主呼吸，通過縮短機械通氣的使用時間來減少細菌侵入的可能性。

2.10 加強心理支持患者因緊張、恐懼、焦慮等原因使睡眠形態紊亂，導致產生巨大的心理壓力，使患者對鎮靜劑的需要增加，從而引發VAP等潛在并發癥。因此醫護人員應做出情景性處理，靈活運用語言及非語言溝通技巧，注意加強與患者的交流，減輕患者的心理壓力，幫助患者樹立脫機的信心。

3 小結

總之，呼吸機相關性肺炎的發生與護理操作有著相當密切的關系。綜上所述，嚴格執行無菌操作，按照七步洗手法勤洗手，加強對呼吸機管路系統的管理，縮短上機時間保持氣道濕度適宜，加強吸痰護理及口腔護理，正確翻身拍背，加強患者營養的供給，縮短上機時間，合理使用抗生素等方法，能有效預防和減少呼吸機相關性肺炎的發生。

參考文獻

[1]楊秀芬，閻錫新.氣囊上滯留物與呼吸機相關性肺炎的相關性研究.中國呼吸與危重監護雜志，2005，4：271-274.

[2]中華醫學會呼吸分會.醫院獲得性肺炎診斷和治療指南（草案）.中華結核和呼吸雜志，1999，22（4）：199-201.